一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估——從“疼痛”到“全身”的立體觀察04護(hù)理診斷——基于評(píng)估的“問(wèn)題清單”05護(hù)理目標(biāo)與措施——從“控制”到“賦能”的遞進(jìn)06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——與“時(shí)間”賽跑的關(guān)鍵07健康教育——從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)08總結(jié)目錄2025血管外科腹主動(dòng)脈夾層外科查房課件01前言前言站在2025年的血管外科病房里，窗外的梧桐葉正隨著秋風(fēng)沙沙作響。我翻看著桌上一摞新收的病例，其中一份CTA（CT血管造影）影像格外刺眼——主動(dòng)脈真腔被撕裂的假腔擠壓成細(xì)窄的“線樣征”，這是典型的B型腹主動(dòng)脈夾層（Stanford分型）。近三年來(lái)，我們科室收治的腹主動(dòng)脈夾層患者年均增長(zhǎng)12%，其中50-70歲男性占比超65%，這組數(shù)據(jù)背后是無(wú)數(shù)個(gè)深夜急診的急促電話，是家屬攥著檢查單時(shí)顫抖的手，更是我們作為血管外科醫(yī)護(hù)必須扛在肩上的責(zé)任。腹主動(dòng)脈夾層被稱為“血管炸彈”，起病急、進(jìn)展快，24小時(shí)內(nèi)未干預(yù)的死亡率高達(dá)每小時(shí)1%-2%。隨著腔內(nèi)治療技術(shù)（EVAR）的普及，我們已能將急性期手術(shù)死亡率從30%降至5%以下，但圍手術(shù)期的護(hù)理管理仍是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵——從疼痛控制到血壓監(jiān)測(cè)，從器官灌注評(píng)估到心理支持，每一個(gè)細(xì)節(jié)都可能影響最終結(jié)局。今天，我想以最近收治的一例典型病例為切入點(diǎn)，和大家一起梳理腹主動(dòng)脈夾層患者的全程護(hù)理邏輯。02病例介紹病例介紹上個(gè)月的一個(gè)雨夜，急診電話在凌晨2點(diǎn)17分響起：“58歲男性，突發(fā)腰背部撕裂樣疼痛4小時(shí)，血壓205/110mmHg，外院CT提示腹主動(dòng)脈夾層，正在轉(zhuǎn)運(yùn)！”我和夜班護(hù)士迅速推著床旁監(jiān)護(hù)儀沖向電梯。患者王師傅被平車推進(jìn)病房時(shí)，面色蒼白如紙，雙手緊攥床單，額頭的冷汗浸透了枕巾。他斷斷續(xù)續(xù)地說(shuō)：“疼…從胸口一直往下竄，像有人拿刀子剜…”家屬跟在后面抹眼淚：“他有高血壓十年了，總說(shuō)吃片藥就行，從來(lái)沒規(guī)律監(jiān)測(cè)過(guò)…”我們立即啟動(dòng)急救流程：主訴與現(xiàn)病史：突發(fā)腰背部撕裂樣疼痛4小時(shí)，疼痛評(píng)分（VAS）9分，伴惡心未嘔吐，無(wú)暈厥、偏癱或少尿；病例介紹既往史：高血壓病10年（最高180/100mmHg），未規(guī)律服藥；2型糖尿病5年（口服二甲雙胍）；吸煙史30年（20支/日）；查體：T36.8℃，P112次/分（律齊），R22次/分，BP左上肢205/110mmHg，右上肢198/105mmHg，雙下肢血壓185/95mmHg；雙肺呼吸音清，腹軟，臍周輕壓痛，無(wú)反跳痛；雙下肢皮溫對(duì)稱，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（右側(cè)較左側(cè)弱+1級(jí)）；輔助檢查：外院CTA示腹主動(dòng)脈（腎動(dòng)脈水平以下）可見雙腔征，假腔直徑約4.5cm，真腔受壓；D-二聚體12.3μg/mL（正常＜0.5）；肌鈣蛋白陰性；腎功能：肌酐112μmol/L（基線90μmol/L）。病例介紹經(jīng)多學(xué)科會(huì)診（MDT），患者診斷為StanfordB型腹主動(dòng)脈夾層（急性期），無(wú)遠(yuǎn)端器官缺血（腎、腸、下肢）及破裂征象，符合腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）指征。入院6小時(shí)后，患者在全麻下行腹主動(dòng)脈覆膜支架置入術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)后安返監(jiān)護(hù)室。03護(hù)理評(píng)估——從“疼痛”到“全身”的立體觀察護(hù)理評(píng)估——從“疼痛”到“全身”的立體觀察面對(duì)王師傅這樣的患者，護(hù)理評(píng)估絕不能停留在“測(cè)血壓、看傷口”的表層。我們需要像“血管的觀察者”一樣，從疼痛特征、循環(huán)狀態(tài)、器官灌注到心理狀態(tài)，進(jìn)行多維度掃描。