講課內(nèi)容一、肺炎概述二、肺炎鏈球菌肺炎三、葡萄球菌性肺炎四、肺炎支原體肺炎五、病毒性肺炎六、真菌性肺炎七、護理精品PPT一、肺炎的概述肺炎

pneumonia包括終末氣道、肺泡及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥。近年，雖應(yīng)用強力的抗生素和有效疫苗，肺炎總的死亡率不再下降，而有所升高。精品PPT發(fā)病率和病死率高發(fā)的原因1.病原體的變遷2.人口老齡化，吸煙3.醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增高4.病原學診斷困難5.不合理使用抗生素導致細菌耐藥性增長6.部分人群貧困化加劇7.伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下有關(guān)精品PPT分類1、病因分類2、患病環(huán)境與宿主狀態(tài)分類3、解剖分類精品PPT分類1、按病因分類（1）細菌性肺炎（2）非經(jīng)典病原體所致肺炎（3）病毒性肺炎（4）真菌性肺炎：白念，曲霉，（5）其他病原體所致肺炎：（6）理化原因：放射性肺炎胃酸吸入引起的化學性肺炎類脂性肺炎精品PPT3、按解剖分類（1）大葉性（肺泡性）肺炎（2）小葉性（支氣管性）肺炎（3）間質(zhì)性肺炎分類精品PPT（1）大葉性（肺泡性）肺炎肺泡炎變—肺段或葉炎變，肺實質(zhì)炎變，不累及支氣管，重要致病菌是肺炎球菌，肺部X顯示肺葉或肺段的實變陰影。精品PPT（2）小葉性（支氣管性）肺炎A.病原體經(jīng)支氣管入侵，引起細支氣管和終末細支氣管及肺泡的炎癥。B.常可聞及濕羅音，無實變體征。C.X顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無實變征。精品PPT（3）間質(zhì)性肺炎支氣管壁及周圍組織、肺泡壁增生及間質(zhì)水腫；呼吸道癥狀輕；X顯示不規(guī)則條索狀陰影，從肺門向外伸展。精品PPT病理病原體抵達下呼吸道孳生繁殖，肺泡毛細血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細胞浸潤。金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷白桿菌等肺組織的壞死性病變空洞一般肺炎治愈后多不遺留瘢痕精品PPT臨床體現(xiàn)癥狀

咳嗽、咳痰原有呼吸道癥狀加重膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛呼吸困難，呼吸窘迫-肺炎病變范圍大者可有發(fā)熱精品PPT臨床體現(xiàn)體征初期無明顯異常呼吸頻率增快，鼻翼煽動，發(fā)紺-嚴重觸診語顫增強、叩診濁音、聽診支氣管呼吸音等，也可聞及濕性啰音精品PPT輔助檢查痰：最常用的下呼吸道病原學標本X線：炎性浸潤影片狀或條索狀血和胸腔積液培養(yǎng)血液檢查：白細胞或中性粒細胞增高精品PPT診斷要點1、肺炎的診斷（1）癥狀和體征咳嗽咳痰或原有癥狀加重出現(xiàn)膿痰血痰胸痛、發(fā)熱、呼吸困難等體征：重癥呼吸增快、鼻翼扇動、發(fā)紺。肺實變體征并發(fā)胸腔積液體征肺部桿菌感染的共同點肺實變或病變?nèi)诤?組織壞死易形成多發(fā)性膿腫?？刹靶啬ぁ＞稰PT（2）胸部X片有肺炎的征象：以肺泡浸潤為主。（3）試驗室檢查：病原學檢查，血清學檢查診斷要點精品PPT2、評估嚴重程度三個原因局部炎癥程度、肺部炎癥的播散、全身炎癥反應(yīng)程度(1)病史：年齡＞65歲；基礎(chǔ)疾病或有關(guān)原因（2）體征：R＞30次/分；P＞120次/分；BP＜90/60mmHg；T≥40℃或≤35℃，意識障礙，存在肺外感染（3）試驗室和影像學3、確定病原體診斷要點精品PPT治療抗感染治療是肺炎治療的最重要環(huán)節(jié)1、抗菌治療敏感抗生素。2、對癥、支持治療3、重癥肺炎的治療首選廣譜的抗生素，足量，聯(lián)合用藥。精品PPT常用護理診斷體溫過高清理呼吸道無效氣體互換受損潛在的并發(fā)癥：感染性休克精品PPT護理措施一般護理病情觀測對癥護理感染性休克的護理用藥護理心理護理精品PPT一般護理環(huán)境與體位

空氣清新、室內(nèi)通風好、室溫、濕度、休息、舒適、清潔等體位胸痛-患側(cè)臥位意識障礙-半臥位、側(cè)臥位每2小時變換一次體位飲食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)半流質(zhì)飲食足量飲水

