血管內(nèi)膜損傷，VTE發(fā)生率較非妊娠期增高4~5倍，而9.2%的孕產(chǎn)可采用“YEARS”模型評估以安全排除肺栓塞，可避免32%~65%的患者進(jìn)行CTPA檢查。疑似患者推薦先行心電圖和胸片檢查，約40%高度疑似時(shí)應(yīng)完善肺V/Q顯像或CTPA檢查。CTPA檢查中首選藥物。對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且有妊娠合并癥的急性肺栓塞患者，量通過胎盤屏障)。華法林能通過胎盤屏障，不建議妊娠期使用。華法林極少分泌至乳汁，因而可在哺乳期使用。DOACs在妊娠期患者中的應(yīng)用尚存爭議。低分子肝素治療妊娠期急性肺栓塞的劑量尚無定論，既往指南推薦使用低至中等劑量進(jìn)行妊娠期VTE預(yù)防。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照研究顯示，體重校正低分子肝素劑量和小劑量治療有DVT病史的妊娠期患者VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)，表明小劑量低分子肝素是預(yù)防妊娠相關(guān)DVT復(fù)發(fā)的優(yōu)選劑量。妊娠期急性肺栓塞推薦抗凝療程為3~6個(gè)月，至少持續(xù)到產(chǎn)妊娠期高危急性肺栓塞應(yīng)考慮溶栓治療，全程需要多學(xué)科PERT制定最佳個(gè)體化治療方案，尤其是出血風(fēng)險(xiǎn)高的圍產(chǎn)期和產(chǎn)后早期?！就扑]意見】·推薦妊娠期或產(chǎn)后疑似急性肺栓塞患者使用“YEARS”模型排除診·推薦對有DVT病史和癥狀的妊娠期患者應(yīng)用下肢靜脈加壓超聲輔助肺栓塞診斷(Ⅱa,B)。·應(yīng)考慮肺V/Q顯像或CTPA(低輻射劑量方案)來排除妊娠期肺栓·推薦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的妊娠期急性肺栓塞患者初始和長期抗凝治療首腫瘤患者VTE發(fā)生率較非腫瘤患者高4~7倍胃腸道腫瘤和卵巢癌。首次發(fā)生VTE的病例中20%與腫瘤相關(guān)。約10%的無誘因VTE患者可在1年內(nèi)檢測出惡性腫瘤。此外，VTE是腫瘤患者死亡的第2大原因，僅次于原發(fā)腫瘤進(jìn)展，且腫瘤是VTE患者最常見的死亡原因。因此，腫瘤相關(guān)VTE需要多學(xué)科聯(lián)合隨訪，以定期重1.診斷：惡性腫瘤患者D-二聚體水平較正常人高，故不推薦依據(jù)D-二若患者腎功能不全或?qū)Ρ葎┻^敏，可行肺V/Q顯像明確診斷。腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評估主要采用Caprini量表(傾向適用于外科手術(shù)患者)和Khorana量表(傾向適用于內(nèi)科和門診患者)。2.治療：腫瘤合并急性肺栓塞初始抗凝(至少10d)首選低分子肝素，初始治療5~10d后可繼續(xù)使用低分子肝素或DOACs;如無胃腸道或至少3~6個(gè)月，是否延長抗凝應(yīng)基于獲益風(fēng)險(xiǎn)比、耐受性、藥物可用險(xiǎn)不高，推薦延長抗凝時(shí)間甚至終生抗凝。近期1項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)表明，活動(dòng)性腫瘤合并低危肺栓塞患者口服利伐沙班18個(gè)月較6個(gè)月能更好地預(yù)防VTE復(fù)發(fā)?？鼓委熤辽賾?yīng)每3個(gè)月重新評估1次，若下1項(xiàng)即為出血高危：活動(dòng)性消化道潰瘍、3個(gè)月內(nèi)出血事件、血小板計(jì)數(shù)<50×10?/L,而年齡、性別、肝腎功能等也會(huì)影響出血風(fēng)險(xiǎn)評估。【推薦意見】·不推薦D-二聚體檢測用于腫瘤患者急性肺栓塞診斷(Ⅲ,B)。·推薦腫瘤合并VTE至少抗凝6個(gè)月(I,A)。身抗凝(Ⅱa,A)。凝蛋白或促凝蛋白基因突變導(dǎo)致蛋白抗凝血功能缺失或促凝功能增強(qiáng)，因子功能改變?yōu)橹?，如FVLeiden和凝血酶原G20210A突變；而東亞人群中，多為蛋白C、蛋白S和抗凝血酶缺陷。