疼痛評(píng)估：破解“血管撕裂”的信號(hào)王師傅入院時(shí)VAS評(píng)分9分，這是典型的主動(dòng)脈夾層疼痛——突發(fā)、劇烈、撕裂樣，且具有“遷移性”（從胸背部向腰腹部放射）。我們每日評(píng)估4次疼痛（靜息+活動(dòng)時(shí)），記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀（如惡心、冷汗）。特別注意：若疼痛突然加重或范圍擴(kuò)大，可能提示夾層進(jìn)展或破裂，必須立即報(bào)告醫(yī)生。循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估：血壓與脈搏的“平衡術(shù)”控制血壓是夾層治療的基石——既要避免血壓過(guò)高（誘發(fā)破裂），又要保證重要器官灌注（尤其腦、腎）。我們?yōu)榛颊叱掷m(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP），目標(biāo)收縮壓100-120mmHg（根據(jù)基線血壓調(diào)整），心率60-70次/分（β受體阻滯劑控制）。同時(shí)，每2小時(shí)觸診雙側(cè)足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)，對(duì)比雙上肢及雙下肢血壓差異（正常＜10mmHg），若差異＞20mmHg或搏動(dòng)消失，提示假腔壓迫真腔導(dǎo)致遠(yuǎn)端缺血。3.器官灌注評(píng)估：警惕“沉默的損傷”夾層累及腎動(dòng)脈時(shí)，可導(dǎo)致急性腎損傷（AKI）。我們每日監(jiān)測(cè)尿量（目標(biāo)＞0.5ml/kg/h）、尿色（有無(wú)肉眼血尿）及血肌酐變化。王師傅術(shù)后第1天尿量1500ml（正常），但肌酐升至135μmol/L（較基線升高50%），循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估：血壓與脈搏的“平衡術(shù)”結(jié)合術(shù)中造影顯示左腎動(dòng)脈開口于真腔（右腎動(dòng)脈部分被假腔覆蓋），考慮為對(duì)比劑腎病可能，立即予水化治療（0.9%氯化鈉1ml/kg/h），3天后肌酐降至108μmol/L。心理狀態(tài)評(píng)估：疼痛與未知的“雙重壓力”王師傅術(shù)前反復(fù)問(wèn)：“這手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？我還能活嗎？”他的妻子握著他的手，指甲幾乎掐進(jìn)掌心里。我們用“SPICES”評(píng)估量表（睡眠、痛苦、如廁、重要癥狀、情感、社交）發(fā)現(xiàn)，患者焦慮評(píng)分（GAD-7）12分（中度焦慮），主要源于疼痛失控感和對(duì)手術(shù)的恐懼。這為后續(xù)心理護(hù)理提供了方向。04護(hù)理診斷——基于評(píng)估的“問(wèn)題清單”護(hù)理診斷——基于評(píng)估的“問(wèn)題清單”通過(guò)系統(tǒng)評(píng)估，我們梳理出王師傅的核心護(hù)理問(wèn)題：1.急性疼痛：與主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂、假腔擴(kuò)張刺激血管壁有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分9分，主訴“撕裂樣疼痛”）；2.潛在并發(fā)癥：夾層破裂/再撕裂：與血壓控制不佳、血管壁脆弱有關(guān)（依據(jù)：急性期假腔直徑4.5cm，血壓曾高達(dá)205/110mmHg）；3.潛在并發(fā)癥：遠(yuǎn)端器官缺血（下肢/腎）：與假腔壓迫真腔導(dǎo)致血流減少有關(guān)（依據(jù)：足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，術(shù)后肌酐升高）；4.焦慮：與疾病突發(fā)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后不確定性有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，反復(fù)詢問(wèn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)）；5.知識(shí)缺乏：缺乏高血壓/糖尿病自我管理及夾層術(shù)后康復(fù)知識(shí)（依據(jù)：既往未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓，對(duì)“控制血壓=保命”認(rèn)知不足）。