一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025整形外科乳頭再造手術(shù)外科查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我看著投影上“乳頭再造手術(shù)護(hù)理查房”的標(biāo)題，指尖輕輕敲了敲講桌。窗外的梧桐葉沙沙作響，像極了去年冬天那位乳腺癌術(shù)后患者的嘆息——她攥著我的手說：“大夫，我不怕化療，可每次洗澡看到胸口那片平整的皮膚，就覺得自己不像個(gè)女人了?！蹦且豢?，我突然懂了：乳頭不僅是哺乳器官，更是女性身體完整性的象征，是尊嚴(yán)與自信的載體。乳頭再造術(shù)作為乳房重建的“最后一塊拼圖”，近年隨著顯微外科技術(shù)進(jìn)步（如穿支皮瓣、3D打印模板輔助）和患者需求提升，已從“可選”變?yōu)椤氨剡x”。但手術(shù)成功≠康復(fù)成功，我們曾遇到術(shù)后3天皮瓣發(fā)紫的患者，也見過因擔(dān)心形態(tài)不佳而拒絕拆線的姑娘。今天，我想帶著大家通過一例典型病例，從“手術(shù)臺(tái)”走到“生活里”，聊聊如何用專業(yè)與溫度，幫患者找回“完整的自己”。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科上個(gè)月收治的患者——李女士，32歲，已婚未育。2023年10月因右乳浸潤性導(dǎo)管癌行“右乳切除+背闊肌肌皮瓣乳房重建術(shù)”，術(shù)后規(guī)律化療6周期，復(fù)查無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。今年6月門診隨訪時(shí)，她局促地說：“主任，我能再造乳頭嗎？穿衣服倒還遮得住，但和丈夫擁抱時(shí)……總覺得少了點(diǎn)什么?！痹u估顯示：右側(cè)乳房重建后形態(tài)良好（體積約250ml，皮膚色澤與左側(cè)接近），左側(cè)乳頭直徑8mm、高度5mm，雙側(cè)乳房下皺襞對稱；供區(qū)選擇左側(cè)第2肋軟骨（擬取1.5cm×1.5cm復(fù)合組織）聯(lián)合同側(cè)臍周軸型皮瓣（長寬比2:1，含腹壁淺動(dòng)脈分支）。8月10日在全麻下行“右側(cè)乳頭再造術(shù)”，術(shù)中皮瓣血運(yùn)良好，吻合腹壁淺動(dòng)脈-胸壁穿支靜脈，術(shù)后安返病房。病例介紹查房時(shí)我總愛記點(diǎn)“小細(xì)節(jié)”：李女士術(shù)后第1天，我去床邊換藥，她盯著鏡子小聲問：“護(hù)士，現(xiàn)在看著像顆小櫻桃，以后會(huì)縮水嗎？”她丈夫攥著她的手說：“咱不著急，慢慢來?！边@些對話，都是我們制定護(hù)理計(jì)劃的“線索”。03護(hù)理評估護(hù)理評估護(hù)理評估是“量體裁衣”的第一步，我習(xí)慣從“三層面”入手：生理層面術(shù)后48小時(shí)是皮瓣存活關(guān)鍵期。李女士術(shù)區(qū)敷料干燥，右側(cè)再造乳頭呈淡粉色（正常應(yīng)為紅潤，略深于周圍皮膚），觸之溫暖（皮溫33-35℃，與健側(cè)溫差＜2℃），輕壓乳暈區(qū)可見毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒（正常1-3秒）。供區(qū)（臍周）敷料無滲液，腹帶加壓適度（能容1指），患者主訴“肚臍周圍發(fā)緊，但能耐受”。疼痛評分（NRS）3分（靜息時(shí)2分，翻身時(shí)4分），未訴發(fā)熱、惡心等不適。心理層面焦慮自評量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），主要表現(xiàn)為“擔(dān)心皮瓣壞死”“害怕最終形態(tài)不對稱”。她反復(fù)問：“網(wǎng)上說再造乳頭會(huì)萎縮30%，是真的嗎？”這反映出對術(shù)后效果的不確定感。社會(huì)支持層面丈夫全程陪同，主動(dòng)詢問“能不能幫忙按摩周圍皮膚”“什么時(shí)候能給她擦澡”；母親從老家趕來，帶了她愛吃的山藥粥——家庭支持系統(tǒng)良好，但家屬對“如何正確參與護(hù)理”缺乏認(rèn)知。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我們梳理出4個(gè)核心護(hù)理診斷：1.急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、皮瓣張力有關(guān)（依據(jù)：NRS評分3-4分，翻身時(shí)加重）；2.