新生兒無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)概述01概述IMV的積極作用：有創(chuàng)機(jī)械通氣（invasivemechanicalventilation，IMV）的應(yīng)用，顯著提高了發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）的早產(chǎn)兒的存活率。?IMV的風(fēng)險(xiǎn)：IMV也增加了早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)于需要反復(fù)插管或有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)的嬰兒而言，這種風(fēng)險(xiǎn)更為突出。?概述風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避措施：因此，為降低上述風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免早期氣管插管或盡早拔管。無(wú)創(chuàng)通氣的意義：盡早使用無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)被認(rèn)為是預(yù)防此類風(fēng)險(xiǎn)最有效的方法。?指南推薦：根據(jù)2019年歐洲RDS防治指南推薦，所有存在RDS高危因素的新生兒均應(yīng)在生后立即采用無(wú)創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣（noninvasivecontinuouspositiveairwaypressure，NCPAP）。NCPAP作用原理02NCPAP作用原理NCPAP（無(wú)創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣）僅提供一定恒定的壓力支持，不提供額外通氣功能，患者的呼吸形態(tài)包括呼吸頻率、呼吸幅度、呼吸流速和潮氣量等完全自行控制。其作用原理主要包括以下幾方面：NCPAP作用原理改善肺部氣體交換功能：通過(guò)維持氣道的開放狀態(tài)，減少肺泡萎陷，增加功能殘氣量，使氣體交換面積增大，從而提高氧氣的攝取和二氧化碳的排出效率，改善肺部的氣體交換。?改善肺部通氣功能：恒定的氣道正壓能防止氣道在呼氣時(shí)塌陷，保證氣道通暢，讓氣體更容易進(jìn)入和排出肺部，有助于改善肺部的通氣狀況，使通氣更加順暢和有效。?降低呼吸功：由于NCPAP提供了一定的壓力支持，患者在呼吸過(guò)程中不需要花費(fèi)過(guò)多的力量去克服氣道阻力和維持肺泡開放，從而減輕了呼吸肌的負(fù)擔(dān)，降低了呼吸功。NCPAP作用原理改善膈肌功能：合適的氣道正壓可以調(diào)整膈肌的位置和張力，增強(qiáng)膈肌的收縮能力和效率，改善膈肌的功能，進(jìn)而提高呼吸效率。?降低肺血管阻力：NCPAP通過(guò)改善肺部的氧合和通氣，使肺組織得到更好的氧供，有助于擴(kuò)張肺血管，降低肺血管阻力，改善肺部的血液循環(huán)。?上機(jī)撤機(jī)指征03一、無(wú)創(chuàng)通氣指征目前尚無(wú)兒童使用NCPAP的統(tǒng)一指征。無(wú)論生后何時(shí)，一旦出現(xiàn)呼吸急促、吸氣性凹陷、呻吟等癥狀，且吸入氧濃度（FiO?）>30%，即可使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）進(jìn)行呼吸支持。需要注意的是，NIPPV和NCPAP作為初始呼吸支持模式的療效尚存在爭(zhēng)議。二、有創(chuàng)通氣撤機(jī)改無(wú)創(chuàng)通氣的指征?當(dāng)滿足以下條件時(shí)，可考慮從有創(chuàng)通氣撤機(jī)改為無(wú)創(chuàng)通氣：?吸入氧濃度（FiO?）<0.40時(shí)，血氧飽和度仍能維持在0.90~0.94；?通氣頻率≤25次/min；?吸氣峰壓≤14cmH?O；?平均氣道壓（MAP）≤7cmH?O；?呼氣末壓（PEEP）≤5cmH?O；?不伴呼吸急促及血?dú)夥治鼋Y(jié)果異常。?同時(shí)，建議維持病情平穩(wěn)至少12h后撤機(jī)。三、無(wú)創(chuàng)改有創(chuàng)指征?滿足以下任一標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需從無(wú)創(chuàng)通氣改為有創(chuàng)通氣：?頻繁呼吸暫停，即自行恢復(fù)的呼吸暫?！?次/h，或者24h內(nèi)出現(xiàn)1次需要?dú)饽?面罩正壓通氣的呼吸暫停，且咖啡因或氨茶堿治療不能緩解；?低氧血癥，即吸入氧濃度（FiO?）>0.40時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓<50mmHg；?急性進(jìn)展的高碳酸血癥，即pH<7.25，二氧化碳分壓>60mmHg。同時(shí)，建議維持病情平穩(wěn)至少12h后撤機(jī)。模式選擇04一、NIPPV對(duì)比NCPAP?