目標一、制訂重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)

療事故

考核評價項目主要內(nèi)容abcdNA

（1）有重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度。（有制度文件、有培訓(xùn)記錄、有

實施的措施、實施至少巳經(jīng)三年）

1.遵照衛(wèi)生部法規(guī)要求，

（2）有衛(wèi)生部妞定的“重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告”計算機網(wǎng)絡(luò)報告系統(tǒng)

建立本院有重大醫(yī)療過失

（醫(yī)院安裝的計算機網(wǎng)絡(luò)報告系統(tǒng)至少運行已經(jīng)三年）

行為和醫(yī)療事故報告制

（3）醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重a.查閱2007年1月至2008年12月發(fā)生事件數(shù)，

度，依照法規(guī)要求及時報

大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故與財務(wù)帳上賠付記錄件數(shù)相一致

告

后能及時報告（可從書面文b.能于12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告

件與計算機網(wǎng)絡(luò)中證實）c.7日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門作出書面報告

（1）醫(yī)院職能部門能夠熟

a.有制度文件、有督查記錄、實施至少三年

知與掌握“重大醫(yī)療過失行

為、醫(yī)療事故俄范預(yù)案和處b.隨機抽查醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室、管理部門主任

理程序”各2名，了解知曉程度

（2）對全體員二進行“重大a.有培訓(xùn)記錄

2.遵照衛(wèi)生部法規(guī)要求，醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防

建立本院重大醫(yī)療過失行范預(yù)案和處理程序”培訓(xùn)與b.隨機抽查醫(yī)療、護理、醫(yī)技人員各5名，了解知

為、醫(yī)療事故的防范預(yù)案教育，提高知曉度曉程度

和處理程序

（3）醫(yī)院能及時通報“重大a.醫(yī)院有及時通報的機制，有通報的記錄

醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故”b.抽查醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室主任各2名，了解知

調(diào)查與處理的信息曉程度

（4）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)從管理體系、時度、規(guī)錄、程序上提出改進意見與具體措施（查閱

范圍2007年1月至2008年12月發(fā)生事件，院辦公會記求中有提出改進意見）★

3.近三年中已結(jié)案的重提供2007年1月至2008年12月發(fā)生重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故簡況一覽表（時間、科別、患者性別年齡、

大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事事件的名稱、主要原因、認定性質(zhì)、所致后果、當時人職別、工作年限.管理上主要改進者施），在此不作

故評價結(jié)果認定，例數(shù)的多少不直接影響整體評價結(jié)果，事在評價持續(xù)改進措施到位程度

評價中對達到“a”的說明：

記錄者簽名：

評價中對達到“d”的說明：

記錄者簽名：

評價中對達到“NA”的說明：

記錄者簽名:

評價結(jié)果認定的說明：在對應(yīng)框內(nèi)打鉤“J”即可。（以各表評價結(jié)果認定方法相同）

1.評價中對達到“a”表示：完全符合要求，執(zhí)行力290%,有持續(xù)改進具體措施，為少數(shù)項目的評價結(jié)果，要說明理由

2.評價中對達到“b”的說明：大部分符合要求，執(zhí)行力280%,為多數(shù)項目的評價結(jié)果

3.評價中對達到“c”表示：符合要求，執(zhí)行力27族，為多數(shù)項目的評價結(jié)果

4.評價中對達到“d”表示：基本符合要求，執(zhí)行力260%,為少數(shù)項目的評價結(jié)果，要說明理由，限期改進

5.評價中對達到“NA”表示：未執(zhí)行、或基本不符合要求，＜60%,為少數(shù)項目的評價結(jié)果，要說明理由，限期改進

目標二、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性

考核評價項目主要內(nèi)容a1)CdNA

（1）由多部門共同協(xié)作制定準確確認病人身份的制度和程序。（有文件

1.健全與完善各科室（部門）患者

出示，是多部門共同協(xié)作制定，要求明確，做到同一個項目同一要求標

身份識別制度和程序（按照1982

準）

年醫(yī)院工作制度第28項“對制度

（2）制度和程序要求使用兩種確認病人身份的方法，不準使用病人房間

查對制度”中內(nèi)容為準，分科檢查

號、床號或特定區(qū)域代碼。（所有醫(yī)疔、護理、醫(yī)技人員都應(yīng)知曉，了

與核實執(zhí)行力）

解其執(zhí)行到位程度，是否已經(jīng)納入工作流程之中）

（1）丟院有實施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通的制度與流程，有培訓(xùn)

