癌癥的姑息治療姑息治療的概念和原那么癌痛治療原那么三階梯治療的實(shí)踐姑息治療的概念和原那么對腫瘤患者的治療治愈性治療姑息治療治愈性治療姑息治療治愈性治療抗癌治療的目的是治愈疾病、延長生命和提高生活質(zhì)量--WHO〔WHA58/16號文件〕腫瘤的治愈率在提高癌癥標(biāo)準(zhǔn)化治療指南化療的療效治愈性治療的范圍確?？拱┲委熤挥糜诳色@益階段－－WHO控制癌癥綱要過度醫(yī)療“不惜一切代價(jià)，盡力搶救〞美國調(diào)查結(jié)果顯示，終末期癌癥患者接受細(xì)胞毒類藥物化療盡管無效，但是仍有1/3的患者接受化療。34,131例死于癌癥的患者中，在生命的最后3個(gè)月，有23%患者接受化療；在生命的最后1個(gè)月，仍然有14%患者接受化療。分子靶向治療WHO

對姑息治療的定義“姑息治療醫(yī)學(xué)是對那些對治愈性治療不反響的病人完全的主動(dòng)的治療和護(hù)理。控制疼痛及有關(guān)病癥，并對心理、社會和精神問題予以重視。其目的是為病人和家屬贏得最好的生活質(zhì)量。姑息治療同樣適用于早期腫瘤病人，將姑息治療與抗腫瘤治療相結(jié)合。〞姑息治療的含義姑息治療要堅(jiān)決生命的信念，并把死亡看做是一正常的過程，既不促進(jìn)也不推遲死亡，把心理和精神治療統(tǒng)一在一起。姑息治療要使病人在臨終前過一種盡可能主動(dòng)的生活；使家屬能應(yīng)付及正確對待病人生存期間的一切情況，以及最后自己所承受的傷痛。癌癥姑息治療反對放棄治療；反對過度治療；反對安樂死；反對任何不尊重生命的做法。姑息治療的目的改善癌癥患者的生存質(zhì)量；幫助癌癥患者以較平靜的心境和較強(qiáng)的毅力面對困難；幫助癌癥患者積極生活直至死亡；幫助癌癥患者家屬面對現(xiàn)實(shí)，承受打擊。姑息治療的主要任務(wù)是緩解癌癥本身和治療所致的病癥及并發(fā)癥，減輕患者的軀體痛苦和心理負(fù)擔(dān)。姑息治療的策略確定治療目標(biāo)：確定疾病是否真的無法治愈正確處理局部與全身的關(guān)系尊重患者的意愿和治療目的正確評估治療給患者帶來的利弊得失醫(yī)療決策遵循的原那么如何判斷抗癌治療不再獲益？要求治療決策符合倫理道德、當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗習(xí)慣、法規(guī)、經(jīng)驗(yàn)等要求依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定診療標(biāo)準(zhǔn)以決策治療強(qiáng)調(diào)醫(yī)療決策需要尊重患者及家屬的意愿，還應(yīng)該考慮到社會的公平性，有限資源消耗的公平性癌癥姑息治療的三個(gè)階段第一階段抗癌治療與姑息治療相結(jié)合。治療對象是可以或可能根治的癌癥患者。此階段的姑息治療主要緩解癌癥及抗癌治療所致的病癥，對癥支持治療，保障患者治療期的生活質(zhì)量。第二階段抗癌治療可能不再獲益時(shí)，應(yīng)以姑息性治療為主。治療對象是無法根治的晚期癌癥患者。其姑息治療的主要任務(wù)是緩解病癥，減輕痛苦，改善生活質(zhì)量。第三階段為預(yù)期生存時(shí)間僅幾周至幾天的終末期癌癥患者提供臨終關(guān)心治療及善終效勞。姑息治療的內(nèi)容Potter疼痛(64%)厭食(34%)便秘(32%)疲倦(32%)呼吸困難(31%)疼痛控制世界:30%~50%我國:51%~61.6%疼痛以外其他病癥的處理虛弱、乏力、厭食、惡心、嘔吐、咳嗽、口干、腹瀉、便秘、呼吸困難、吞咽困難、焦慮、抑郁等姑息治療的概念和原那么癌痛治療原那么三階梯治療的實(shí)踐全方位的疼痛(totalpain總疼痛)總疼痛抑郁喪失了社會地位丟失了工作、威望和收入失去了在家庭中的作用失眠和慢性疲乏無依無靠的感覺外形損壞軀體的其它癥狀治療的不良反應(yīng)憂慮懼怕醫(yī)院或療養(yǎng)所懼怕疼痛擔(dān)憂家庭和資金懼怕死亡憤怒官僚主義的笨拙造成診斷延誤無用的醫(yī)生寡言的醫(yī)生治療失敗不來探視的朋友們控制疼痛的重要性未緩解的疼痛可引起不必要的痛苦除減輕病人痛苦外，對輕度疼痛進(jìn)行控制也是非常重要的癌痛的篩查和評估疼痛篩查疼痛預(yù)期會出現(xiàn)疼痛的事件或操作無痛確定疼痛的性質(zhì)和強(qiáng)度要求患者詳細(xì)描述其疼痛嚴(yán)重的、未控制的疼痛屬內(nèi)科急癥后續(xù)隨訪時(shí)重新篩查參加治療過程相關(guān)性疼痛和焦慮（局麻藥為主，謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)靜劑、全麻，提前宣教，避免焦慮）全面疼痛評估病因