既往薈萃分析表明，我國VTE患者中，上述3種缺陷的患病占比分別為7.1%、8.3%和3.8%,極少檢測出FVLeiden和凝血酶原G20210A突變。我國肺栓塞患者中，遺傳性易栓癥的總比例為7.1%,其中蛋白C缺乏占2.8%、蛋白S缺乏占3%、抗凝血酶Ⅲ缺乏占1.1%、凝血因子FVLeiden突變 (rs6025)占0.2%。分子遺傳學(xué)研究顯示，PROCp.Arg189Trp、PROCp.Lys192del和THBDc.-1子在漢族健康人群中的比例為0.8%~2.4%,這些突變可使VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2.5~6.4倍。和糾正誘因。大多數(shù)易栓癥患者可以使用DOACs進(jìn)行抗凝治療，但抗磷脂綜合征患者應(yīng)首選華法林。TRAPS研究和隨機(jī)對照研究的薈萃分析均提示，與維生素K拮抗劑相比，DOACs治療抗磷脂綜合征與動(dòng)脈血栓事件發(fā)生率增高相關(guān)?！就扑]意見】·不推薦對正在進(jìn)行抗凝治療且有明確誘因的急性肺栓塞患者立刻進(jìn)行易栓傾向功能學(xué)檢測(I,A)?！と艋颊邤M停止抗凝治療，可考慮為無明確誘因的急性肺栓塞患者進(jìn)行抗磷脂綜合征檢測，但需注意抗凝藥物可能會(huì)影響檢測結(jié)果(I,A)。·若肺栓塞患者無明確誘因，但其一級親屬有DVT或肺栓塞病史，可考慮行易栓癥檢測(I,A)?！げ煌扑]對有肺栓塞病史和易栓傾向患者的一級親屬常規(guī)進(jìn)行易栓癥檢·推薦可在任意時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行基因檢測，高通量測序陽性結(jié)果需通過一代測序驗(yàn)證(Ⅱa,A)?！こ醮伟l(fā)生肺栓塞的易栓癥患者，推薦抗凝治療3~6個(gè)月，并積極去除誘因和糾正病因(I,C);若病因暫時(shí)無法去除，應(yīng)延長抗凝治療后再評估；對于血栓反復(fù)發(fā)作且無明顯出血風(fēng)險(xiǎn)的易栓癥患者，應(yīng)長期或終身抗凝(I,C)。COVID-19感染與VTE風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。COVID-19患者的VTE發(fā)生率為17%(其中DVT為12%,肺栓塞為7.1%)。其病理生理機(jī)制涉種COVID-19疫苗ChAdOx1nCoV-19vaccine(后，若出現(xiàn)血小板減少和血小板因子4抗體陽性，可能會(huì)進(jìn)一步加劇肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。由于COVID-19合并肺栓塞的患者預(yù)后差，因此應(yīng)對不同疾病嚴(yán)重程度(如住院和非住院，重癥和非重癥)的COVID-19患1.COVID-19患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評估：所有COVID-19患者均應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)評估。對于門診和急診患者，若有VTE病史或相略。風(fēng)險(xiǎn)評估的時(shí)間節(jié)點(diǎn)建議至少為入院后24h內(nèi)、病情變化時(shí)及出院前24h內(nèi)。非危重患者若出現(xiàn)病情變化，如血氧飽和度下降、呼吸出院前均需再次評估VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)，以便制定出院后的VTE抗凝管理策略。在VTE風(fēng)險(xiǎn)評估模型中，IMPROVE-DD模型的評估效能較中的VTE高危人群。2.COVID-19患者VTE預(yù)防策略：對于住院患者，若VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)均低，應(yīng)鼓勵(lì)主動(dòng)下床活動(dòng)，并動(dòng)態(tài)評估VTE和出險(xiǎn)高但出血風(fēng)險(xiǎn)低，推薦預(yù)防性使用胃腸外抗凝藥物。