與教育，相關(guān)醫(yī)護人員均知曉

2.實施者應(yīng)親自與患者（或家屬）（2）故到在實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應(yīng)親自與患者（或

溝道（重點是執(zhí)行力）家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操

作（隨機抽查手術(shù)與介入各五位在院患者，其是否知曉病歷中記滎的施

術(shù)者與其面對面進行過溝通，知道相關(guān)的內(nèi)容）

（1）急診與病房、與手術(shù)室、與ICU之間流程中有識別患者身份的具體

措施、交接程序與記錄

3.完善關(guān)鍵流程的患者識別措施

（2）手術(shù)（麻醉）與病房、與ICU之間流程中有識別患者身份的具體措

（重點是執(zhí)行力）

施、交接程序與記錄

（3）產(chǎn)房與病房之間流程中有識別患者身份的具體措施、交接程序與記

錄

（1）ICU（至少是無自主能力者）

4.建立使用“腕帶”作為識別標示（2）CCU（至少是無自主能力者）

的制度，作為操作前、用藥前、輸（3）RICU（至少是無自主能力者）

血前等診療活動時辨識病人的一（4）SICU（至少是無自主能力者）

種甫效的手段（對重點人群的執(zhí)行<5>手術(shù)室（全麻）

力）（6）急診搶救室（昏迷）

（7）新生兒科/室

(1)醫(yī)務(wù)處

5.職能部門落實督導(dǎo)職能，有記錄

(2)護理部

(督導(dǎo)更點部門、重點人群的執(zhí)行

(3)門診部

力到位程度)

(4)其它職能部門

評價中對達到“a”的說明：

記錄者簽名:

評價中對達到“d”的說明：

記錄者黑名：

評價中對達到“NA”的說明：

記錄者鑒名：

目標三、提高用藥安全

考核評價項目主要內(nèi)容a1)CdNA

（1）藥品存放、使用、限額、定期核查應(yīng)有相應(yīng)規(guī)范

1.珍療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品

（2）存放毒、居1、麻醉藥應(yīng)符合法規(guī)要求，嚴格管理和登記

管理

（3）注射藥、內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)嚴格分開放置

（1）高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9與的氨化鈉等）、肌肉

松弛劑與細胞毒化等高危藥品，必須單獨存放，禁止與其它藥品混合存放，且有

2.奉誤用風險的藥品管醒目標志

理制度/規(guī)范（重點是執(zhí)（2）臨床醫(yī)護人員對藥名、劑型、外觀等相似或相近的藥品具有識別技能（抽

行尢）出十種藥品，現(xiàn)場識別）

（3）藥學(xué)部匚應(yīng)定期提供識別技能的培訓(xùn)與警示信息，規(guī)范藥品名稱與縮寫標

準

3.所有處方或用藥醫(yī)囑a.抽查內(nèi)科十份病歷

（1）有嚴格核對程序的文件

在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有b.抽查外科十份痞歷

嚴格核對程序，且有簽字（2）醫(yī)囑單有簽字、時間記錄準a.抽查內(nèi)科十份病歷

證明（重點是執(zhí)行力）確b.抽查外科十份病歷

（1）住院：有藥物配伍禁忌查詢的途經(jīng)（專門HIS系統(tǒng)中有藥物配伍查詢系統(tǒng)