組織灌注無效（皮瓣）：與血管痙攣、血栓形成風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（依據(jù)：再造乳頭顏色略淡，需動(dòng)態(tài)觀察）；3.體像紊亂：與乳頭缺失史、再造后形態(tài)未穩(wěn)定有關(guān)（依據(jù)：SAS評分52分，反復(fù)詢問形態(tài)問題）；4.知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏術(shù)后皮瓣觀察、供區(qū)護(hù)理及康復(fù)鍛煉的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：患者及家屬多次詢問“能不能側(cè)睡”“多久能洗澡”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要“可量化、可追蹤”，我們?yōu)槔钆恐贫恕?階段目標(biāo)”，并匹配了具體措施：術(shù)后0-3天（急性期）目標(biāo)：皮瓣存活（顏色紅潤、皮溫正常、毛細(xì)血管反應(yīng)≤3秒）；疼痛控制在NRS≤3分；患者掌握基礎(chǔ)觀察方法。措施：皮瓣監(jiān)測：每2小時(shí)觀察1次（夜班每3小時(shí)），記錄顏色（粉紅→紅潤為優(yōu)，發(fā)紺/蒼白警惕缺血）、溫度（電子測溫儀測量，對比健側(cè)）、毛細(xì)血管反應(yīng)（用棉簽輕壓乳頭，松開后2秒內(nèi)恢復(fù)）。李女士術(shù)后6小時(shí)曾出現(xiàn)皮瓣略蒼白，立即通知醫(yī)生，予低分子右旋糖酐擴(kuò)容+罌粟堿解痙，30分鐘后顏色轉(zhuǎn)紅潤——這就是“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”的重要性。疼痛管理：采用“階梯鎮(zhèn)痛”：NRS≤3分時(shí)，指導(dǎo)聽音樂、冥想（她喜歡聽古箏曲《漁舟唱晚》）；≥4分時(shí)，予口服對乙酰氨基酚（避免使用非甾體類抗炎藥，防血小板抑制）。術(shù)后0-3天（急性期）體位護(hù)理：取半臥位（床頭抬高30），右側(cè)上肢制動(dòng)（用軟枕墊高），避免壓迫術(shù)區(qū)。李女士丈夫總想幫她調(diào)整枕頭，我們教他“用手掌托住肩膀，別碰乳房”，家屬參與度越高，患者越安心。術(shù)后4-7天（恢復(fù)期）目標(biāo)：供區(qū)無感染（臍周無紅腫、滲液，體溫≤37.5℃）；患者能正確描述“皮瓣異常信號”；焦慮評分降至45分以下。措施：供區(qū)護(hù)理：臍周敷料每2天更換（若滲液多則每日換），消毒時(shí)從中心向外畫圈（半徑5cm），觀察有無脂肪液化（李女士第5天臍周稍滲液，培養(yǎng)無細(xì)菌，考慮脂肪輕微液化，予紅外線照射后好轉(zhuǎn)）。心理支持：安排同病房已康復(fù)的王女士（3個(gè)月前做過乳頭再造）分享經(jīng)驗(yàn)：“我當(dāng)時(shí)也擔(dān)心縮，現(xiàn)在6個(gè)月了，高度還剩4mm，和左邊差不多?！边@種“同伴教育”比我們說教管用得多。知識(shí)強(qiáng)化：用圖卡演示“正常vs異常皮瓣”（比如發(fā)紺像紫葡萄，蒼白像白饅頭），讓李女士自己指認(rèn)；教家屬“摸皮溫時(shí)先暖手，別用冰手嚇著她”。術(shù)后8天-3個(gè)月（康復(fù)期）目標(biāo)：乳頭形態(tài)穩(wěn)定（萎縮≤30%）；患者恢復(fù)日?；顒?dòng)（如抱孩子、輕度家務(wù)）；建立長期隨訪認(rèn)知。措施：形態(tài)維護(hù)：拆線后（術(shù)后10天）指導(dǎo)佩戴無鋼圈內(nèi)衣（尺寸比平時(shí)大1碼），避免摩擦；3個(gè)月內(nèi)禁止患側(cè)受壓（比如側(cè)睡時(shí)在右側(cè)墊軟枕）。李女士問：“能不能用乳頭保護(hù)貼？”我們推薦了硅膠材質(zhì)（透氣、無刺激），她試了說“貼著舒服多了”。功能鍛煉：術(shù)后2周開始患側(cè)上肢輕度外展（從30到90），4周后增加爬墻訓(xùn)練（每天3組，每組10次），預(yù)防背闊肌皮瓣供區(qū)粘連。隨訪計(jì)劃：制定“3-6-12月”復(fù)查表（3個(gè)月看萎縮程度，6個(gè)月評估感覺恢復(fù)，12個(gè)月對比雙側(cè)對稱性），李女士丈夫主動(dòng)要了我的微信：“有變化我們及時(shí)發(fā)照片您看看？”