膽道疾病-課件[1]第一頁(yè)，共136頁(yè)。膽道系統(tǒng)的應(yīng)用解剖2第二頁(yè)，共136頁(yè)。膽道系統(tǒng)的應(yīng)用解剖肝內(nèi)膽管毛細(xì)膽管→小葉間膽管→肝段、肝葉膽管→肝內(nèi)部分左、右肝管膽道系統(tǒng)

應(yīng)用解剖3第三頁(yè)，共136頁(yè)。肝外膽道左右肝管和肝總管

左肝管2.5-4cm與肝總管間形成90?夾角；右肝管1-3cm與肝總管間形成150?夾角膽道系統(tǒng)的

應(yīng)用解剖4第四頁(yè)，共136頁(yè)。膽道系統(tǒng)的應(yīng)用解剖2)膽總管肝總管、膽囊管匯合形成膽總管長(zhǎng)約7—9cm直徑0.6---0.8cm分四段★十二指腸上段★十二指腸后段★胰腺段★十二指腸壁內(nèi)段5第五頁(yè)，共136頁(yè)。膽總管與主胰管在腸壁內(nèi)匯合形成Vater壺腹；壺腹周圍有括約肌(稱Oddi括約肌)使十二指腸隆起形成皺襞膽道系統(tǒng)的應(yīng)用解剖6第六頁(yè)，共136頁(yè)。膽道系統(tǒng)的應(yīng)用解剖7第七頁(yè)，共136頁(yè)。3)膽囊為囊性器官位于肝臟膽囊窩內(nèi)長(zhǎng)8—12cm，寬3-5cm容積40-60ml膽囊分：底、體、頸三部；頸上部呈性擴(kuò)大稱Hartmann袋，膽囊結(jié)石滯留于此膽道系統(tǒng)的應(yīng)用解剖8第八頁(yè)，共136頁(yè)。4)膽囊管由膽囊頸延伸而成，長(zhǎng)約2-3cm，直徑0.3cm膽囊三角Calot三角：膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)。膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、副右肝管在此區(qū)穿過(guò)，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。

膽道系統(tǒng)的應(yīng)用解剖9第九頁(yè)，共136頁(yè)。膽汁的生成、分泌和代謝成人每日由肝細(xì)胞分泌膽汁800-1200ml，膽汁中97%是水，其他成分主要有膽汁酸與膽鹽、膽固醇、磷酯酰膽堿、膽色素、脂肪酸等

肝膽系統(tǒng)生理功能10第十頁(yè)，共136頁(yè)。膽汁的生理功能

乳化脂肪抑制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng)繁殖和內(nèi)毒素形成刺激腸蠕動(dòng)中和胃酸肝膽系統(tǒng)生理功能11第十一頁(yè)，共136頁(yè)。1.

濃縮儲(chǔ)存膽汁2.

排出膽汁3.

分泌功能膽囊的生理功能膽管的生理功能輸送膽汁至膽囊及十二指腸,還可分泌膽汁

12第十二頁(yè)，共136頁(yè)。

特殊檢查1.超聲檢查診斷膽道疾病首選方法診斷膽道結(jié)石:能檢測(cè)2mm以上結(jié)石,準(zhǔn)確率達(dá)95%以上。鑒別黃疸原因診斷其他膽道疾病※手術(shù)中B超檢查13第十三頁(yè)，共136頁(yè)。14第十四頁(yè)，共136頁(yè)。15第十五頁(yè)，共136頁(yè)。2.

放射學(xué)檢查﹡腹部平片﹡口服法膽囊造影﹡靜脈法膽道造影﹡經(jīng)皮肝穿刺膽管造影﹡內(nèi)鏡逆行胰膽管造影﹡CT、MRI或MRCP﹡術(shù)中及術(shù)后膽管造影特殊檢查16第十六頁(yè)，共136頁(yè)。特殊檢查肝膽CT17第十七頁(yè)，共136頁(yè)。特殊檢查肝膽MRI18第十八頁(yè)，共136頁(yè)。特殊檢查肝膽MRCP19第十九頁(yè)，共136頁(yè)。特殊檢查20第二十頁(yè)，共136頁(yè)。特殊檢查21第二十一頁(yè)，共136頁(yè)。內(nèi)鏡逆行胰膽

管造影(ERCP)

特殊檢查22第二十二頁(yè)，共136頁(yè)。3.

核素掃描檢查4.

