臨床流病學(xué)緒論第1頁，共50頁。第一章緒論第2頁，共50頁。病例分析男性,29歲，繼往健康主訴：發(fā)熱、乏力、淋巴結(jié)腫大、體重下降查體：體溫39.5℃，身體消耗癥狀，淋巴結(jié)腫大實(shí)驗室檢查：外周血淋巴細(xì)胞水平下降合并上消化道白色念珠菌、尿道巨細(xì)胞病毒、肺部卡氏肺囊蟲感染。使用抗生素治療，情況未見好轉(zhuǎn)第3頁，共50頁。臨床醫(yī)學(xué)關(guān)注？診斷治療第4頁，共50頁。流行病學(xué)關(guān)注？Epidemiology疾病在人群中的分布和原因→措施和評價第5頁，共50頁。病例分析1981年6月就診于universityofCaliforniaatLosAngeles,UCLA此前6個月內(nèi)，該醫(yī)院有3個類似病例是新出現(xiàn)的、罕見的、威脅生命的肺炎？還是…？1981年6月到11月期間，在未患有易感染性疾病或未服用免疫抑制劑的人中，共發(fā)現(xiàn)76例卡氏肺囊蟲肺炎幾月后，acquiredimmunedeficiencysyndrome,AIDS第6頁，共50頁。AIDS醫(yī)學(xué)研究微生物學(xué)家研究致病源—HIV免疫學(xué)家研究HIV感染及調(diào)節(jié)免疫功能CD4+T淋巴細(xì)胞實(shí)驗室工作者研究動物、組織培養(yǎng)的細(xì)胞或生化分析臨床醫(yī)師研究診斷、治療流行病學(xué)家觀察疾病在人群中的進(jìn)展和分布特征第7頁，共50頁。洛杉磯AIDS病例特點(diǎn)病例特點(diǎn)個人特征年齡小于30歲性別男既往健康狀況良好性偏好同性戀發(fā)生地點(diǎn)洛杉磯發(fā)生時間1980.10.19-1981.6.19第8頁，共50頁。AIDS特征分析他們之間存在聯(lián)系：相同的、極為罕見的機(jī)會性感染同性戀男性人群具有發(fā)生該病的高危險因素其他易患AIDS的高風(fēng)險人群包括血友病患者和藥物注射者行為危險因素：性行為或注射藥物發(fā)病人數(shù)迅速增加第9頁，共50頁。AIDS特征分析流行病學(xué)家確定該病是一種傳染性疾病，可通過人與人之間特定的行為進(jìn)行傳播可通過有防護(hù)的性行為和藥物注射時避免使用公用針頭來預(yù)防該疾病的傳播第10頁，共50頁。一、臨床流行病學(xué)的定義采用嚴(yán)格的設(shè)計、測量和評價方法來尋找疾病的病因，探討疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的規(guī)律，評價疾病的診斷方法和不同的治療措施效果，為臨床決策提供科學(xué)依據(jù)。方法學(xué)特征第11頁，共50頁。一、臨床流行病學(xué)的定義采用嚴(yán)格的設(shè)計、測量和評價方法來尋找疾病的病因，探討疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的規(guī)律，評價疾病的診斷方法和不同的治療措施效果，為臨床決策提供科學(xué)依據(jù)。臨床流行病學(xué)研究內(nèi)容第12頁，共50頁。一、臨床流行病學(xué)的定義

