急性重型甲型病毒性肝炎伴肝昏迷的個案護理一、前言急性重型甲型病毒性肝炎伴肝昏迷是一種極為嚴重且危急的病癥，病情進展迅速，死亡率較高。作為醫(yī)護人員，我們深知在面對此類患者時，提供全面、細致且專業(yè)的護理至關(guān)重要。通過對每一個護理環(huán)節(jié)的精準把控，密切觀察病情變化，及時采取有效的護理措施，才能最大程度地提高患者的生存率，改善其預后。以下將結(jié)合具體病例，詳細闡述急性重型甲型病毒性肝炎伴肝昏迷患者的護理過程。二、病例介紹患者李某，男性，32歲。因“乏力、食欲減退1周，意識不清1天”入院。患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、食欲減退，未予重視。1天前逐漸出現(xiàn)意識不清，呼之不應(yīng)，家屬緊急送至我院急診科。入院時查體：體溫37.5℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓120/80mmHg。神志不清，呼之不應(yīng)，皮膚鞏膜重度黃染，肝掌、蜘蛛痣陽性，腹部膨隆，移動性濁音陽性，肝脾肋下未觸及，腸鳴音減弱。實驗室檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）1200U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）1500U/L，總膽紅素（TBIL）350μmol/L，凝血酶原活動度（PTA）20%。甲肝病毒抗體IgM陽性。診斷為急性重型甲型病毒性肝炎伴肝昏迷。三、護理評估1.病情評估-密切觀察患者的意識狀態(tài)、生命體征變化。患者入院時神志不清，需定時評估其意識恢復情況，包括對疼痛刺激的反應(yīng)、定向力等。生命體征方面，每30分鐘至1小時測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，及時發(fā)現(xiàn)異常波動。-觀察皮膚鞏膜黃染程度，記錄黃疸進展情況。注意有無皮膚瘙癢，避免患者搔抓導致皮膚破損引發(fā)感染。-檢查腹部體征，觀察有無腹脹、腹水增加情況，每天測量腹圍，準確記錄24小時出入量，判斷患者的水鈉代謝平衡。2.心理評估-患者突發(fā)重病且意識不清，家屬極度焦慮和恐懼。了解家屬對疾病的認知程度和心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰，幫助他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。-向家屬介紹疾病的治療過程和預后，解答他們的疑問，緩解其緊張情緒，使其能夠積極配合治療和護理工作。3.營養(yǎng)評估-患者處于昏迷狀態(tài)，無法正常進食。評估患者的營養(yǎng)狀況，包括體重、血清蛋白水平等。由于患者肝功能嚴重受損，營養(yǎng)支持尤為重要，需制定合理的營養(yǎng)方案。-考慮患者目前的病情，選擇合適的營養(yǎng)補充途徑，如腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)，以保證患者攝入足夠的蛋白質(zhì)、熱量和維生素等營養(yǎng)物質(zhì)，促進肝細胞修復和再生。四、護理診斷1.意識障礙與肝昏迷有關(guān)2.皮膚完整性受損的危險與皮膚鞏膜黃染、瘙癢有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝功能損害、昏迷不能進食有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道出血、感染五、護理目標與措施1.意識障礙的護理目標與措施-目標：患者意識逐漸恢復，定向力、認知功能逐漸改善。-措施：-保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。及時清理呼吸道分泌物，必要時給予吸痰。-密切觀察患者的意識狀態(tài)變化，準確記錄昏迷程度及時間，如采用格拉斯哥昏迷評分法進行評估，并及時向醫(yī)生匯報。-遵醫(yī)囑給予降氨藥物，如谷氨酸鈉、精氨酸等，以降低血氨水平，減輕肝昏迷癥狀。-提供安靜、舒適、安全的病房環(huán)境，避免各種刺激，減少探視人員，保證患者充足的休息。2.皮膚完整性受損的護理目標與措施-目標：患者皮膚保持完整，無破損、感染發(fā)生。-措施：-保持皮膚清潔，每天用溫水擦拭皮膚，避免使用刺激性強的肥皂。-剪短患者指甲，防止搔抓皮膚。對于皮膚瘙癢者，可遵醫(yī)囑給予止癢藥物，如爐甘石洗劑外涂。-定時更換體位，每2小時翻身一次，避免局部皮膚長期受壓，預防壓瘡發(fā)生。-觀察皮膚有無黃疸加深、瘀斑、破損等情況，如有異常及時處理。3.營養(yǎng)失調(diào)的護理目標與措施-目標：患者營養(yǎng)狀況得到改善，血清蛋白水平逐漸恢復正常，體重穩(wěn)定。-措施：-遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持治療。對于昏迷患者，早期可通過鼻飼給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，保證足夠的熱量和蛋白質(zhì)攝入。-若患者腸道功能障礙或腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足需求時，給予腸外營養(yǎng)支持，如輸注氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等。-定期監(jiān)測患者的營養(yǎng)指標，如血清蛋白、血紅蛋白等，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)方案。-注意觀察患者有無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，及時調(diào)整營養(yǎng)液的輸注速度和種類。