膽道鏡檢查●術(shù)中膽道鏡檢查●術(shù)后膽道鏡檢查●術(shù)后膽道鏡取石5.

十二指腸引流特殊檢查23第二十三頁(yè)，共136頁(yè)。術(shù)中膽道鏡檢查24第二十四頁(yè)，共136頁(yè)。術(shù)中術(shù)后膽道鏡

25第二十五頁(yè)，共136頁(yè)。膽道閉鎖：黃疸、營(yíng)養(yǎng)及發(fā)育不良、肝脾腫大。先天性膽管擴(kuò)張癥：囊性擴(kuò)張最常見(jiàn)，腹痛+腹部包塊+黃疸三聯(lián)癥。治療：盡早手術(shù)、肝移植術(shù)膽道先天性畸形26第二十六頁(yè)，共136頁(yè)。

膽石病Cholelithiasis27第二十七頁(yè)，共136頁(yè)。國(guó)人15%，日本人18%，西方人19%

男:女=1:3

白種人：膽固醇結(jié)石多發(fā)

中國(guó)人：混合結(jié)石多發(fā)

發(fā)病率：28第二十八頁(yè)，共136頁(yè)。膽石的分類：膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合性結(jié)石膽石的分布：

膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石分布、分類29第二十九頁(yè)，共136頁(yè)。一般無(wú)癥狀，或消化不良，梗阻癥狀，膽絞痛，腰背放射，Murphy癥

臨床表現(xiàn)30第三十頁(yè)，共136頁(yè)。膽石分布圖膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石；肝膽管結(jié)石；肝內(nèi)外膽管結(jié)石。31第三十一頁(yè)，共136頁(yè)。膽石分類：膽固醇結(jié)石占50%膽紅素結(jié)石占37%混合性結(jié)石占7%；黑色素結(jié)石占6%膽石成分比例：32第三十二頁(yè)，共136頁(yè)。膽固醇卵磷脂膽鹽微膠粒33第三十三頁(yè)，共136頁(yè)。

炎癥膽囊膽鹽吸收pHZeta電位磷脂

micelle

不穩(wěn)定膽固醇析出

膽囊吸收學(xué)說(shuō)肝素zeta電位穩(wěn)定生物電學(xué)說(shuō)34第三十四頁(yè)，共136頁(yè)。

蟲(chóng)體、上皮、菌落結(jié)石核心（三）膽道感染葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖二酸1.4內(nèi)脂結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素+Ca（四）膽汁中糖蛋白----膽石基質(zhì)及網(wǎng)架（五）溶血-----非結(jié)合性膽紅素（六）膽道梗阻------結(jié)石形成基本條件（七）飲食原因-------高糖、高脂肪?35第三十五頁(yè)，共136頁(yè)。膽總管下端與胰管的關(guān)系36第三十六頁(yè)，共136頁(yè)。胰膽返流：1、共同通路為解剖基礎(chǔ)2、胰管壓力比膽管壓力高2-3倍3、膽鹽激活胰酶—化學(xué)性炎癥37第三十七頁(yè)，共136頁(yè)。1、肝臟不分泌消化酶，膽汁無(wú)淀汾酶2、70%膽石病人膽汁有淀粉酶3、X線造影:胰液內(nèi)標(biāo)志物逆流入膽管4、動(dòng)物實(shí)驗(yàn):胰液流向膽管側(cè)返流后1-2周膽泥形成5、體外試驗(yàn)：胰液+膽汁

有形成份

證據(jù)：38第三十八頁(yè)，共136頁(yè)。癥狀：20

40%為靜止性結(jié)石一半多呈慢性膽囊炎表現(xiàn)小結(jié)石梗阻——突發(fā)膽痛（油食、夜間）結(jié)石嵌頓——急性膽囊炎，膽囊穿孔

膽囊結(jié)石39第三十九頁(yè)，共136頁(yè)。無(wú)癥狀-靜止性結(jié)石急慢膽囊炎癥狀：◆膽絞痛；◆消化不良等胃腸道癥狀；◆膽囊積液；◆Mirizzi綜合癥；◆其它：黃疸膽管結(jié)石、膽源性胰腺炎、膽囊十二指腸瘺、膽石性腸梗阻、膽囊癌變等。膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)40第四十頁(yè)，共136頁(yè)。

輔助檢查：B超、口服膽囊造影、CT、MR

41第四十一頁(yè)，共136頁(yè)。輔助檢查：B超、口服膽囊造影、CT、MR

42第四十二頁(yè)，共136頁(yè)。治療：

開(kāi)腹

1、有癥狀者行膽囊切除術(shù)