方法學(xué)特征研究內(nèi)容＋第13頁，共50頁。一、臨床流行病學(xué)的定義流行病學(xué)衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)原理和方法臨床醫(yī)學(xué)研究對象是患病群體臨床實(shí)踐全過程病因、診斷、防治、預(yù)后第14頁，共50頁。二、臨床流行病學(xué)的研究內(nèi)容（一）疾病診斷為什么評價醫(yī)學(xué)診斷很重要？現(xiàn)在有了越來越多的診斷方法，特別是商業(yè)推銷很多診斷方法；診斷可能帶來害處；診斷可能得到錯誤的結(jié)果可能暴露個人的隱私、丟掉保險等。第15頁，共50頁。二、臨床流行病學(xué)的研究內(nèi)容（一）疾病診斷一個診斷方法需要具備：準(zhǔn)確可重復(fù)性好容易被接受價格低廉對臨床決策有效幫助病人得到好的臨床結(jié)局第16頁，共50頁。＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－－＋＋＋－－－－－＋＋－－－－感染者未感染者實(shí)驗陰性實(shí)驗陽性實(shí)驗陽性實(shí)驗陰性診斷試驗第17頁，共50頁。二、臨床流行病學(xué)的研究內(nèi)容（二）療效評價所有藥物進(jìn)入臨床前，都必須接受檢驗標(biāo)準(zhǔn)的評價治療療效的方法是隨機(jī)對照臨床試驗(randomizedcontrolledclinicaltrial,RCT)第18頁，共50頁。源人群合格者不合格者不愿意參加者愿意參加者隨機(jī)分配治療組對照組隨訪隨訪比較結(jié)果隨機(jī)臨床試驗第19頁，共50頁。二、臨床流行病學(xué)的研究內(nèi)容（三）病因探討對病因不明疾病的病因探討是臨床流行病學(xué)研究的重要內(nèi)容。第20頁，共50頁。病例對照研究病例組對照組回顧暴露歷史回顧暴露歷史性伴侶個數(shù)下結(jié)論第21頁，共50頁。隊列研究接受肛交不接受肛交隨訪隨訪比較HIV感染第22頁，共50頁。病因研究的過程描述性研究(三間分布，常規(guī)資料，臨床)

形成假設(shè)

檢驗假設(shè)(分析性研究和實(shí)驗性研究)

病因推斷第23頁，共50頁。病因研究實(shí)例

1959-1961年間，在西歐諸國家，特別是德國和英國等國，新生兒患短肢畸形明顯增加。其臨床特點(diǎn)是四肢缺損，故稱為“短肢畸形”或“海豹肢畸形”，還可發(fā)生無耳、無眼、缺腎、心臟畸形等。當(dāng)時即引起醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。第24頁，共50頁。一、描述性研究

1959年前很少有記錄，之后有較多的記錄，1960年明顯增加。1961年開始懷疑與反應(yīng)停有關(guān)。國家反應(yīng)停銷售量(公斤)短肢畸形例數(shù)奧地利2078比利時25826英國5769349荷蘭14025挪威6011葡萄牙372瑞士1136德國300995000第25頁，共50頁。第26頁，共50頁。二、病例對照研究服用反應(yīng)停史畸形兒的母親對照合計有34236無1688104合計5090140X2=69.40,P<0.001,OR=93.5第27頁，共50頁。三、隊列研究孕婦使用反應(yīng)停史患肢體缺陷的兒童數(shù)無肢體缺陷的兒童數(shù)合計發(fā)病率(%)懷孕后0-8周用過10142442早期未用過5121,43421,4850.24RR=175,AR=41.76%第28頁，共50頁。1961年12月后西德市場停止出售反應(yīng)停，從1962年中出生的兒童便很少發(fā)生這種畸形。這亦可看作“干預(yù)研究”的例子反應(yīng)停災(zāi)難事件反生后，不少國家建立了先天性畸形監(jiān)測系統(tǒng)，加強(qiáng)了藥物流行病學(xué)研究，改進(jìn)藥物篩選方案，生產(chǎn)與管理方法第29頁，共50頁。二、臨床流行病學(xué)的研究內(nèi)容（四）臨床決策分析所謂決策就是為達(dá)到同一目標(biāo)在眾多可以采取的方案中選擇最佳方案。臨床醫(yī)生經(jīng)常為病人的診斷、治療作出決定。這些臨床決定亦即臨床決策。第30頁，共50頁。實(shí)例分析胰腺癌常常難以在疾病的早期作出診斷，當(dāng)發(fā)現(xiàn)時癌腫已有轉(zhuǎn)移，患者多在短期內(nèi)死亡。最可能患胰腺癌者包括40歲以上，中腹部疼痛持續(xù)1～3周的人。一般這類人中胰腺癌的發(fā)生率為1.2％。第31頁，共50頁。如有一種不冒什么風(fēng)險的早期診斷方法對胰腺癌的檢出率為80％但對有類似癥狀的非胰腺癌患者的假陽性率為5％用此法診斷確診的胰腺癌患者手術(shù)死亡率為10％，治愈率為45％。實(shí)例分析第32頁，共50頁。根據(jù)上述疾病概率，診斷概率和死亡、治愈概率，如對1000人進(jìn)行診斷、治療，其所獲得的益處，是否比不進(jìn)行診斷檢查和手術(shù)更大？可以用一個決策樹進(jìn)行分析比較。第33頁，共50頁。第34頁，共50頁。從以上決策樹可見，不作該項檢查的死亡者為12例，均為胰腺癌病人。用該項檢查后死亡12.5人，其中有5例為非胰腺癌病人。檢查使44例非胰腺癌患者的胰腺功能因手術(shù)而可能受到損害。因此這項檢查對病人是弊大于利，不宜使用。第35頁，共50頁。二、臨床流行病學(xué)的研究內(nèi)容（五）循證醫(yī)學(xué)Evidencebasedmedicine,EMB是國際臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域近十多年來迅速發(fā)展起來的一門新興學(xué)科。1992年由加拿大的循證醫(yī)學(xué)工作組首次提出1996年上海醫(yī)科大學(xué)王吉耀教授將evidencebasedmedicine翻譯為“循證醫(yī)學(xué)”