病理生理

特殊癌痛綜合癥與腫瘤急癥無關(guān)的疼痛與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：骨折或承重骨先兆骨折腦轉(zhuǎn)移硬腦膜轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移與感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟穿孔（急腹癥）非阿片類藥物耐受的患者阿片類藥物耐受的患者預(yù)期會出現(xiàn)疼痛的事件或操作見相關(guān)治療疼痛評分1-3或疼痛評分4-10見臨床操作相關(guān)的疼痛與焦慮根據(jù)上述步驟止痛，進(jìn)行腫瘤急癥的針對性治療（如：手術(shù)、激素、放療、抗生素等）癌痛評估常規(guī)評估應(yīng)將疼痛評估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容疼痛常規(guī)評估應(yīng)當(dāng)鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的源量化評估數(shù)字分級法(NRS)面部表情評估量表法主訴疼痛程度分級法(VRS)全面評估動(dòng)態(tài)評估疼痛變化不良反響劑量滴定定期隨訪癌癥疼痛的綜合治療抗腫瘤治療抗感染治療止痛藥物治療輔助用藥創(chuàng)傷性治療WHO三階梯VS.

NCCN

指南WHO根本原那么按階梯給藥口服按時(shí)給藥個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)NCCN指南

按階梯給藥

二階梯弱化盡量口服按時(shí)給藥短效阿片滴定靈活個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)一般與特殊，整體與個(gè)體，簡單與復(fù)雜的關(guān)系阿片類藥物之間的劑量換算藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃腸道：口服=1:1.2嗎啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羥考酮10mg20mg嗎啡(口服)：羥考酮(口服)=1.5-2:1芬太尼透皮貼劑25μg／h(透皮吸收)芬太尼透皮貼劑μg／h，q72h劑量=1／2×口服嗎啡mg／d劑量疼痛的后續(xù)治療考慮改用緩釋劑，必要時(shí)進(jìn)行解救治療再評估后調(diào)整治療方案，以最大限度降低副作用如有指征，使用協(xié)同止痛藥物提供社會心理支持對患者及家屬進(jìn)行宣教提供書面鎮(zhèn)痛治療計(jì)劃重度疼痛評分7-1024小時(shí)內(nèi)再次評估中度疼痛評分4-6輕度疼痛評分1-324-48小時(shí)內(nèi)再次評估見止痛治療同時(shí)的監(jiān)護(hù)當(dāng)疼痛評分持續(xù)≧4時(shí)，應(yīng)考慮目前診斷、是否存在特殊疼痛問題（炎癥，神經(jīng)受壓及神經(jīng)痛)，評估協(xié)同鎮(zhèn)痛劑劑量及療效，考慮專科會診。爆發(fā)痛劑量調(diào)整強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥加用非阿片類止痛藥物和/或輔助藥改變給藥途徑，還要考慮其它止痛療法嗎啡輪替強(qiáng)阿片類藥物之間劑量換算各國嗎啡消耗量(2003)阿片類藥物的合理選擇最正確鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于對疼痛的全面評估〔強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病?！趁绹畛Ｓ玫陌⑵愃幬镆来螢閱岱?、羥考酮、氫嗎啡酮和芬太尼。阿片類轉(zhuǎn)換如果一種阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物。不推薦用于癌痛的藥物：丙氧氨酚、哌替啶、混合沖動(dòng)-拮抗劑、局部沖動(dòng)劑和撫慰劑。阿片類藥物滴定的不良反響防治主要不良反響：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。暫時(shí)性或可耐受性：除便秘外，阿片類藥物的不良反響大多出現(xiàn)在未使用過阿片類藥物患者的用藥最初幾天。預(yù)防不良反響姑息治療的概念和原那么癌痛治療原那么三階梯治療的實(shí)踐WHO止痛指南驗(yàn)證WHO指南的正確性

一項(xiàng)10年的前瞻性研究驗(yàn)證WHO指南的正確性驗(yàn)證WHO指南的正確性經(jīng)過20年實(shí)踐的結(jié)論和問題WHO指南自公布以來被反復(fù)驗(yàn)證，而且確實(shí)發(fā)揮了很大的作用。一階梯治療中非甾類抗炎藥比撫慰劑好。非甾類抗炎藥物之間無差異。二階梯阿片藥能很好地緩解中度癌痛直至死亡。嗎啡仍然是三階梯治療的金標(biāo)準(zhǔn)口服給藥仍然是疼痛開始治療的最好方式。雖然開發(fā)出了很多輔助給