賠案分級管理辦法一、總則（一）目的為了規(guī)范公司賠案管理，提高賠案處理效率和質(zhì)量，合理配置資源，有效防范風(fēng)險，特制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于公司各類保險業(yè)務(wù)賠案的管理。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)以及保險行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，確保賠案處理合法、合規(guī)。2.公正透明原則：賠案處理過程公開、公平、公正，接受內(nèi)外部監(jiān)督。3.效率優(yōu)先原則：在保證賠案質(zhì)量的前提下，提高處理效率，及時賠付客戶。4.風(fēng)險可控原則：對賠案進行科學(xué)分級管理，有效識別、評估和控制風(fēng)險。二、賠案分級標(biāo)準(zhǔn)（一）按損失金額分級1.小額賠案：損失金額在[X]元以下的賠案。2.中額賠案：損失金額在[X]元（含）至[X]元之間的賠案。3.大額賠案：損失金額在[X]元（含）以上的賠案。（二）按案件復(fù)雜程度分級1.簡單賠案：事實清楚、責(zé)任明確、證據(jù)充分，賠付金額易于確定的賠案。2.復(fù)雜賠案：涉及多方責(zé)任認定、損失情況復(fù)雜、證據(jù)存在爭議或賠付金額難以確定的賠案。3.重大復(fù)雜賠案：案件性質(zhì)特殊、社會影響較大、法律關(guān)系復(fù)雜或可能引發(fā)重大法律糾紛的賠案。（三）綜合分級根據(jù)損失金額和案件復(fù)雜程度進行綜合分級，具體如下：1.一級賠案：小額簡單賠案。2.二級賠案：小額復(fù)雜賠案、中額簡單賠案。3.三級賠案：中額復(fù)雜賠案、大額簡單賠案。4.四級賠案：大額復(fù)雜賠案、重大復(fù)雜賠案。三、賠案處理流程（一）報案受理1.客戶報案后，客服人員應(yīng)及時記錄報案信息，包括報案時間、被保險人信息、出險時間、地點、經(jīng)過、損失情況等。2.對報案信息進行初步審核，判斷是否屬于保險責(zé)任范圍。對于不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)及時向客戶說明原因。（二）立案1.符合保險責(zé)任的報案，經(jīng)審核后予以立案。立案時應(yīng)確定賠案級別。2.立案信息應(yīng)包括賠案編號、被保險人信息、出險信息、賠案級別、預(yù)估損失金額等。（三）查勘定損1.一級賠案：由查勘定損員在接到報案后[X]個工作日內(nèi)完成現(xiàn)場查勘和定損工作。查勘報告應(yīng)詳細記錄事故經(jīng)過、損失情況及定損金額，并經(jīng)被保險人簽字確認。2.二級賠案：查勘定損員應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)到達現(xiàn)場查勘，[X]個工作日內(nèi)完成定損工作。對于復(fù)雜情況，可適當(dāng)延長查勘定損時間，但需報上級主管審批。查勘定損過程中如有需要，應(yīng)邀請相關(guān)專家或第三方機構(gòu)協(xié)助。3.三級賠案：查勘定損工作應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)啟動，[X]個工作日內(nèi)完成。必要時應(yīng)成立專項查勘定損小組，制定詳細的查勘定損方案。查勘定損報告需經(jīng)部門負責(zé)人審核簽字。4.四級賠案：公司應(yīng)成立專門的賠案處理小組，由理賠部門負責(zé)人擔(dān)任組長，相關(guān)專業(yè)人員參與。查勘定損工作應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)全面展開，根據(jù)案件復(fù)雜程度確定完成時間。查勘定損報告需經(jīng)公司分管領(lǐng)導(dǎo)審核簽字。（四）理算核賠1.一級賠案：理算員應(yīng)在定損完成后[X]個工作日內(nèi)完成理算工作，核賠員在[X]個工作日內(nèi)完成核賠。核賠通過后，即可進行賠付。2.二級賠案：理算工作應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)完成，核賠員應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)完成核賠。核賠過程中如有疑問，應(yīng)與查勘定損員溝通核實。核賠通過后，報部門負責(zé)人審批后賠付。3.三級賠案：理算員應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)完成理算，核賠員應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)完成核賠，并提交部門負責(zé)人審核。部門負責(zé)人應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)完成審核，審核通過后報分管領(lǐng)導(dǎo)審批賠付。