精品PPT病情觀測生命體征痰的色、量、質(zhì)呼吸困難、紫紺有無感染性休克精品PPT對癥護理高熱的護理休息有助于呼吸的體位寒戰(zhàn)時注意保暖高熱時物理降溫及時更換衣物、被褥口腔及皮膚護理精品PPT對癥護理咳嗽、咳痰的護理氣急發(fā)紺的護理給氧胸痛的護理體位-協(xié)助患側(cè)臥位藥物

精品PPT感染性休克的護理★觀測休克的征象生命體征、病情變化環(huán)境與體位重癥監(jiān)護室、仰臥中凹位吸氧高流量吸氧糾正酸中毒補液靜滴5%碳酸氫鈉補充血容量建立兩條靜脈通路遵醫(yī)鈉（單獨輸入）血管活性藥物注意滴速對因治療抗生素病情轉(zhuǎn)歸觀測精品PPT二、肺炎球菌肺炎(pneumococcalpneumonia)由肺炎球菌（肺炎鏈球菌）所致寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽和血痰X線胸片呈肺段或肺葉急性炎性實變精品PPT病因：1.肺炎球菌為革蘭氏陽性雙球菌，有莢膜。以第3型毒力最強。2.肺炎球菌為寄生在口鼻咽部的正常菌群。3.免疫功能受損，肺炎球菌侵入人體而致病。4.少數(shù)：菌血癥或感染性休克。精品PPT發(fā)病機制：1.發(fā)病以冬季和初春為多。2.上呼吸道免疫功能受損---細菌侵入下呼吸道、肺泡繁殖。3.肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，不引起組織壞死或空洞。精品PPT病理分期：充血期：12～24小時，肺泡毛細血管擴張、充血。紅色肝變期：發(fā)病后1～2天，肺泡內(nèi)滲出物以紅細胞為主?；疑巫兤冢喊l(fā)病后3～5天，肺泡內(nèi)滲出物以白細胞為主。消散期：3～5天，病灶吸取，消散，肺臟復張。病變消散后不留纖維瘢痕。機化性肺炎：肺泡內(nèi)纖維蛋白吸取不完全精品PPT臨床體現(xiàn)1.誘因2.癥狀3.體征4.并發(fā)癥受涼、淋雨、醉酒、疲勞、病毒感染精品PPT臨床體現(xiàn)1.誘因2.癥狀3.體征4.并發(fā)癥起病急，寒戰(zhàn)、高熱肌肉酸痛，脈快，患側(cè)胸痛，咳嗽，鐵銹色痰，氣促精品PPT臨床體現(xiàn)1.誘因2.癥狀3.體征4.并發(fā)癥急性面容，口角皰疹，氣急、紫紺。初期：R運動減小，輕度叩濁，R音低及胸膜摩擦音肺實變體征：叩濁，語顫強，管狀R音消散期：濕羅音精品PPT臨床體現(xiàn)1.誘因2.癥狀3.體征4.并發(fā)癥（現(xiàn)已少見）感染性休克：血壓減少、四肢厥冷、多汗、心動過速、心律失常胸膜炎：膿胸：心包炎：腦膜炎：關(guān)節(jié)炎：精品PPT初期（充血期）——肺紋理增多或出現(xiàn)局限于一肺段的均勻、淡薄片影。肝變期——大片密度均勻、致密陰影，呈肺葉或肺段分布。有支氣管充氣征。消散期——密度輕淡，呈散在、不規(guī)則的片狀陰影或斑片、點狀影。有“假空洞”征。X線檢查精品PPT診斷1、癥狀2、體征3、X線檢查4、病原體檢測----重要根據(jù)年老體弱、繼發(fā)于其他疾病、或呈灶性肺炎變化者，臨床體現(xiàn)常不經(jīng)典。精品PPT治療1、抗菌藥物治療：青霉素為首選。青霉素240萬U/d肌注q8h