05護(hù)理目標(biāo)與措施——從“控制”到“賦能”的遞進(jìn)護(hù)理目標(biāo)與措施——從“控制”到“賦能”的遞進(jìn)目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分≤3分，疼痛可控措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予嗎啡靜脈滴定（初始2mg，每5分鐘評(píng)估，至VAS≤3分），同時(shí)聯(lián)用非甾體抗炎藥（塞來(lái)昔布）減少阿片類用量；非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者使用“深呼吸-想象放松法”（閉眼想象海浪拍打沙灘，緩慢吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒），夜間調(diào)暗病房燈光，減少噪音刺激；動(dòng)態(tài)評(píng)估：每1小時(shí)記錄疼痛變化，若出現(xiàn)“疼痛性質(zhì)改變+血壓驟升”，立即通知醫(yī)生（警惕破裂）。目標(biāo)2：住院期間未發(fā)生夾層破裂/再撕裂護(hù)理目標(biāo)與措施——從“控制”到“賦能”的遞進(jìn)措施：血壓精準(zhǔn)管理：使用微量泵輸注尼卡地平（初始2mg/h，根據(jù)ABP調(diào)整），目標(biāo)收縮壓100-120mmHg，波動(dòng)范圍＜±10mmHg；每15分鐘記錄ABP，避免血壓驟升（如患者咳嗽時(shí)按壓傷口，防止腹壓增高）；活動(dòng)限制：急性期絕對(duì)臥床（平臥位），禁止翻身、坐起（防止血管扭曲）；排便使用便盆（必要時(shí)予緩瀉劑，避免用力）；環(huán)境支持：保持病房安靜，減少家屬探視（避免情緒波動(dòng)），護(hù)理操作集中進(jìn)行（減少應(yīng)激）。目標(biāo)3：住院期間未發(fā)生嚴(yán)重遠(yuǎn)端器官缺血（下肢/腎）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施——從“控制”到“賦能”的遞進(jìn)下肢灌注監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)觸診足背動(dòng)脈（用“0-3級(jí)”評(píng)分：0=無(wú)，1=弱，2=正常，3=強(qiáng)），觀察雙下肢皮溫（用手背對(duì)比）、顏色及腫脹情況；若出現(xiàn)“皮溫驟降+蒼白+疼痛加重”，立即報(bào)告（可能下肢動(dòng)脈栓塞）；腎灌注保護(hù)：記錄24小時(shí)尿量（使用量杯精確測(cè)量），監(jiān)測(cè)血肌酐、尿素氮變化；術(shù)后6小時(shí)開始鼓勵(lì)飲水（無(wú)禁忌時(shí)），每日入量=前1日尿量+500ml；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）。目標(biāo)4：術(shù)前焦慮評(píng)分（GAD-7）≤7分（輕度）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施——從“控制”到“賦能”的遞進(jìn)信息透明化：與醫(yī)生共同向患者及家屬講解手術(shù)過(guò)程（“支架就像給血管貼了層‘補(bǔ)丁’，把血流引回真腔”），用模型演示支架位置，降低未知恐懼；情感支持：王師傅的妻子總偷偷抹眼淚，我們給她遞了杯熱水，說(shuō)：“您先穩(wěn)住，他現(xiàn)在最需要您的笑容?！辈才潘齾⑴c翻身、擦手等基礎(chǔ)護(hù)理，讓她感覺“能為丈夫做點(diǎn)什么”；放松訓(xùn)練：教患者和家屬“漸進(jìn)式肌肉放松法”（從腳趾到頭部，依次收緊-放松肌肉），每天2次，每次10分鐘。目標(biāo)5：出院前掌握“三控一查”（控壓、控糖、控活動(dòng)、定期查）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施——從“控制”到“賦能”的遞進(jìn)一對(duì)一教育：用“圖文手冊(cè)+示范”講解降壓藥（如氨氯地平）的正確服用時(shí)間（晨起空腹）、漏服處理（若接近下一次服藥時(shí)間則跳過(guò)，不可補(bǔ)服雙倍）；01實(shí)操訓(xùn)練：教王師傅用電子血壓計(jì)自測(cè)血壓（坐位，右上臂與心臟平齊），記錄“晨起、午后、睡前”三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的數(shù)值，教會(huì)家屬識(shí)別“血壓＞140/90mmHg需立即聯(lián)系醫(yī)生”；02飲食指導(dǎo)：結(jié)合糖尿病飲食，制定“少鹽（＜5g/日）、低脂（避免動(dòng)物內(nèi)臟）、高纖維（燕麥、綠葉菜）”食譜，舉例說(shuō)明“一碗咸湯≈3g鹽，一個(gè)咸蛋≈2g鹽”。0306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——與“時(shí)間”賽跑的關(guān)鍵并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——與“時(shí)間”賽跑的關(guān)鍵腹主動(dòng)脈夾層的并發(fā)癥就像隱藏的“定時(shí)炸彈”，早發(fā)現(xiàn)1分鐘，可能就多一分生機(jī)。