重癥肌無力危象個(gè)案護(hù)理一、前言重癥肌無力（MG）是一種由神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的自身免疫性疾病，臨床主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌肉無力和極易疲勞，活動后癥狀加重，經(jīng)休息和膽堿酯酶抑制劑治療后癥狀減輕。重癥肌無力危象是指患者在病程中由于某種原因突然發(fā)生的病情急劇惡化，呼吸肌無力而致呼吸困難的危急狀態(tài)，是MG患者死亡的主要原因之一。及時(shí)、有效的護(hù)理對于改善患者預(yù)后，提高生存質(zhì)量至關(guān)重要。通過對一例重癥肌無力危象患者的護(hù)理，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為今后的臨床護(hù)理工作提供參考。二、病例介紹患者，李某，女性，32歲，因“反復(fù)眼瞼下垂伴肢體乏力5年，加重1周”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)眼瞼下垂，晨起較輕，午后及勞累后加重，休息后可緩解，未予重視。近1周來，上述癥狀明顯加重，同時(shí)出現(xiàn)四肢乏力，活動困難，伴有吞咽困難、飲水嗆咳，遂來我院就診。門診以“重癥肌無力”收入院。入院查體：神志清楚，雙側(cè)眼瞼下垂，眼球活動自如，四肢肌力Ⅲ級，肌張力正常，腱反射減弱，病理征未引出。新斯的明試驗(yàn)陽性。胸部CT檢查提示胸腺增生。入院后給予溴吡斯的明片口服，以改善肌無力癥狀，同時(shí)給予甲潑尼龍沖擊治療，以抑制自身免疫反應(yīng)。治療過程中，患者突然出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺，呼吸頻率35次/分，血氧飽和度降至85%，考慮為重癥肌無力危象，立即給予氣管插管，機(jī)械通氣支持，并轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步治療。三、護(hù)理評估1.病情評估-密切觀察患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等，每15-30分鐘記錄一次。觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無呼吸困難、發(fā)紺等表現(xiàn)。-評估患者的意識狀態(tài)，是否清醒，有無煩躁、嗜睡、昏迷等情況。-檢查患者的肌力、肌張力，觀察四肢活動情況，有無肌肉萎縮。2.呼吸道評估-觀察氣管插管的位置是否正確，固定是否牢固，有無移位、脫出。-檢查氣道是否通暢，有無痰液堵塞，及時(shí)清理氣道分泌物。-評估機(jī)械通氣參數(shù)是否合適，觀察患者的呼吸與呼吸機(jī)是否同步，有無人機(jī)對抗。3.心理評估-患者因病情突然加重，出現(xiàn)呼吸困難，需依賴機(jī)械通氣，對疾病的預(yù)后感到擔(dān)憂，產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒。通過與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。四、護(hù)理診斷1.低效性呼吸型態(tài)與呼吸肌無力有關(guān)2.清理呼吸道無效與肌無力致咳嗽、咳痰無力有關(guān)3.焦慮與病情突然加重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與吞咽困難、攝入不足有關(guān)5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床、肢體活動障礙有關(guān)五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.維持有效的呼吸型態(tài)-目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持在正常范圍。-措施：-密切觀察患者的呼吸情況，根據(jù)病情調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)。潮氣量一般為6-8ml/kg，呼吸頻率12-20次/分，吸呼比1:1.5-2:1，保持氣道壓力在20-30cmH?O。-定期進(jìn)行血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整通氣參數(shù)，維持動脈血氧分壓在80-100mmHg，二氧化碳分壓在35-45mmHg。-加強(qiáng)氣道濕化，使用微量泵持續(xù)氣道濕化，濕化液溫度保持在32-35℃，防止氣道干燥、痰液黏稠。-每2小時(shí)進(jìn)行一次氣道吸引，及時(shí)清除氣道分泌物，保持氣道通暢。吸引時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，動作輕柔，避免損傷氣道黏膜。-做好氣管插管的護(hù)理，妥善固定，防止扭曲、受壓、脫出。每日更換氣管插管固定膠布，保持局部清潔干燥。-待患者病情穩(wěn)定，呼吸功能改善后，逐漸降低呼吸機(jī)支持水平，進(jìn)行自主呼吸鍛煉，如間斷脫機(jī)試驗(yàn)，鍛煉時(shí)間由短到長，直至患者能夠完全自主呼吸。2.保持呼吸道通暢-目標(biāo)：患者呼吸道通暢，無痰液堵塞。-措施：-鼓勵患者咳嗽、咳痰，指導(dǎo)患者正確的咳嗽方法，深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳出痰液。-對于咳嗽無力的患者，給予胸部物理治療，如叩背、振動排痰等。叩背時(shí)手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕叩擊患者背部，每個(gè)部位叩擊3-5分鐘，每天2-3次。振動排痰機(jī)根據(jù)患者情況選擇合適的頻率和時(shí)間進(jìn)行排痰。-遵醫(yī)囑給予祛痰藥物，如氨溴索等，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。-加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2-3次，保持口腔清潔，防止口腔細(xì)菌滋生，減少呼吸道感染的機(jī)會。3.緩解焦慮情緒-目標(biāo)：患者焦慮情緒減輕，能夠積極配合治療和護(hù)理。-措施：-主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其心理需求，給予關(guān)心和安慰。-向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療方法及預(yù)后，增加患者對疾病的了解，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。-鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。-為患者創(chuàng)造安靜、舒適的治療環(huán)境，減少不良刺激。-必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，如地西泮等，緩解患者的焦慮情緒。4.保證營養(yǎng)供給-目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定，血清蛋白水平正常。-措施：-評估患者的吞咽功能，對于吞咽困難的患者，給予鼻飼飲食。鼻飼液的溫度保持在38-40℃，每次鼻飼量不超過200ml，間隔時(shí)間不少于2小時(shí)。-選擇營養(yǎng)豐富、易消化的食物，如牛奶、雞蛋、魚肉、蔬菜汁、果汁等，保證患者攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素和熱量。-定期評估患者的營養(yǎng)狀況，監(jiān)測血清蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)方案。-對于不能經(jīng)口進(jìn)食或鼻飼量不足的患者，遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持，如靜脈輸注脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等。5.預(yù)防皮膚完整性受損-目標(biāo)：患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。-措施：-定時(shí)為患者翻身，每2小時(shí)一次，避免局部皮膚長期受壓。翻身時(shí)動作輕柔，防止拖、拉、拽等動作，以免損傷皮膚。-保持患者皮膚清潔干燥，及時(shí)更換床單、衣物，避免皮膚受到汗液、尿液、糞便等刺激。-對于骨隆突處，如骶尾部、足跟、肘部等，給予減壓貼或氣墊床保護(hù)，減輕局部壓力。-觀察患者皮膚情況，有無發(fā)紅、腫脹、破損等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.肺部感染-觀察要點(diǎn)：密切觀察患者的體溫、咳嗽、咳痰情況，痰液的顏色、性狀、量等。定期進(jìn)行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、胸部X光或CT檢查，以判斷是否發(fā)生肺部感染。-護(hù)理措施：-嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，加強(qiáng)氣道管理，防止呼吸道感染。-遵醫(yī)囑合理使用抗生素，注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。-加強(qiáng)營養(yǎng)支持，增強(qiáng)患者的機(jī)體抵抗力。2.呼吸衰竭-觀察要點(diǎn)：持續(xù)監(jiān)測患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度、血氧飽和度等，觀察患者有無呼吸困難加重、發(fā)紺、意識障礙等表現(xiàn)。定期進(jìn)行血?dú)夥治?，評估呼吸功能。-護(hù)理措施：-維持有效的呼吸支持，根據(jù)病情調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)。-密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭的早期征象，如呼吸費(fèi)力、煩躁不安等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。-做好氣管插管和氣管切開的護(hù)理，防止氣道梗阻。3.肌無力危象復(fù)發(fā)-觀察要點(diǎn)：觀察患者的肌無力癥狀是否加重，如眼瞼下垂、肢體乏力、吞咽困難、呼吸困難等。注意患者的用藥情況，是否按時(shí)、按量服用膽堿酯酶抑制劑等。-護(hù)理措施：-遵醫(yī)囑正確使用藥物，密切觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。-避免誘發(fā)因素，如感染、勞累、精神緊張等。-加強(qiáng)病情監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)肌無力危象復(fù)發(fā)的跡象，立即報(bào)告醫(yī)生，采取相應(yīng)的治療措施。七、健康教育1.疾病知識教育向患者及家屬介紹重癥肌無力的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓患者了解疾病的相關(guān)知識，增強(qiáng)自我管理能力。2.用藥指導(dǎo)告知患者及家屬膽堿酯酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物的作用、用法、用量及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)、按量服藥，不得擅自增減藥量或停藥。如出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，及時(shí)告知醫(yī)生。3.飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患者合理飲食，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。吞咽困難者給予鼻飼飲食，保證營養(yǎng)供給。4.康復(fù)指導(dǎo)鼓勵患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉，如肢體功能鍛煉、呼吸功能鍛煉等，以增強(qiáng)肌肉力量，提高呼吸功能。鍛煉要循序漸進(jìn)，避免過度勞累。5.心理指導(dǎo)關(guān)心患者的心理狀態(tài)，鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)患者家屬給予患者更多的關(guān)心和支持，幫助患者緩解焦慮、恐懼等不良情緒。6.預(yù)防感染告知患者注意保暖，避免著涼，預(yù)防感冒。保持室內(nèi)空氣流通，定期開窗通風(fēng)。注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，勤換衣物。避免到人員密集的場所，防止交叉感染。八、總結(jié)通過對該例重癥肌無力危象患者的護(hù)理，我們深刻體會到了全面、細(xì)致的護(hù)理對于患者康復(fù)的重要性。在護(hù)理過程中，我們密切觀察病情變化，及時(shí)采取有效的護(hù)理措施，維持患者的呼吸功能，保持呼吸