第36頁，共50頁。二、臨床流行病學(xué)的研究內(nèi)容（五）循證醫(yī)學(xué)“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”,其核心是醫(yī)療決策的制定應(yīng)基于當(dāng)前最佳的科學(xué)研究成果。隨機(jī)對照臨床試驗(RCT)第37頁，共50頁。循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景隨機(jī)對照臨床試驗（RCT）的發(fā)展和應(yīng)用1747年JamesLind1948年:世界上第一個RCT誕生1950年代:方法學(xué)上進(jìn)一步完善1960年代:開始應(yīng)用于臨床各個學(xué)科1970年代:已完成大量隨機(jī)臨床試驗第38頁，共50頁。1972年英國流行病學(xué)家ArchieCochrane（1909-

1988）指出整個醫(yī)學(xué)界忽視了臨床研究成果的總結(jié)和應(yīng)用，呼吁醫(yī)學(xué)界應(yīng)系統(tǒng)地總結(jié)和傳播

RCT的證據(jù)，將其用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率。

回應(yīng)：英國衛(wèi)生部與WHO聯(lián)手，以產(chǎn)科為試點(diǎn)，開始收集和總結(jié)。第39頁，共50頁。發(fā)現(xiàn)：英國醫(yī)生IainChalmers經(jīng)過10年的努力，1989年完成，在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗證明:

–20%有效的，即療效大于副作用

–30%有害或療效可疑

–50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)第40頁，共50頁。無效干預(yù)措施典型實(shí)例

從上世紀(jì)50年代起，醫(yī)學(xué)教科書均推薦利多卡因為心肌梗塞后各類室性心律失常的首選藥（見下）。從60年代到90年代的9個隨機(jī)對照試驗8745人的研究結(jié)果證明，該治療無效甚至可能是有害的。

陳敏章主編張繼平主編中華內(nèi)科學(xué)臨床內(nèi)科學(xué)人民衛(wèi)生出版社天津科學(xué)技術(shù)出版社

1999版第947-5頁1999年版第1376頁第41頁，共50頁。延誤有效干預(yù)措施使用的典型實(shí)例鏈激酶治療急性心肌梗塞:延遲使用20-30年時間RCT數(shù)病人數(shù)無效的概率教科書70年代:

6

2540小于1/百無推薦80年代中:

12

6125小于1/千無推薦/試用80年代末:

15

21059小于1/萬偶有推薦90年代:

19

48154小于1/十萬仍有無推薦第42頁，共50頁。這些研究的重要啟示實(shí)踐經(jīng)驗和理性推理是不完全可靠的。醫(yī)學(xué)干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受嚴(yán)格的臨床評估。我們應(yīng)有意識地、積極地和系統(tǒng)地采取措施，淘汰醫(yī)學(xué)實(shí)踐中無效的干預(yù)措施，并防止新的無效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐。因此，所有醫(yī)學(xué)實(shí)踐的決策都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上。第43頁，共50頁。第44頁，共50頁。循證醫(yī)學(xué)的定義慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合起來，制定每個病人最佳的診治方案。

DavidSackett2000年第45頁，共50頁。最佳臨床研究證據(jù)臨床經(jīng)驗和技能病人期望與選擇EBM的三要素第46頁，共50頁。三、臨床流行病學(xué)的特點(diǎn)臨床醫(yī)學(xué)+流行病學(xué)研究對象：病人的群體實(shí)踐的主體：臨床醫(yī)生方法學(xué)特征：設(shè)計、測量