我們總結(jié)了以下3類高危并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)：1.夾層破裂——最兇險(xiǎn)的“致命傷”表現(xiàn)：突發(fā)劇烈腹痛（“比之前疼10倍”）、面色蒼白、血壓驟降（休克）、意識(shí)模糊；腹部可觸及搏動(dòng)性包塊（破裂血腫）。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，開放2條靜脈通路（快速補(bǔ)液），準(zhǔn)備輸血及急診手術(shù)；保持患者平臥位，禁飲食，減少搬動(dòng)；心理安撫（“我們?cè)谌尵?，您要?jiān)持住”）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——與“時(shí)間”賽跑的關(guān)鍵2.下肢缺血——“腿涼了”的預(yù)警表現(xiàn)：下肢皮溫降低（＞2℃）、皮膚蒼白/發(fā)紺、足背動(dòng)脈消失、行走時(shí)疼痛（間歇性跛行）；嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)肌肉壞死（肌紅蛋白尿、高鉀血癥）。護(hù)理：抬高下肢15（促進(jìn)血液回流），避免熱敷（加重組織代謝）；監(jiān)測(cè)下肢周徑（大腿中下1/3處，每日同一時(shí)間測(cè)量）；遵醫(yī)囑予抗凝（低分子肝素）或溶栓治療，準(zhǔn)備血管造影（必要時(shí)球囊擴(kuò)張）。3.急性腎損傷（AKI）——“尿量少了”的信號(hào)表現(xiàn)：尿量＜0.5ml/kg/h（如王師傅60kg，尿量＜30ml/h）、尿色深（茶色）、血肌酐48小時(shí)內(nèi)升高≥26.5μmol/L；嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)水腫、高鉀血癥（心率減慢、心電圖T波高尖）。護(hù)理：嚴(yán)格記錄出入量（精確到10ml），限制液體入量（前1日尿量+500ml）；監(jiān)測(cè)血鉀（每日1次），避免高鉀飲食（香蕉、橙子）；必要時(shí)聯(lián)系腎內(nèi)科行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。07健康教育——從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)健康教育——從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)出院前一天，王師傅坐在床邊整理衣物，他握著我的手說(shuō)：“以前總覺得高血壓是小事，現(xiàn)在才明白，這血管要是破了，說(shuō)沒就沒了。”這句話讓我更確信：健康教育不是“完成任務(wù)”，而是幫患者建立“保命的習(xí)慣”。我們的教育分三個(gè)階段：1.術(shù)前教育：“現(xiàn)在做什么能降低風(fēng)險(xiǎn)？”絕對(duì)臥床的重要性（“您每動(dòng)一下，血管就可能多一道裂縫”）；控制血壓的“三個(gè)不”：不生氣、不便秘、不屏氣（咳嗽時(shí)用手按壓腹部）；手術(shù)配合要點(diǎn)：“術(shù)中保持不動(dòng)，有不適就眨眼示意”。健康教育——從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)2.術(shù)后教育：“今天做什么能促進(jìn)康復(fù)？”活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后24小時(shí)可床上翻身，48小時(shí)可坐起（需家屬協(xié)助），72小時(shí)可床邊站立（防跌倒）；1個(gè)月內(nèi)避免提重物（＞5kg）、彎腰搬東西；傷口護(hù)理：保持敷料干燥（3天內(nèi)不沾水），若出現(xiàn)紅腫、滲液（“像濃鼻涕一樣”），立即就診；藥物指導(dǎo)：抗凝藥（如阿司匹林）需終身服用，漏服超過(guò)12小時(shí)要聯(lián)系醫(yī)生（不可自行補(bǔ)服）；健康教育——從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)3.出院教育：“回家后如何‘守住血管’？”血壓管理：目標(biāo)＜130/80mmHg（糖尿病患者＜130/80mmHg），每日測(cè)2次（晨起、睡前），記錄在“血壓日記”上（附表格示例）；生活方式：戒煙（提供“21天戒煙計(jì)劃”）、限酒（白酒＜50ml/日）、減重（BMI目標(biāo)＜24）；隨訪計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查CTA（“就像給支架做‘體檢’，看看有沒有移位或漏血”）；若出現(xiàn)“突發(fā)疼痛、腿涼、少尿”，立即急診就診。08總結(jié)總結(jié)站在王師