長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)考核辦法（試行）第一章

總則第一條

為進(jìn)一步深化我市多層次長(zhǎng)期護(hù)理保障體系，規(guī)范定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)管理，促進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”）制度有序運(yùn)行，保障失能人員長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇權(quán)益，根據(jù)**等文件精神，制定本考核辦法。第二條

本辦法適用對(duì)象為全市范圍內(nèi)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)”),已簽約但提供長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)未滿3個(gè)月的定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)不納入當(dāng)年度考核范圍。第三條

市級(jí)醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)考核工作的監(jiān)督指導(dǎo)，縣（區(qū)）醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)考核管理。市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)考核工作業(yè)務(wù)指導(dǎo)，承擔(dān)市本級(jí)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)的考核工作?？h（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)的考核工作。經(jīng)辦合作機(jī)構(gòu)協(xié)助開展考核工作。第二章

考核內(nèi)容第四條

考核工作按年度組織實(shí)施，每年組織1次，原則上每年3月底前完成上一年度定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)考核工作。第五條

考核內(nèi)容包括長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)相關(guān)的基礎(chǔ)管理、服務(wù)管理、費(fèi)用管理、機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理、滿意度評(píng)價(jià)、創(chuàng)新配合情況方面，詳見(jiàn)《市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)考核評(píng)分表》(附件)。根據(jù)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)工作推進(jìn)情況，適時(shí)調(diào)整相關(guān)考核內(nèi)容。第三章

分值設(shè)置第六條

年度考核采用綜合評(píng)分方法，總分值為100分，其中基礎(chǔ)管理20分、服務(wù)管理25分、費(fèi)用管理15分、機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理15分、滿意度評(píng)價(jià)情況20分，創(chuàng)新配合情況5分?？鄯职错?xiàng)目計(jì)算，單個(gè)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)扣完為止。第七條

管理評(píng)分主要依據(jù)對(duì)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)開展的日常巡查、智能監(jiān)控、線上審核、專項(xiàng)稽核、滿意度回訪等監(jiān)管情況，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)賦分。第四章

考核流程第八條

年度考核工作分為4個(gè)階段實(shí)施：（一）自查評(píng)分階段（2月中旬前）。定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)對(duì)照評(píng)分內(nèi)容進(jìn)行自查評(píng)分，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改，并形成書面自查報(bào)告，會(huì)同評(píng)分表及相關(guān)評(píng)分依據(jù)報(bào)送所屬轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。（二）現(xiàn)場(chǎng)檢查階段（2月底前）。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織開展現(xiàn)場(chǎng)檢查、隨機(jī)抽查。（三）初評(píng)匯總階段（3月上旬）。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)檢查情況，結(jié)合日常監(jiān)管、協(xié)議履行、自評(píng)、檢查配合等情況對(duì)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)作出初步評(píng)分意見(jiàn)，報(bào)轄區(qū)醫(yī)保行政部門和市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。（四）總結(jié)通報(bào)階段（3月中旬）。市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)考核初評(píng)情況，研究確定年度考核結(jié)果并進(jìn)行通報(bào)，同時(shí)將考核結(jié)果報(bào)告市級(jí)醫(yī)保行政部門。第五章

結(jié)果應(yīng)用第九條

考核結(jié)果從高到低分為優(yōu)秀、良好、合格、不合格4個(gè)等次，作為協(xié)議管理的重要依據(jù)，考核結(jié)果與基金支付、定點(diǎn)監(jiān)管、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。第十條

對(duì)于符合規(guī)定的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，經(jīng)辦合作機(jī)構(gòu)按月支付定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)95%，剩余5%費(fèi)用根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行清算。年度內(nèi)因違規(guī)被處理的，5%費(fèi)用按照以下規(guī)定進(jìn)行扣除，剩余部分根據(jù)考核結(jié)果予以支付。（一）年度內(nèi)被約談處理的，每次扣除20%；（二）年度內(nèi)被限期整改處理的，每次扣除40%；（三）年度內(nèi)被解除服務(wù)協(xié)議處理的，全額扣除，不參加當(dāng)年度考核。如存在多項(xiàng)違規(guī)處理的，合并扣除，扣完為止。第十一條

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)當(dāng)年度考核結(jié)果，按以下規(guī)定結(jié)算支付上述5%費(fèi)用。（一）考核總分在90分（含）以上的，評(píng)定為考核優(yōu)秀單位，予以全額支付。（二）考核總分在80-90分（不含90分）的，評(píng)定為考核良好單位，按95%比例支付。（三）考核總分在60-80分（不含80分）的，評(píng)定為考核合格單位，以80分為基準(zhǔn)，每減少1分扣除5%。（四）考核總分在60分以下（不含60分）的，評(píng)定為考核不合格單位，予以全額扣除，并解除服務(wù)協(xié)議。第十二條

適時(shí)擴(kuò)大定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)的年度考核結(jié)果場(chǎng)景應(yīng)用，探索建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)體系，對(duì)考核優(yōu)秀單位進(jìn)行政策傾斜和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)考核評(píng)分在80分以下的定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)，列入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)重點(diǎn)監(jiān)管。第六章

附則第十三條

定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)高度重視考核工作，認(rèn)真開展考核自評(píng)，配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展檢查抽查，