4.潛在并發(fā)癥的觀察及護理-肝性腦病-觀察：密切觀察患者的意識、行為、性格變化，有無撲翼樣震顫，及時發(fā)現(xiàn)肝性腦病的早期征象。-護理：遵醫(yī)囑給予降氨藥物，保持大便通暢，避免便秘，可給予乳果糖口服或灌腸，以清除腸道內(nèi)的氨。減少蛋白質(zhì)攝入，避免誘發(fā)肝性腦病。-上消化道出血-觀察：密切觀察患者有無嘔血、黑便，監(jiān)測血壓、脈搏變化，注意有無頭暈、心慌、冷汗等休克癥狀。-護理：立即建立靜脈通道，補充血容量，遵醫(yī)囑給予止血藥物。密切觀察病情變化，做好輸血準備。-感染-觀察：觀察患者體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等指標變化，注意有無咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉等感染癥狀。-護理：加強病房消毒隔離，嚴格執(zhí)行無菌操作。保持呼吸道、口腔、皮膚等部位的清潔，預防感染。對于留置導尿管、中心靜脈導管等，要定期更換，防止導管相關(guān)性感染。六、并發(fā)癥的觀察及護理1.肝性腦病的觀察及護理-肝性腦病是急性重型甲型病毒性肝炎伴肝昏迷患者常見且嚴重的并發(fā)癥。在護理過程中，我們密切觀察患者的意識狀態(tài)、行為舉止、言語表達等變化。一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)煩躁不安、言語不清、撲翼樣震顫等早期癥狀，立即報告醫(yī)生并采取相應(yīng)措施。-嚴格按照醫(yī)囑給予降氨藥物，確保藥物按時、準確輸注。同時，加強對患者大便的管理，保持大便通暢。每天觀察患者的排便情況，必要時給予緩瀉劑或灌腸，以減少腸道內(nèi)氨的吸收。-調(diào)整患者的飲食結(jié)構(gòu)，減少蛋白質(zhì)的攝入。根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)狀況，制定個性化的飲食方案，以碳水化合物為主，適量補充維生素和微量元素。2.上消化道出血的觀察及護理-上消化道出血是此類患者另一嚴重并發(fā)癥，可導致患者病情迅速惡化。我們密切關(guān)注患者的生命體征，尤其是血壓和脈搏的變化。每15-30分鐘測量一次，發(fā)現(xiàn)血壓下降、脈搏細速等休克癥狀，立即通知醫(yī)生并進行搶救。-觀察患者有無嘔血、黑便情況，準確記錄嘔血和黑便的量、顏色及性質(zhì)。及時清理患者口腔內(nèi)的血跡，保持呼吸道通暢，防止誤吸。-迅速建立有效的靜脈通道，快速補充血容量，糾正休克。遵醫(yī)囑給予止血藥物，如生長抑素、奧美拉唑等，并密切觀察藥物療效。做好輸血準備，根據(jù)患者的失血情況及時輸血。3.感染的觀察及護理-由于患者肝功能嚴重受損，機體免疫力低下，容易發(fā)生感染。我們加強對患者體溫的監(jiān)測，每4小時測量一次，觀察有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀。同時，密切關(guān)注血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標的變化。-加強病房的消毒隔離措施，保持病房清潔、通風良好。嚴格執(zhí)行無菌操作，防止交叉感染。對于患者的各種引流管、導尿管等，定期進行護理和更換，避免感染。-加強患者的口腔護理，每天至少進行2次口腔清潔，防止口腔細菌滋生。保持皮膚清潔干燥，定時翻身，預防壓瘡和肺部感染。鼓勵患者深呼吸、咳嗽咳痰，必要時給予拍背，促進痰液排出，預防肺部感染。七、健康教育1.疾病知識教育-向患者及家屬詳細介紹急性重型甲型病毒性肝炎的病因、發(fā)病機制、治療方法和預后。讓他們了解疾病的嚴重性和治療過程中的注意事項，增強對疾病的認識和應(yīng)對能力。-講解肝昏迷的相關(guān)知識，包括誘發(fā)因素、早期癥狀等，使患者及家屬能夠及時發(fā)現(xiàn)病情變化并告知醫(yī)護人員。2.飲食指導-指導患者及家屬合理飲食，強調(diào)營養(yǎng)均衡的重要性。在患者病情恢復后，逐漸增加蛋白質(zhì)攝入，但要注意選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如瘦肉、魚類、蛋類、豆類等。-告知患者避免食用粗糙、堅硬、辛辣、刺激性食物，以防損傷食管胃底靜脈曲張導致出血?？刂汽}和水的攝入，避免加重腹水。3.休息與活動-囑咐患者保證充足的休息，避免過度勞累。根據(jù)患者的病情恢復情況，逐漸增加活動量。在病情穩(wěn)定后，可適當進行散步等輕度活動，但要注意避免劇烈運動。4.用藥指導-向患者及家屬講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及副作用。囑咐患者嚴格按照醫(yī)囑按時服藥，不得自行增減藥量或停藥。-告知患者某些藥物可能會對肝臟產(chǎn)生損害，如發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及時告知醫(yī)生。5.定期復查-強調(diào)定期復查的重要性，指導患者及家屬按照醫(yī)生的囑咐定期復查肝功能、凝血功能、甲肝病毒抗體等指標，以便及時了解病情變化，調(diào)整治療方案。八、總結(jié)通過對李某患者急性重型甲型病毒性肝炎伴肝昏迷的護理，我們深刻體會到全面、細致的護理對于患者康復的重要性。在護理過程中，我們密切觀察病情變化，針對不同的護理診斷采取了有效的護理措施，積極預防和處理并發(fā)癥。同時，通過健康教育，提高了患者及家屬對疾病的認知和自我護理能力。經(jīng)過一段時間的精心治療和護理，患者的病情逐漸好轉(zhuǎn)，意識逐漸恢復，黃疸減輕，肝功能指標也有所改善。這不僅讓我們感到欣慰，也更加堅定了我們作為醫(yī)護人員救死扶傷的信念。在今后的工作中，我們將繼續(xù)積累經(jīng)驗，不斷提高對急性重型