4.四級賠案：理算工作應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)完成，核賠員應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)完成核賠，并提交部門負責(zé)人、分管領(lǐng)導(dǎo)審核。分管領(lǐng)導(dǎo)審核通過后，報公司總經(jīng)理審批賠付。（五）賠付1.核賠通過且審批完成后，財務(wù)部門應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)完成賠付支付工作。2.賠付方式可根據(jù)客戶需求和公司規(guī)定選擇現(xiàn)金支付、轉(zhuǎn)賬支付等方式。（六）結(jié)案歸檔1.賠案賠付完成后，應(yīng)及時進行結(jié)案處理。結(jié)案信息應(yīng)包括賠案編號、賠付金額、賠付時間、結(jié)案原因等。2.對賠案相關(guān)資料進行整理歸檔，包括報案記錄、查勘定損報告、理算核賠資料、賠付憑證等。檔案應(yīng)按照規(guī)定的期限妥善保存。四、各級賠案管理職責(zé)（一）一級賠案管理職責(zé)1.查勘定損員負責(zé)現(xiàn)場查勘和定損工作，確保定損準(zhǔn)確合理。2.理算員負責(zé)快速準(zhǔn)確地完成理算工作。3.核賠員負責(zé)簡單核賠，確保賠案符合規(guī)定。（二）二級賠案管理職責(zé)1.查勘定損員應(yīng)認真查勘現(xiàn)場，準(zhǔn)確確定損失情況，及時與相關(guān)方溝通協(xié)調(diào)。2.理算員負責(zé)細致理算，對有疑問的地方及時與查勘定損員核實。3.核賠員應(yīng)嚴格審核賠案，確保賠案質(zhì)量，必要時可要求補充資料。4.部門負責(zé)人負責(zé)審核賠案，對賠案處理過程進行監(jiān)督指導(dǎo)。（三）三級賠案管理職責(zé)1.查勘定損小組負責(zé)制定詳細的查勘定損方案，全面準(zhǔn)確地查勘定損。2.理算員負責(zé)深入理算，對復(fù)雜賠案進行風(fēng)險評估。3.核賠員應(yīng)重點審核賠案的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，提出審核意見。4.部門負責(zé)人負責(zé)組織協(xié)調(diào)賠案處理，審核賠案并報分管領(lǐng)導(dǎo)。5.分管領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)審批賠案，對重大問題進行決策。（四）四級賠案管理職責(zé)1.賠案處理小組負責(zé)全面統(tǒng)籌賠案處理工作，制定整體處理策略。2.各專業(yè)人員按照小組分工，各司其職，確保賠案處理的專業(yè)性和準(zhǔn)確性。3.部門負責(zé)人、分管領(lǐng)導(dǎo)、總經(jīng)理按照審批流程，嚴格把關(guān)，確保賠案處理合法合規(guī)、公平公正。五、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機制1.公司建立賠案處理監(jiān)督檢查制度，定期對賠案處理情況進行檢查。2.內(nèi)部審計部門應(yīng)不定期對賠案進行抽查，重點檢查賠案處理的合規(guī)性、準(zhǔn)確性和效率。3.設(shè)立客戶投訴渠道，接受客戶對賠案處理的投訴和建議，及時處理并反饋處理結(jié)果。（二）考核指標(biāo)1.賠案處理及時率：考核各級賠案在規(guī)定時間內(nèi)完成處理的比例。2.賠案準(zhǔn)確率：考核賠案定損、理算、核賠等環(huán)節(jié)的準(zhǔn)確程度。3.客戶滿意度：通過客戶調(diào)查等方式，考核客戶對賠案處理的滿意程度。4.風(fēng)險控制指標(biāo)：如賠付率、案均賠款等，考核賠案處理對公司風(fēng)險的影響。（三）考核方式1.定期對各部門及相關(guān)人員的賠案處理工作進行考核評分。2.考核結(jié)果與績效獎金、晉升等掛鉤，對表現(xiàn)優(yōu)秀的部門和個人給予獎勵，對未達標(biāo)的進行相應(yīng)處罰。六、培訓(xùn)與提升（一）培訓(xùn)計劃1.制定針對賠案處理人員的培訓(xùn)計劃，定期組織培訓(xùn)。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括保險法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、賠案處理流程、專業(yè)技能等。（二）案例分析1.定期收集典型賠案案例，組織賠案處理人員進行分析討論。2.通過案例分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高處理復(fù)雜賠案的能力。（三）技能競賽1.不定期舉辦賠案處理技能競賽，激發(fā)員工學(xué)