LC

(LaparoscopicCholecystectomy)43第四十三頁(yè)，共136頁(yè)。2、溶石藥物

3、PTCD灌注溶石藥4、體外震波碎石

開(kāi)腹1、有癥狀者行膽囊切除術(shù)

LC

治療：44第四十四頁(yè)，共136頁(yè)。第四十五頁(yè)，共136頁(yè)。46第四十六頁(yè)，共136頁(yè)。47第四十七頁(yè)，共136頁(yè)。48第四十八頁(yè)，共136頁(yè)。49第四十九頁(yè)，共136頁(yè)。5050第五十頁(yè)，共136頁(yè)。51第五十一頁(yè)，共136頁(yè)。第五十二頁(yè)，共136頁(yè)。第五十三頁(yè)，共136頁(yè)。第五十四頁(yè)，共136頁(yè)。第五十五頁(yè)，共136頁(yè)。第五十六頁(yè)，共136頁(yè)。第五十七頁(yè)，共136頁(yè)。第五十八頁(yè)，共136頁(yè)。第五十九頁(yè)，共136頁(yè)。第六十頁(yè)，共136頁(yè)。第六十一頁(yè)，共136頁(yè)。62第六十二頁(yè)，共136頁(yè)。膽囊切除術(shù)63第六十三頁(yè)，共136頁(yè)。膽囊切除術(shù)64第六十四頁(yè)，共136頁(yè)。膽囊切除術(shù)65第六十五頁(yè)，共136頁(yè)。膽囊切除術(shù)66第六十六頁(yè)，共136頁(yè)。膽囊切除術(shù)67第六十七頁(yè)，共136頁(yè)。分類:原發(fā)性繼發(fā)性特點(diǎn):(1)農(nóng)村地區(qū)多

(2)易引起膽道梗阻膽總管結(jié)石

膽道感染

膽管結(jié)石

（choledocholithiasis)

68第六十八頁(yè)，共136頁(yè)。1、膽管狹窄2、AOSC3、膽汁性肝硬化—出血傾向4、膽源性胰腺炎病理變化69第六十九頁(yè)，共136頁(yè)。1、Charcot三聯(lián)征：腹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸2、胃腸道反應(yīng)3、WBC

、直接膽紅素

、尿膽元(-)、尿膽紅素（+）4、B超、PTC、ERCP、CT、MR臨床表現(xiàn)70第七十頁(yè)，共136頁(yè)。鑒別診斷1、腎絞痛2、腸梗阻3、壺腹部癌或胰頭癌71第七十一頁(yè)，共136頁(yè)。治療：一、非手術(shù)療法1、一般治療糾正水電解質(zhì)紊亂及酸中毒抗生素、解痙、鎮(zhèn)痛糾正出血傾向消炎利膽33%Mgso4

利膽排石湯利膽排石湯：茵陳30赤芍10木香10梔子10枳殼10丹參15大黃15（后下）黃岑15金錢草30半夏10嚴(yán)重感染：白花蛇舌草30銀花10蛔蟲(chóng)：烏梅5枚檳榔15使君子3072第七十二頁(yè)，共136頁(yè)。2、PTCD對(duì)控制急性感染，緩解病情有幫助73第七十三頁(yè)，共136頁(yè)。目的：清除結(jié)石，解除狹窄及梗阻，引流膽道指征：診斷明確，癥狀反復(fù)發(fā)作，非手術(shù)療法無(wú)效手術(shù)治療74第七十四頁(yè)，共136頁(yè)。術(shù)式：膽總管切開(kāi)取石

1、上、下端均通暢——T管引流

2、上通下狹窄——膽腸內(nèi)引流或

Oddi括約肌成形術(shù)3、上端梗阻——肝內(nèi)膽管切開(kāi)，肝膽管盤空腸Roux-y吻合術(shù)手術(shù)治療75第七十五頁(yè)，共136頁(yè)。Oddi括約肌成形術(shù)76第七十六頁(yè)，共136頁(yè)。1、上、下端均通暢