青霉素240～480萬U/d靜滴重癥青霉素1000～3000萬U/d靜滴分4次過敏者，頭孢唑啉4～6g/d；氟喹諾酮類藥物。頭孢噻肟或頭孢曲松；萬古霉素。療程：一般14天或在退熱后3天停藥或在退熱后由靜脈用藥改口服用數(shù)日。精品PPT2、支持與對癥治療1）臥床休息，補充足夠蛋白、熱量、維生素。2）親密監(jiān)測病情，注意防止休克。3）劇烈胸痛，可酌用少許鎮(zhèn)痛藥。不用阿司匹林或其他解熱鎮(zhèn)痛藥，防止出汗、脫水及干擾熱型，導致臨床判斷錯誤。4）鼓勵飲水1--2/L，確有失水者可輸液，保持尿比重<1.020,血Na<145mmol/L。治療精品PPT2、支持與對癥治療5）中等或重癥患者（呼吸困難或發(fā)紺)應(yīng)吸氧。6）腹脹、鼓腸可用腹部熱敷及肛管排氣。7）有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴張，應(yīng)暫禁食、禁飲、胃腸減壓，直至恢復腸蠕動。8）煩躁不安、譫妄、失眠者用安定5mg或水和氯醛1-1.5g，禁用克制呼吸的鎮(zhèn)靜藥精品PPT3、休克型肺炎的防治補充血容量：低右或平衡鹽溶液以減低血粘，防止DIC。提高血壓：血管活性物質(zhì)如異丙腎上腺素，維持收縮壓90-100mmHg。在補充血容量的前提下使用擴血管藥物?？刂聘腥荆侯^孢類或2—3種廣譜抗生素聯(lián)用。糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。激素：短期、大量使用以穩(wěn)定溶酶體膜，同步抗炎、抗過敏。治療精品PPT預后肺炎球菌肺炎預后良好。預后差：年老原有慢性心、肺、肝、腎疾病者病變廣泛、多葉受累者嚴重并發(fā)癥者精品PPT三、葡萄球菌肺炎葡萄球菌急性肺部化膿性感染易患者：糖尿病、血液病、肝病、營養(yǎng)不良、酒精中毒、艾滋病、支氣管-肺病患者精品PPT病因和發(fā)病機制葡萄球菌金黃色葡萄球菌凝固酶（＋）表皮葡萄球菌凝固酶（－）腐生葡萄球菌凝固酶（－）致病力最強精品PPT病因和發(fā)病機制金葡菌致病物質(zhì)重要是毒素和酶：如溶血毒素、殺白細胞素、腸毒素等具有溶血、壞死、殺白細胞、血管痙攣等作用；致病力用凝固酶來測量院內(nèi)感染占11～25%精品PPT臨床體現(xiàn)癥狀：高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、膿痰，帶血絲，毒血癥明顯，重癥者初期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭體征：不明顯，血源性葡萄球菌肺炎注意肺外病灶。胸部X線：胸片肺部多發(fā)性浸潤病灶，可形成空洞，有易變性。精品PPT診斷全身毒血癥狀咳嗽、膿血痰白細胞計數(shù)增高，中性粒細胞比例增多X線體現(xiàn)痰、胸液、血和肺穿刺物培養(yǎng)精品PPT治療初期引流原發(fā)病灶（氣胸、膿氣胸）選用敏感的抗菌藥物（初期、足量、聯(lián)合、靜脈）耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素（苯唑西林鈉、氯唑西林、頭孢呋辛鈉等）聯(lián)合氨基糖苷類（阿米卡星）對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，應(yīng)選用萬古霉素、替考拉寧等休息、飲食吸氧精品PPT四、肺炎支原體肺炎在無細胞培養(yǎng)基上生長的最小微生物之一無細胞壁菌落呈煎蛋狀精品PPT肺炎支原體肺炎CAP重要病原體，占5-30%,由口、鼻分泌物經(jīng)空氣傳播，較多。重要見于小朋友和青少年，常于秋季發(fā)病。有自愈性，輕癥預后很好。可引起嚴重雙肺肺炎和其他系發(fā)癥，并可導致死亡。精品PPT肺炎支原體肺炎--臨床體現(xiàn)*無癥狀，上感，氣管—支氣管炎和肺炎。*體檢少有陽性體現(xiàn)，與主訴不成比例。*乏力、咽痛、咳嗽、發(fā)熱、納差、肌痛咳嗽多為陣發(fā)性刺激性嗆咳。*肺部影象變化多樣。最常見的是支氣管周圍肺炎，局限于下葉的斑片樣侵潤影、實變影，可有間質(zhì)變化，也可呈多葉段性分布。精品PPT肺炎支原體肺炎--診斷根據(jù)：1、新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2、發(fā)熱。3、肺實變體征和（或）濕性羅音。4、白細胞升高或不高。5、冷凝集試驗陽性，效價不小于1：32；血清支原體IgM抗體測定：陽性。6、胸部X線檢查顯示斑片狀浸潤影或間質(zhì)變化，可有胸腔積液。精品PPT首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素1.5-2g/d，分3-4次口服療程2-3周羅紅霉素、阿奇霉素青霉素、頭孢菌素無效肺炎支原體肺炎—治療精品PPT精品PPT五、病毒性肺炎吸入性肺炎病毒：腺病毒、流感病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒、單純皰疹病毒、鼻病毒、巨細胞病毒。臨床癥狀：發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、倦怠等白細胞計數(shù)正常，或稍高或偏低，中性粒細胞增多。痰培養(yǎng)：無菌生長精品PPTX線檢查：肺紋增多，小片狀浸潤或廣泛浸潤

嚴重者顯示雙肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤。確診：有賴于病原學檢查治療：對癥治療病毒克制劑：病毒唑無環(huán)鳥苷阿糖腺苷金剛胺精品PPT六、真菌性肺炎由于抗生素、激素、細胞毒性藥物和免疫克制劑的廣泛應(yīng)用，肺真菌感有增多趨勢。精品PPT癥狀、體征及X線均無特性性變化治療消除誘因用兩性霉素B、氟康嘧啶、氟康唑消除誘因精品PPT常見肺炎和癥狀、體征、X線征象和抗生素的選用致病菌