大腸和小腸克羅恩病個(gè)案護(hù)理一、前言克羅恩?。–rohn'sdisease，CD）是一種病因尚不十分清楚的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病，可累及從口腔至肛門的各段消化道，以末端回腸和結(jié)腸最為常見(jiàn)。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病情遷延反復(fù)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。作為醫(yī)護(hù)人員，我們深知為克羅恩病患者提供全面、個(gè)性化的護(hù)理對(duì)于改善患者預(yù)后的重要性。本文將通過(guò)對(duì)一位大腸和小腸克羅恩病患者的護(hù)理查房，分享我們?cè)谧o(hù)理過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)。二、病例介紹患者李某，男性，32歲。因反復(fù)腹痛、腹瀉伴黏液膿血便5年，加重1個(gè)月入院。患者5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以右下腹為主，呈隱痛，伴腹瀉，每日3-5次，為糊狀便，有時(shí)帶有黏液膿血。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“潰瘍性結(jié)腸炎”，給予藥物治療后癥狀有所緩解，但仍有反復(fù)。1個(gè)月前，患者上述癥狀再次加重，腹痛較前劇烈，呈持續(xù)性，腹瀉次數(shù)增多，每日可達(dá)10余次，伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃。遂來(lái)我院就診，門診以“大腸和小腸克羅恩病”收入院。入院查體：體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，營(yíng)養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽(tīng)診無(wú)異常。腹平軟，右下腹壓痛明顯，無(wú)反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音亢進(jìn)。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75%，血紅蛋白100g/L；C反應(yīng)蛋白45mg/L；血沉50mm/h。大便常規(guī)示黏液膿血便，紅細(xì)胞（+++），白細(xì)胞（++）。結(jié)腸鏡檢查提示回腸末端、升結(jié)腸、橫結(jié)腸多處黏膜充血、水腫、糜爛，可見(jiàn)多發(fā)潰瘍，病理檢查提示非干酪樣肉芽腫，符合克羅恩病診斷。三、護(hù)理評(píng)估1.健康史：了解患者既往病史、家族史，是否有類似疾病家族史。患者否認(rèn)家族中有類似疾病患者。2.身體狀況：評(píng)估患者腹痛、腹瀉的程度、頻率、性質(zhì)及伴隨癥狀，觀察患者的生命體征、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚黏膜情況等。患者目前存在腹痛、腹瀉、發(fā)熱等癥狀，營(yíng)養(yǎng)狀況中等，皮膚黏膜無(wú)破損。3.心理社會(huì)狀況：患者因疾病反復(fù)，對(duì)治療效果缺乏信心，擔(dān)心疾病預(yù)后，存在焦慮情緒。同時(shí)，疾病對(duì)患者的日常生活和工作造成了一定影響，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。四、護(hù)理診斷1.疼痛：與腸道炎癥、潰瘍有關(guān)。2.腹瀉：與腸道炎癥、吸收不良有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與腹瀉、食欲減退、腸道吸收不良有關(guān)。4.焦慮：與疾病反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：缺乏克羅恩病的相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理知識(shí)。五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.疼痛-護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛程度減輕，能夠耐受。-護(hù)理措施：-觀察患者腹痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間，及時(shí)評(píng)估疼痛變化。-指導(dǎo)患者采取舒適臥位，如半臥位或屈膝側(cè)臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。-遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。-與患者溝通，分散其注意力，如聽(tīng)音樂(lè)、聊天等，減輕疼痛帶來(lái)的不適。2.腹瀉-護(hù)理目標(biāo)：患者腹瀉次數(shù)減少，大便性狀恢復(fù)正常。-護(hù)理措施：-觀察患者腹瀉的次數(shù)、量、顏色、性狀及氣味，及時(shí)記錄。-指導(dǎo)患者飲食調(diào)整，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如米粥、面條、雞蛋羹等。-遵醫(yī)囑給予止瀉藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。-保持肛周皮膚清潔干燥，便后用溫水清洗肛周，涂抹凡士林或氧化鋅軟膏，防止肛周皮膚破損。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量-護(hù)理目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重增加，血紅蛋白及白蛋白水平恢復(fù)正常。-護(hù)理措施：-評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持方案。-鼓勵(lì)患者少食多餐，增加營(yíng)養(yǎng)攝入。-遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，保證患者攝入足夠的蛋白質(zhì)、熱量、維生素及礦物質(zhì)。-定期監(jiān)測(cè)患者體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持效果。4.焦慮-護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。-護(hù)理措施：-主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。-向患者介紹克羅恩病的相關(guān)知識(shí)、治療方法及預(yù)后，增強(qiáng)患者對(duì)疾病的了解和信心。-鼓勵(lì)患者家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予情感支持。-指導(dǎo)患者采取放松技巧，如深呼吸、漸進(jìn)性肌肉松弛等，緩解焦慮情緒。5.知識(shí)缺乏-護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬了解克羅恩病的相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理知識(shí)，能夠正確配合治療和護(hù)理。-護(hù)理措施：-向患者及家屬講解克羅恩病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等知識(shí)。-指導(dǎo)患者及家屬飲食調(diào)整、用藥注意事項(xiàng)、休息與活動(dòng)等自我護(hù)理知識(shí)。-定期組織患者及家屬進(jìn)行健康教育講座，解答他們的疑問(wèn)。-發(fā)放健康教育手冊(cè)，方便患者及家屬隨時(shí)查閱。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.腸梗阻：觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便等腸梗阻癥狀。若出現(xiàn)上述癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液等治療，必要時(shí)行手術(shù)治療。2.腸穿孔：密切觀察患者有無(wú)突發(fā)劇烈腹痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腸穿孔表現(xiàn)。一旦發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，做好術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行手術(shù)治療。3.消化道出血：觀察患者大便顏色、性狀，有無(wú)黑便、血便等。監(jiān)測(cè)患者生命體征，若出現(xiàn)頭暈、心慌、血壓下降等休克癥狀，及時(shí)搶救。遵醫(yī)囑給予止血藥物治療，必要時(shí)輸血。七、健康教育1.疾病知識(shí)教育：向患者及家屬詳細(xì)介紹克羅恩病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等知識(shí)，使他們對(duì)疾病有全面的了解，增強(qiáng)自我管理意識(shí)。2.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者飲食調(diào)整，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如米粥、面條、雞蛋羹、瘦肉、魚(yú)類、新鮮蔬菜水果等。注意飲食衛(wèi)生，避免食用不潔食物。3.用藥指導(dǎo)：告知患者藥物的名稱、劑量、用法、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不得自行增減藥量或停藥。如出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，及時(shí)告知醫(yī)生。4.休息與活動(dòng)：指導(dǎo)患者注意休息，保證充足的睡眠。根據(jù)患者病情，適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)，如散步、太極拳等，避免過(guò)度勞累。5.定期復(fù)查：告知患者定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)患者按照醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、大便常規(guī)、結(jié)腸鏡等檢查，以便及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療方案。八、總結(jié)通過(guò)對(duì)李某患者的護(hù)理查房，我們對(duì)大腸和小腸克羅恩病的護(hù)理有了更深入的認(rèn)識(shí)。在護(hù)理過(guò)程中，我們?nèi)嬖u(píng)估患者的病情和身心狀況，制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，采取有效的護(hù)理措施，關(guān)注患者的疼痛、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、焦慮等問(wèn)題，同時(shí)密切觀察并發(fā)癥的發(fā)生，給予及時(shí)的護(hù)理和治療。通過(guò)健康教育，提高了患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知水平和自我護(hù)理能力。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療和護(hù)理，患者的病情得到了明顯改善，腹痛、腹瀉癥狀減輕，營(yíng)養(yǎng)狀況逐漸好轉(zhuǎn)，焦慮情緒緩解。在今后的工作中，我們將繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)克羅恩病患者的護(hù)理，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、全面的護(hù)理服務(wù)。同時(shí)，我們也將加強(qiáng)對(duì)克羅恩病的研究，探