整形外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高職稱病例分析專題報告一例保妥適面部注射除皺致全身過敏性皮疹病例分析1例患者在我院接受面部經(jīng)保妥適（BOTOX?）注射除皺治療后出現(xiàn)了嚴重的全身性皮疹，現(xiàn)將其病情結(jié)合有關(guān)文獻報道如下。1臨床資料患者女性，35歲，因上面部皺紋增多第1次行肉毒毒素治療，否認既往藥物過敏史。BOTOX?100U溶于2.0ml生理鹽水中，額部、眉問紋、魚尾紋共注射80u。注射后40h，患者肩背部開始出現(xiàn)米粒大小的紅色皮疹，并逐漸蔓延至側(cè)胸腹部，無其他不適。2d后皮疹開始明顯增多，伴有瘙癢感，且范圍擴大并累及到軀干和四肢（圖1），以背部表現(xiàn)最為明顯，皮疹融合成片（圖2），包括注射區(qū)在內(nèi)的頭面部未見明顯皮疹。患者開始出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫最高達38.4℃，伴有頭痛、寒顫?；颊呔驮\于外院，血常規(guī)檢查大致正常，否認BOTOX?注射前后期曾更換化妝品、食用特殊食物、服用特殊藥物。診斷考慮為BOTOX?注射引起的過敏反應(yīng)，開始口服氯雷他定，同時抽血查lgE。4d后患者體溫恢復(fù)正常；7d后皮疹開始消退，以軀干部病灶消退最快，咂IgE結(jié)果顯示2122IU/ml（參考值1~165），支持過敏診斷，繼續(xù)口服抗過敏藥物；16d后皮疹完全消退。2討論A型肉毒毒素（botulinumtoxintypeA，BOXA）是肉毒桿菌分泌的一種神經(jīng)毒素，通過抑制外周膽堿能促進神經(jīng)末梢突觸前膜乙酰膽堿的釋放，引起肌肉松弛性麻痹。目前被廣泛用于整形美容領(lǐng)域中。BOXA注射通常被認為是一類安全性很高的治療。但是，多種品牌的BOXA，無論是大劑量用于治療肌肉痙攣等整形類疾病，還是小劑量注射改善面部皺紋等美容類治療，均有發(fā)生不良反應(yīng)的報道。BOXA注射引起的不良反應(yīng)可以分為局部和全身兩種。前者以局部皮膚腫脹、紅斑、皮疹最為常見，全身性不良反應(yīng)則以過敏性休克最為嚴重，及時采用激素、腎上腺素治療，可以快速緩解癥狀。BOXA進行美容注射治療后，以全身性皮疹為主要不良反應(yīng)，表現(xiàn)的病例非常罕見，Mezaki和Rosenfield等曾各報道1例，本病例是第3例。且三者具有一定的共同特點：注射物均為BOTOX?，均為面部注射改善皺紋，皮膚癥狀均出現(xiàn)在注射后30～40h。且頭面部均無明顯累及，在服用抗過敏和/或激素藥物的情況下，癥狀持續(xù)2～3周消退。無論是BOXA本身作為一種具有免疫原性的大分子蛋白，還是BOTOX?藥物中的賦形劑人血白蛋白（每1000UBOTOX?中，還包含氯化鈉0.9mg、人血白蛋白0.5mg），都有可能誘發(fā)機體超敏反應(yīng)。超敏反應(yīng)分為4種類型：I型為lgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)，機體在初次接觸某種特定抗原后產(chǎn)生IgE抗體，并與肥大細胞表面的IgE高親和力受體結(jié)合，當機體再次接觸相同抗原時，肥大細胞將被激活、脫顆粒、釋放炎癥介質(zhì)，造成機體的損傷。I型超敏反應(yīng)具有發(fā)生快、消退快的特點；II型超敏反應(yīng)是由IgG或者IgM介導(dǎo)的細胞毒型超敏反應(yīng)，細胞上的抗原與抗體結(jié)合時，靶細胞由于補體、吞噬細胞或NK細胞的作用而被破壞；III型超敏反應(yīng)又稱為免疫復(fù)合物型變態(tài)反應(yīng)，由中等大小可溶性的抗原抗體復(fù)合物沉積到毛細血管壁或組織中，激活補體或進一步吸引白細胞而造成損害；IV型超敏反應(yīng)為T細胞介導(dǎo)的一種病理表現(xiàn)，經(jīng)由抗原提呈細胞對抗原的呈遞作用，最終致許多細胞因子的分泌，后者吸引并活化吞噬細胞為效應(yīng)細胞，整個過程需要48—72h產(chǎn)生，因此，又稱為遲發(fā)|生超敏反應(yīng)。Rosenfield等報道1例患者曾多次接受BOTOX?面部注射除皺治療，連續(xù)4次均出現(xiàn)不同程度的瘙癢癥狀，且有逐漸加重趨勢。經(jīng)行單刺試驗（pricktesting，用于檢測抗體介導(dǎo)的I型超敏反應(yīng)）和斑貼試驗（patch

testing，用于檢測T細胞介導(dǎo)的Ⅳ型超敏反應(yīng)），前者陰性，后者陽性，證實患者對BOTOX?存在Ⅳ型超敏反應(yīng)。Brtiggemann等報道了2例因肌肉痙攣接受BOXA治療后出現(xiàn)過敏反應(yīng)的病例。1例患者在接受1000UDYSPORT注射后6h，注射區(qū)出現(xiàn)大范圍的瘙癢性紅疹，單刺試驗和皮內(nèi)注射試驗均為陰性，考慮為Ⅳ型超敏反應(yīng)；另1例患者在接受100UBOTOX?注射后數(shù)分鐘，即出現(xiàn)面色蒼白、尿急等自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，30min后出現(xiàn)了部分融合性皮疹，臨床癥狀支持I型超敏反應(yīng)，但單刺試驗和皮內(nèi)注射試驗仍然為陰性。筆者報道的患者從注射到出現(xiàn)明顯癥狀為40h左右，發(fā)病較緩，從發(fā)病時間角度考慮Ⅳ型超敏反應(yīng)可能性大。但患者血I