上海居家養(yǎng)老服務(wù)申請表尊敬的居民朋友們：您好！為了更好地滿足您對居家養(yǎng)老服務(wù)的需求，我們特此提供《上海居家養(yǎng)老服務(wù)申請表》。本申請表旨在收集您的基本信息和服務(wù)需求，以便我們?yōu)槟峁└觽€性化、專業(yè)化的服務(wù)。一、基本信息1.姓名：__________2.性別：_______3.出生日期：_______4.身份證號碼：______________5.聯(lián)系電話：______________6.居住地址：______________7.婚姻狀況：_______8.子女情況：_______9.居住情況：_______二、健康狀況1.是否患有慢性疾?。篲______2.是否需要特殊照顧：_______3.是否有其他健康問題：_______三、服務(wù)需求1.是否需要居家養(yǎng)老服務(wù)：_______2.需要的服務(wù)類型：_______3.需要的服務(wù)時間：_______4.是否有其他特殊需求：_______四、家庭成員情況1.配偶姓名：__________2.配偶聯(lián)系電話：______________3.子女姓名：__________4.子女聯(lián)系電話：______________五、其他信息1.是否有其他需要說明的情況：_______2.是否有其他建議或意見：_______感謝您填寫《上海居家養(yǎng)老服務(wù)申請表》。我們將根據(jù)您提供的信息，為您提供更加貼心、專業(yè)的服務(wù)。如有任何疑問，請隨時聯(lián)系我們。祝您生活愉快！上海居家養(yǎng)老服務(wù)團隊六、生活習慣與日常照料需求1.飲食情況：您目前的飲食是基本自理，還是需要他人協(xié)助？是否有特殊的飲食禁忌或偏好（比如糖尿病飲食、低鹽飲食等）？了解這些，能幫助我們更好地安排幫您準備餐食的人員，或者提醒他們注意您的飲食要求。2.個人衛(wèi)生：您在洗漱、洗澡、穿衣等日常個人衛(wèi)生方面，是完全可以自己完成，還是偶爾需要幫助，或是大部分時間都需要他人協(xié)助？這樣我們可以評估您需要的服務(wù)強度，并安排合適的護理人員。3.如廁與移動：您在室內(nèi)活動、上下床、使用衛(wèi)生間方面是否方便？是否需要使用助行器、輪椅等輔助工具？或者是否需要他人攙扶？這關(guān)系到我們?yōu)槟贾镁蛹噎h(huán)境時需要考慮的安全設(shè)施，以及安排能提供相應(yīng)照料的護理員。4.睡眠習慣：您通常幾點睡覺，幾點起床？睡眠質(zhì)量如何？是否經(jīng)常夜間醒來？了解您的睡眠模式，有助于我們更好地安排服務(wù)人員的工作時間，盡量不打擾您的休息。5.用藥情況：您目前是否需要長期服藥？每天大概需要服用幾次？有沒有比較復雜的用藥流程？或者是否需要他人提醒或幫助服藥？如果您能簡單描述一下，我們可以確保服務(wù)人員能及時提醒您，甚至在必要時協(xié)助您服藥。七、精神慰藉與社交需求1.興趣愛好：您平時有什么喜歡做的事情嗎？比如看看電視、聽聽音樂、讀讀書報、養(yǎng)養(yǎng)花草，或者有其他的愛好？我們可以嘗試在服務(wù)中融入一些您感興趣的內(nèi)容，讓您的居家生活更豐富多彩。3.心理狀態(tài)：最近一段時間，您的精神狀態(tài)如何？是總體比較開心，還是偶爾會感到孤獨、焦慮或不安？如果您愿意分享，我們可以更關(guān)注您的心理需求，必要時可以社區(qū)的心理支持資源。八、緊急聯(lián)系人信息1.緊急聯(lián)系人姓名：除了您的家人，我們建議您指定一位在緊急情況下可以聯(lián)系到的朋友或鄰居。2.緊急聯(lián)系人關(guān)系：與您的關(guān)系。3.緊急聯(lián)系人電話：確保這個電話暢通，以便在需要時能第一時間聯(lián)系到他們。九、服務(wù)期望與反饋1.您對我們提供的服務(wù)有什么特別的期望或要求嗎？比如，您希望服務(wù)人員能定時提醒您喝水、做運動，或者您希望他們能定期幫助您整理家務(wù)、打掃房間？了解您的期望，有助于我們更好地調(diào)整服務(wù)內(nèi)容，讓您的居家生活更加舒適。2.您是否愿意參與我們定期的服務(wù)滿意度調(diào)查？您的反饋對我們非常重要，它將幫助我們不斷改進服務(wù)質(zhì)量，確保您能得到最滿意的服務(wù)。十、附件1.身份證復印件：為了確保服務(wù)的合法性和安全性，我們需要您提供身份證復印件。2.醫(yī)療證明：如果您有特殊的健康問題或需要長期服