目前普遍認(rèn)為，NIPPV要優(yōu)于NCPAP，具體適用情況如下：?對(duì)于呼吸暫停的早產(chǎn)兒，推薦使用NIPPV治療。相對(duì)于NCPAP，NIPPV能顯著減少呼吸暫停發(fā)生率。?作為初始呼吸支持，對(duì)于輕、中度呼吸困難患兒，需要無(wú)創(chuàng)呼吸支持時(shí)，可優(yōu)先考慮應(yīng)用NIPPV。?作為有創(chuàng)通氣撤機(jī)后呼吸支持，對(duì)于機(jī)械通氣患兒，撤機(jī)后可優(yōu)先考慮應(yīng)用NIPPV。二、針對(duì)CO?分壓高者的通氣選擇對(duì)于CO?分壓高者，使用經(jīng)鼻高頻通氣可能有助于肺通氣。參數(shù)設(shè)置05一、NCPAP參數(shù)設(shè)置?初始設(shè)定?壓力：一般為4～6cmH?O，具體需根據(jù)患兒基礎(chǔ)疾病及疾病的不同階段調(diào)整。通常范圍為3～8cmH?O；呼吸暫停（無(wú)肺部疾?。r(shí)為3～4cmH?O；RDS至少保證6cmH?O，但一般不超過(guò)8～10cmH?O（1cmH?O=0.098kPa）。?流量：嬰兒為6～12L/min，兒童為8～20L/min。?FiO?：根據(jù)肺部氧合情況設(shè)置吸入氧濃度。一、NCPAP參數(shù)設(shè)置?參數(shù)調(diào)節(jié)?經(jīng)皮氧飽和度低：每次以1～2cmH?O的幅度逐漸增加PEEP；同時(shí)按每次5%～10%的幅度提高FiO?。?經(jīng)皮氧飽和度正常：以5%的幅度逐漸降低FiO?。當(dāng)FiO?＜35%時(shí)，若經(jīng)皮氧飽和度仍能維持，可按每次1cmH?O的幅度逐漸降低壓力，直至2～3cmH?O。（注：有專家認(rèn)為，因FiO?＞30%即達(dá)到使用肺表面活性物質(zhì)的指征，所以在FiO?介于30%-35%時(shí)即開始下調(diào)壓力有待商榷。）二、NIPPV參數(shù)設(shè)置吸氣峰壓：15~25cmH?O?PEEP：4~6cmH?O?呼吸頻率：15~40次/min?吸氣時(shí)間：根據(jù)疾病性質(zhì)設(shè)置?流速：8~10L/min?FiO?：21%~40%?血氧飽和度維持范圍：90%~94%不良反應(yīng)和防治06一、漏氣?發(fā)生原因：漏氣可發(fā)生在所有接受NCPAP治療的患兒，一是因NCPAP壓力過(guò)高，二是因患兒依從性差。?防治措施：使用中應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患兒病情變化，經(jīng)常檢查是否存在漏氣并及時(shí)調(diào)整鼻塞或鼻罩的位置，及時(shí)調(diào)整NCPAP壓力，以預(yù)防和減少漏氣的發(fā)生。二、腹脹發(fā)生原因：NCPAP治療時(shí)患兒容易吞入空氣，高速氣流也容易經(jīng)食管進(jìn)入胃腸而引起腹脹，嚴(yán)重者可阻礙膈肌運(yùn)動(dòng)影響呼吸。?防治措施：在保證療效的前提下避免使用過(guò)高壓力。常規(guī)留置胃管進(jìn)行胃腸減壓可有效防止該并發(fā)癥發(fā)生。三、CO?潴留?發(fā)生原因：當(dāng)NCPAP壓力過(guò)高、肺泡過(guò)度擴(kuò)張和呼氣時(shí)間不足時(shí)，易導(dǎo)致潮氣量減小和CO?潴留若NCPAP時(shí)管道流速過(guò)低，患兒呼出的CO?不能及時(shí)排出，導(dǎo)致重復(fù)吸入，也會(huì)導(dǎo)致CO?潴留。?防治措施：設(shè)置適當(dāng)壓力和流速可減少CO?潴留。四、誤吸發(fā)生原因：胃部進(jìn)氣和腹脹容易嘔吐導(dǎo)致誤吸。?防治措施：適當(dāng)?shù)念^高位或半坐臥，并在保證療效的前提下適當(dāng)降低壓力，有利于減少誤吸的危險(xiǎn)性。五、皮膚損傷發(fā)生原因：鼻塞、面罩或鼻罩固定太緊，壓迫局部皮膚黏膜導(dǎo)致?lián)p傷，可表現(xiàn)為局部皮膚水腫、紅斑、糜爛和感染，鼻中隔損傷甚至缺損。?防治措施：選擇大小合適的鼻塞，連接方式不要固定太緊。在顏面部受壓部位貼敷料有助于預(yù)防皮膚壓傷。六、對(duì)心血管功能影響發(fā)生原因：當(dāng)NCPAP壓力過(guò)高時(shí)，NCPAP提供的正壓可經(jīng)肺間質(zhì)轉(zhuǎn)達(dá)至胸膜腔，胸腔內(nèi)壓隨之升高，妨礙靜脈血回流；肺過(guò)度膨脹可使肺血管阻力增加，使右心后負(fù)荷增加，最終心排血量減少。NCPAP壓力達(dá)10cmH?O時(shí)可能影響心臟功能。?防治措施：設(shè)置適當(dāng)壓力，可減少對(duì)心血管功能的影響。禁忌癥與注意事項(xiàng)07一、禁忌證（1）心跳或呼吸停止；?（2）自主呼吸微弱，頻繁呼吸暫停；?（3）氣道分泌物多，咳嗽無(wú)力，氣道保護(hù)能力差，誤吸危險(xiǎn)性高；?（4）失代償性休克；?（5）大量上消化道出血；?（6）頻繁嘔吐；?（7）鼻咽腔永久性的解剖異常；?（8）頸面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形；?（9）