對于VTE風(fēng)險(xiǎn)高且出血風(fēng)險(xiǎn)也偏高的COVID-19患者，建議對于未住院的有癥狀COVID-19患者，PREVENT-HD研究顯示，每天服用10mg利伐沙班進(jìn)行預(yù)防性抗凝35d,并未顯著降低此類患者靜脈和動(dòng)脈血栓事件以及住院和死亡的復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)。在因COVID-19住防性抗凝不充分會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，然而有2項(xiàng)研究表明使用治療劑量抗COVID-19患者，應(yīng)考慮機(jī)械和藥物聯(lián)合預(yù)防VTE?！就扑]意見】根據(jù)評估結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整VTE預(yù)防管理策略(I,C)。推薦使用預(yù)防劑量的低分子肝素或普通肝素(I,B);若VTE及出血風(fēng)險(xiǎn)均高，建議采用機(jī)械預(yù)防措施(Ⅱb,C)。 (I,B);若出血風(fēng)險(xiǎn)高，建議采取機(jī)械預(yù)防措施，出血風(fēng)險(xiǎn)降低后及時(shí)開始藥物預(yù)防(Ⅱb,C)。 (I,C);若無疑似或確診VTE證據(jù)，推薦使用預(yù)防劑量的低分子肝素或普通肝素，直至VTE風(fēng)險(xiǎn)降至低危水平(I,B);若出血風(fēng)險(xiǎn)高，建議采取機(jī)械預(yù)防措施，首選間歇性充氣加壓泵或足底加壓泵，出血風(fēng)險(xiǎn)降低后及時(shí)聯(lián)合藥物預(yù)防(Ⅱb,C)。合并卵圓孔未閉的急性肺栓塞患者卒中發(fā)病率是不合并卵圓孔未閉患者的4倍(21.4%比5.5%)。此類患者既往和未來發(fā)生缺血性卒中的靜脈血栓來源；(2)是否存在心內(nèi)缺損或肺內(nèi)分流；(3)右心壓力增高是持續(xù)性(如肺高血壓)還是短暫性(如Valsalva動(dòng)作或咳嗽引起);(4)是否有動(dòng)脈栓塞的證據(jù)，如發(fā)現(xiàn)嵌頓于動(dòng)靜脈交通處的栓子(如卵圓孔未閉處的騎跨血栓),但需排除源于肺靜脈、左心及體循環(huán)自身的血栓。急性肺栓塞合并矛盾栓塞的診斷往往需多種影像學(xué)檢查進(jìn)行系統(tǒng)評估。超聲心動(dòng)圖有助于評估心內(nèi)缺損的解剖結(jié)構(gòu)和缺損處的分流情況。經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。下肢靜脈加壓超聲用于評估疑似DVT塞。急性肺栓塞合并卵圓孔未閉患者無癥狀性腦梗死發(fā)生率高達(dá)33.3%,科治療。(1)藥物治療：主要包括抗凝治療、抗血小板和溶栓治療。與抗血小板治療相比，抗凝治療能顯著降低卵圓孔未閉患者腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，有利。溶栓治療可以有效治療急性肺栓塞和嵌頓于卵圓孔未閉的血栓，常作為初始血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的一線治療方案。但對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，溶栓治療與死亡率升高顯著相關(guān)。(2)經(jīng)皮卵圓孔封堵治療：對于肺栓塞合并卵圓孔未閉騎跨血栓的患者，需在騎跨血栓消失后再行經(jīng)皮卵圓孔封堵治療，以有效預(yù)防矛盾栓塞事件復(fù)發(fā)。目前，這已成為急性肺栓塞合并矛盾栓塞的常規(guī)治療方法。與單純藥物治療相比，封堵缺損聯(lián)合藥物治療可顯著降低卵圓孔未閉患者的腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。對于卵圓孔未閉相關(guān)卒中患者，我國指南也建議采用抗血小板或抗凝治療聯(lián)合封堵治療。(3)外科治療：主要包括外科手術(shù)封堵缺損和血栓清除。外科手術(shù)封堵缺損的失敗率較高，且與卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高相關(guān)，僅推薦用于因卵圓孔未