—T管引流2、上通下狹窄—膽腸內(nèi)引流或Oddi

括約肌成形術(shù)3、上端梗阻—肝內(nèi)膽管切開(kāi)，肝膽管盆空腸Roux-y吻合術(shù)術(shù)式：膽總管切開(kāi)取石77第七十七頁(yè)，共136頁(yè)。第七十八頁(yè)，共136頁(yè)。第七十九頁(yè)，共136頁(yè)。第八十頁(yè)，共136頁(yè)。第八十一頁(yè)，共136頁(yè)。第八十二頁(yè)，共136頁(yè)。第八十三頁(yè)，共136頁(yè)。第八十四頁(yè)，共136頁(yè)。第八十五頁(yè)，共136頁(yè)。第八十六頁(yè)，共136頁(yè)。第八十七頁(yè)，共136頁(yè)。第八十八頁(yè)，共136頁(yè)。第八十九頁(yè)，共136頁(yè)。90第九十頁(yè)，共136頁(yè)。肝內(nèi)膽管結(jié)石

91第九十一頁(yè)，共136頁(yè)。

1、左肝比右肝多特殊性

2、取石困難，殘石率高

3、常伴有膽管狹窄病因:肝內(nèi)感染,膽汁淤積,膽道蛔蟲(chóng)等病理:肝外膽管結(jié)石的病理改變

肝內(nèi)膽管狹窄膽管炎肝膽管癌

病因92第九十二頁(yè)，共136頁(yè)。間歇期：右上腹不適急性期：患側(cè)肝區(qū)痛，發(fā)冷發(fā)熱；雙側(cè)膽管受阻有黃疸。體征：肝臟不對(duì)稱腫大、壓痛輔助檢查：WBC、B超、PTC、ERCP、CT、MR術(shù)中、術(shù)后膽道造影術(shù)中、術(shù)后膽道鏡

臨床表現(xiàn)：93第九十三頁(yè)，共136頁(yè)。左肝內(nèi)膽管結(jié)石94第九十四頁(yè)，共136頁(yè)。膽囊結(jié)石和肝內(nèi)外膽管結(jié)石95第九十五頁(yè)，共136頁(yè)。膽總管下端結(jié)石和左肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石

96第九十六頁(yè)，共136頁(yè)。治療

手術(shù)治療：解痛、消炎、利膽、排石手術(shù)原則：1、取凈結(jié)石，解除狹窄

2、切除局限性病肝

3、選用合適內(nèi)引流術(shù)術(shù)式：1、肝內(nèi)1-3級(jí)膽管切開(kāi)取石肝膽管盤空腸Roux-Y吻合術(shù)

2、肝葉切除術(shù)：病變局限肝萎縮

3、肝實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石（淺表層）

97第九十七頁(yè)，共136頁(yè)。98第九十八頁(yè)，共136頁(yè)。99第九十九頁(yè)，共136頁(yè)。100第一百頁(yè)，共136頁(yè)。101第一百零一頁(yè)，共136頁(yè)。102第一百零二頁(yè)，共136頁(yè)。

一、急性膽囊炎（AcuteCholecystitis）

1.膽囊管梗阻：80%是結(jié)石引起

2.細(xì)菌感染：①逆行性；②血源性；③肝源性

3.創(chuàng)傷、化學(xué)物刺激─→膽汁淤積病因急性結(jié)石性膽囊炎95﹪急性非結(jié)石性膽囊炎5﹪103第一百零三頁(yè)，共136頁(yè)。病理分類：1、單純性2、化膿性3、壞疽性104第一百零四頁(yè)，共136頁(yè)。病因：膽管梗阻、細(xì)菌感染、其它。臨床表現(xiàn)：女性>男性，中年婦女多見(jiàn)；膽絞痛：右上腹陣發(fā)性疼痛、與飲食有關(guān)、牽涉痛；感染現(xiàn)象；少數(shù)黃疸；體格檢查：壓痛、腹膜刺激、Murphy征(＋)、包塊輔助檢查：WBC、肝功能受損、膽紅素Bus。急性結(jié)石性膽囊炎105第一百零五頁(yè)，共136頁(yè)。診斷：臨床表現(xiàn)＋體征＋輔助檢查治療：１、單純型：非手術(shù)療法：禁食、減壓、消炎、利膽

膽囊切除術(shù)２、化膿、壞疽型：手術(shù)：膽囊造瘺術(shù)多在72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行急性結(jié)石性膽囊炎106第一百零六頁(yè)，共136頁(yè)。病因：膽汁淤滯、細(xì)菌感染病理：與急性結(jié)石性膽囊炎相似臨床表現(xiàn)：男性>女性、發(fā)病率低與急性結(jié)石性膽囊炎相似診斷：臨床表現(xiàn)＋Bus治療：手術(shù)治療為主：膽囊切除急性非結(jié)石性膽囊炎107第一百零七頁(yè)，共136頁(yè)。