——信任，是康復(fù)的基石。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理乳頭再造術(shù)最讓我們“提心吊膽”的就是并發(fā)癥，常見的有4類，每類都要“眼尖手快”：皮瓣壞死（最嚴(yán)重）觀察：術(shù)后24-72小時(shí)高發(fā)，表現(xiàn)為皮瓣由紅轉(zhuǎn)紫（靜脈淤血）→黑褐（缺血壞死），皮溫下降＞2℃，毛細(xì)血管反應(yīng)消失。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，予保溫（38℃暖燈照射）、解痙（罌粟堿30mg靜推）、抗凝（低分子肝素0.4ml皮下注射）；若壞死面積＞1/3，需二期修復(fù)（比如取對側(cè)耳垂復(fù)合組織移植）。去年我們有位患者因術(shù)后熬夜看手機(jī)（血管痙攣）導(dǎo)致皮瓣部分壞死，后來用耳屏再造成功，這也提醒我們要強(qiáng)調(diào)“情緒穩(wěn)定”的重要性。感染觀察：術(shù)區(qū)紅腫熱痛（皮溫＞37.5℃）、滲液呈膿性，伴發(fā)熱（＞38℃）。李女士術(shù)后第3天臍周稍紅，我們立即做了細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果陰性），考慮是線結(jié)反應(yīng)，換用防過敏敷貼后緩解。護(hù)理：加強(qiáng)換藥（用0.5%聚維酮碘消毒），必要時(shí)拆除部分縫線引流；感染控制前避免使用激素（防抑制免疫）；體溫＞38.5℃時(shí)，予物理降溫（冰袋敷大血管處）+對乙酰氨基酚。感覺異常觀察：術(shù)后3個(gè)月仍無觸覺（用棉簽輕觸無反應(yīng)），或出現(xiàn)麻木、刺痛（神經(jīng)再生期正常，但持續(xù)＞6個(gè)月需警惕神經(jīng)損傷）。護(hù)理：指導(dǎo)患者每日用溫毛巾輕擦乳頭（40℃，每次5分鐘），促進(jìn)神經(jīng)末梢敏感；口服維生素B1（10mgtid）、甲鈷胺（0.5mgtid）；嚴(yán)重者可做經(jīng)皮電刺激（TENS）治療。形態(tài)不佳（萎縮/不對稱）觀察：術(shù)后6個(gè)月乳頭高度＜原計(jì)劃的70%，或與健側(cè)直徑差＞2mm。護(hù)理：輕度萎縮可注射自體脂肪填充（3個(gè)月后）；明顯不對稱需二期調(diào)整（比如健側(cè)乳頭縮小術(shù)）。我們會(huì)提前和患者溝通：“再造乳頭像小樹苗，前3個(gè)月會(huì)‘縮水’，但6個(gè)月后基本穩(wěn)定，別太著急?！?7健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)張單子”，而是“說到患者心坎里”。我們針對李女士的需求，做了“3階段教育”：術(shù)后1周（院期）重點(diǎn)：“你能做什么”。比如“咳嗽時(shí)用手托住術(shù)區(qū)（示范：手掌呈杯狀，輕壓乳房）”“擦澡時(shí)避開乳頭（用濕毛巾擦周圍）”“發(fā)現(xiàn)皮瓣變紫/發(fā)白，立即按呼叫鈴”。技巧：用“情景模擬”——我假裝是李女士，說：“護(hù)士，我剛才翻身時(shí)覺得乳頭刺痛，怎么辦？”她想了想說：“先不動(dòng)，按鈴叫你們?！薄@比單純講解有效。術(shù)后1-3個(gè)月（居家期）重點(diǎn)：“你要注意什么”。比如“3個(gè)月內(nèi)不穿帶鋼圈內(nèi)衣（展示兩種內(nèi)衣，讓她摸材質(zhì)）”“抱孩子時(shí)用健側(cè)手臂（演示正確姿勢）”“每月拍一張對比照（同一角度、同一光線下）”。李女士丈夫說：“我們準(zhǔn)備買個(gè)拍立得，記錄變化?！毙g(shù)后3個(gè)月后（長期）重點(diǎn)：“你可以期待什么”。比如“6個(gè)月后可能有輕微感覺（像螞蟻爬）”“1年后形態(tài)基本穩(wěn)定（和健側(cè)差不太多）”“每年復(fù)查乳腺B超（別忘關(guān)注健側(cè)乳房）”。最后我補(bǔ)了一句：“以后穿比基尼、拍婚紗照，都能自信抬頭——這是我們一起努力的目標(biāo)?！?8總結(jié)總結(jié)合上病例本時(shí)，窗外的梧桐葉已染上秋意。李女士今天來拆線，她笑著說：“護(hù)士，我丈夫說現(xiàn)在摸起來‘有感覺了’?！笨粗杭t的乳頭（高度4mm，和左側(cè)5mm差不多），我突然想起查房時(shí)主任說的話：“乳頭再造不是‘雕個(gè)形狀’，是幫患者修復(fù)‘被疾病打碎的自我認(rèn)同’?！睆脑u估時(shí)捕捉患者的猶豫