二、慢性膽囊炎

ChronicCholecystitis

特點(diǎn)：女性多見(jiàn)，

７０％～9０％伴結(jié)石，反復(fù)發(fā)作108第一百零八頁(yè)，共136頁(yè)。病因：急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作病理：膽囊慢性炎癥臨床表現(xiàn)：急性膽囊炎發(fā)作史、消化道癥狀膽囊區(qū)壓痛、Murphy征(＋)診斷：臨床表現(xiàn)＋Bus（高脂餐）、口服膽囊造影。治療：伴有結(jié)石：手術(shù)切除膽囊非結(jié)石性且膽囊有功能者：保守治療慢性膽囊炎109第一百零九頁(yè)，共136頁(yè)。腹腔鏡保膽術(shù)110第一百一十頁(yè)，共136頁(yè)。

三、急性梗阻性化膿性膽管炎

AOSC急性重癥膽管炎

ACSTAOSC（acuteobstructivesuppurativecholangitis）ACST（acutecholangitisofseveretype）111第一百一十一頁(yè)，共136頁(yè)。

病因：１、梗阻２、感染病理：膽管梗阻

↓肝細(xì)胞壞死肝膿腫膽內(nèi)壓↑（＞

1.96kpa）細(xì)菌、毒素入血

（＞2.45kpa）休克112第一百一十二頁(yè)，共136頁(yè)。臨床表現(xiàn)：特點(diǎn)：發(fā)病急、進(jìn)展快、病情重、

Charcot三聯(lián)癥＋休克＋神經(jīng)癥狀

Reynolds五聯(lián)癥上腹部壓痛、肝區(qū)叩痛、膽囊腫大輔助檢查：WBC、肝腎功能受損、代謝紊亂、Bus檢查可確診

113第一百一十三頁(yè)，共136頁(yè)。治療：原則：解除梗阻，減壓引流，控制感染１、抗休克：⑴擴(kuò)容；⑵糾酸；⑶血管活性藥物：多巴胺、654-2

２、抗感染：經(jīng)膽汁排泄，腎損害小

３、激素應(yīng)用：４、支持療法：５、膽道減壓：PTCD或ENBD暫時(shí)性減壓手術(shù)引流:簡(jiǎn)單、快速，達(dá)到引流目的即可

6、1-3個(gè)月后根據(jù)病情選擇徹底手術(shù)114第一百一十四頁(yè)，共136頁(yè)。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）第一百一十五頁(yè)，共136頁(yè)。原發(fā)性硬化性膽管炎病因：自身免疫性疾病病理：膽管廣泛性纖維化、膽道狹窄、肝硬化、門脈高壓、肝衰臨床表現(xiàn)：病程緩慢、黃疸漸加重、肝硬化診斷：臨床表現(xiàn)＋ERCP檢查治療：保守治療：對(duì)癥、減黃治療手術(shù)治療：解除梗阻、肝移植116第一百一十六頁(yè)，共136頁(yè)。

（Biliasyascariasis）117第一百一十七頁(yè)，共136頁(yè)。膽道蛔蟲(chóng)病治療：1、預(yù)防為主；2、非手術(shù)治療為主：①解痙止痛；②利膽驅(qū)蟲(chóng)；③抗感染；④纖維十二指腸鏡取蟲(chóng)3、手術(shù)治療指征：保守治療無(wú)效、出現(xiàn)并發(fā)癥。118第一百一十八頁(yè)，共136頁(yè)。肝總管結(jié)石和膽道蛔蟲(chóng)癥119第一百一十九頁(yè)，共136頁(yè)。膽囊蛔蟲(chóng)癥120第一百二十頁(yè)，共136頁(yè)。膽道疾病常見(jiàn)并發(fā)癥·膽囊穿孔·膽道出血：上腹部周期性絞痛＋消化道出血癥狀+黃疸·膽管炎性狹窄·膽源性肝膿腫·膽源性胰腺炎121第一百二十一頁(yè)，共136頁(yè)。122第一百二十二頁(yè)，共136頁(yè)。一、膽囊息肉和良性腫瘤1、膽囊息肉：泛指向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的病變，可以是球形或半球形，有蒂或無(wú)蒂，多為良性。手術(shù)指征：直徑超過(guò)1cm