4.在開據(jù)與執(zhí)行注射劑軟件/表）

的醫(yī)囑（或處方）時要注

（2）門診藥房有審方（專門查詢軟件/人工檢查）

意菸物配伍禁忌（重點是

（3）藥學(xué)部門有缺陷的登記

執(zhí)行力）

（4）醫(yī)務(wù)處有及時分析與反饋的流程，有記錄

5.輸液操作規(guī)范與安全（1）內(nèi)科病區(qū)1

管理制度、有預(yù)防輸液反（2）內(nèi)科病區(qū)2

應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配（3）外科病區(qū)1

制、或病區(qū)有配制專用設(shè)（4）外科病區(qū)2

施）（5）門診輸液室

（6）急診科輸液室

（1）醫(yī)院有獲物不良反應(yīng)的觀察、報告制度和程序（見到文件）

6.病區(qū)應(yīng)建立藥物使用（2）藥學(xué)部門有藥物不良反應(yīng)登記文本

后不良反應(yīng)的觀察制度（3）藥學(xué)部匚有將藥物不良反應(yīng)的信息能及時向醫(yī)師、護士通報的途徑與記錄

和程序，醫(yī)師、護士知曉（能用記錄的案例證實執(zhí)行力）

并能執(zhí)行這些觀察制度（4）醫(yī)師知曉藥物不良反應(yīng)的觀察、報告制度和程序，并能及時獲得通報的信

和程序，且有文字證明思（查問五名i

（重點是執(zhí)行力）（5）護士知曉藥物不良反應(yīng)的觀察、報告制度和程序，并能及時獲得通報的信

息（查問五名）

7.英師應(yīng)為醫(yī)護人員、患（1）藥師能為護士提供服務(wù)（查問五名）

者提供合理用藥的方法（2）藥師能為醫(yī)師提供服務(wù)（查問五名）

及用藥不良反應(yīng)的咨詢（3）藥師能為住院患者提供服務(wù)（查問五名）

服務(wù)指導(dǎo)（4）藥師能為門診患者提供服務(wù)（查問五名）

a.醫(yī)院有管理的制度與流程

b.科室有抗菌藥物分級管理的措施，分級責任到

（1）抗菌藥牧分級管理

每一位醫(yī)師

8.合理使用抗菌藥物（落

c.職能部門有監(jiān)管遷錄（2008.1-12）

實08年48號文）（重點

（2）1類切口手術(shù)預(yù)防性使用a.醫(yī)院有管理的制度與流程

是執(zhí)行力）

抗菌藥物（首選一、二代頭抗b.科室有管理的措施，責任到每一位醫(yī)師

菌藥物、術(shù)前1小時用藥、C.職能部門有監(jiān)管的病種（至少有五個）與記錄

24-72小時停藥）（2008.1-12）

評價中對達到“a”的說期

記錄者簽名：

評價中對達到“d”的說明：

記錄者簽名：

評價中對達到“NA”的說明：

記錄者作名：

目標四、建立和完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑

考核評價項目主要內(nèi)容abCdNA

（1）有醫(yī)囑制度與執(zhí)行的流程（見到文件）

1.在通常診療活動中醫(yī)務(wù)人員之間（2）護士知曉制度和程序（查問五名）

的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不（3）醫(yī)師知曉制度和程序（查問五名）

使用口頭或電信通知的醫(yī)囑（4）執(zhí)行后的時間記錄準確，與實際相一致

（5）處方、醫(yī)囑、痛歷書寫中使用的各種縮寫，做到全院統(tǒng)一

2.只有在對危重癥患者緊急搶救急（1）醫(yī)院有緊急情況下方可使用口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行的流程（見

的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨到文件）

時醫(yī)囑，護士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行（2）護士知曉制度和程序（查問五名〉

時實施雙重檢直（尤其是在超常規(guī)用

藥恬況下）,事后應(yīng)準確記錄（3）醫(yī)師知曉制度和程序（查問五名）

3.接獲口頭或電話通知的患者“危急（1）醫(yī)院有對口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢

值”或其它重要的檢驗（包括醫(yī)技科驗（包括醫(yī)技科室其它檢查）結(jié)果的制度和程序（見到文件）

室其它檢查）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)

范、完整的記錄檢驗結(jié)果和報告者的（2）護士知曉制度和程序（查問五名）

姓名與電話，進行復(fù)述確認后方可提

供醫(yī)師使用（3）醫(yī)師知曉制度和程序（查問五名）

評價中對達到“a”的說明：

記錄者簽名:

評價中對達到“d”的說明：

記錄者簽名：

評價中對達到“NA”的說明：

記錄者簽名：

目標五、嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤

考核評價項目主要內(nèi)容abCdNA

（1）有B1手術(shù)期管理的規(guī)范/制度文件

L擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達之（2）查閱骨科病歷二份，了解是否落實

時，表明該手術(shù)前的各項準備（3）查閱普外科病歷二份，了解是否落實

工作已經(jīng)全部完成"）查閱泌尿外科病歷二份，了解是否落實

（5）查閱神經(jīng)外科病歷二份，了解是否落實

2.建立與實施手術(shù)前確認制度

（1）醫(yī)院有手術(shù)確認制度與工作流程，對其要求相關(guān)醫(yī)護人員均知曉

與“三步”程序一詳見附件。

3.實施手術(shù)安全核查與手術(shù)風（1）第一步：在入室后、麻醉誘導(dǎo)之前

險訐估（向當日手術(shù)的醫(yī)師、（2）第二步：皮膚切開之前（暫停）

麻酣、護士、病人了解）

（3）第三步：患者出手術(shù)室之前（結(jié)束）

評價中對達到“a”的說明：

記錄者簽名：

評價中對達到“d”的說明：

記錄者簽名：

評價中對達到“NA”的說明：

記錄者簽名：

目標六、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

考核評價項目主要內(nèi)容abcdNA

(1)ICU

(2)CCU

(3)RICU

1.手部衛(wèi)生：貫徹并落實(4)SICU

醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理(5)急診科

制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)(6)眼科

范，配置有效、便捷的手

(7)口腔科

衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行

(8)內(nèi)鏡

手部衛(wèi)生提供必需的保

(9)婦產(chǎn)科

障與有效的監(jiān)管措施(重

點：手衛(wèi)生的依從性)(10)門診處置室

(11)門診注射室

(12)新生兒科/室

(13)感染管理部門與護理部、醫(yī)務(wù)處有督查記錄文件(2007.1-2008.12)

(])ICU

(2)CCU

(3)RICU

2.操作：醫(yī)護人員在任何(4)SICU

臨床操作過程中都應(yīng)嚴(5)急診科

格遵循無菌操作規(guī)范，確(6)眼科

保臨床操作的安全性(重(7)口腔科

點：無菌操作的依從性)(8)內(nèi)鏡

(9)婦產(chǎn)科

(10)門診處置室

(11)門診注射室

（12）新生兒科/室

（13）感染管理部門與護理部、醫(yī)務(wù)處有督查記錄文件（2007.1-2008.12）

（1）導(dǎo)管室：無菌醫(yī)療器械（器具、耗材）存放、滅菌有效期

（2）手術(shù)室：無菌醫(yī)療器械（器具、耗材）存放、滅菌有效期

3.器材：使用合格的無菌

（3）供應(yīng)室：無菌醫(yī)療器械（器具、耗材）存放、滅菌有效期

醫(yī)療器械（器具、耗材）

（4）新生兒科/室：無菌醫(yī)療器械（器具、耗材）存放、滅菌有效期

（5）感染管理部門與護理部、醫(yī)務(wù)處有督查記錄文件（2007.1-2008.12）

（1）導(dǎo)管室：符合醫(yī)院感染控制的基本要求，有環(huán)境消毒記錄

4.環(huán)境：有創(chuàng)操作的環(huán)境（2）手術(shù)室：符合醫(yī)院感染控制的基本要求，有環(huán)境消毒記錄

消毒，應(yīng)當遵循的醫(yī)院感（3）供應(yīng)室：符合醫(yī)院感染控制的基本要求，有環(huán)境消毒記錄

染控制的基本要求（4）新生兒科/室：符合醫(yī)院感染控制的基本要求，有環(huán)境消毒記錄

（5）感染管理部門與護理部、醫(yī)務(wù)處有督查記錄文件（2007.1-2008.12）

5.手術(shù)后的廢棄物：應(yīng)當（1）手術(shù)后,廢棄物處理符合醫(yī)院感染控制的規(guī)范

遵他的醫(yī)院感染控制的

（2）醫(yī)院感染管理部門的督查記錄文件（2007.1-2008.12）

基本要求

評價中對達到“a”的說明:

記錄者簽名：

評價中對達到“d”的說明：

記錄者簽名：

評價中對達到“NA”的說明：

記錄者簽名：

目標七、防范與減少患者墜床與跌倒事件的發(fā)生

考核評價項目主要內(nèi)容abCdNA

建立有報告與有情認定制度、程序的文件

1.愛立患者墜床與跣倒查床位使用率前三位一科室1（落實情況）

報告與傷情認定制度和查床位使用率前三位一科室2（落實情況）

程序查床位使用率前三位一科室3（落實情況）

護理部有監(jiān)管及記錄（2007.1-2008.12）

有防范制度與措施（見文件）

2.認真實施有效的患者查床位使用率前三位一科室1（落實情況）

墜床與跌倒防范制度與查床位使用率前三位一科室2（落實情況）

措施查床位使用率前三位一科室3（落實情況）

護理部有監(jiān)管及記錄（2007.1-2008.12）

3.護理服務(wù)有適宜的人查床位使用率前三位一科室1（開放床位數(shù)/在班護士數(shù)）

力贊源保障，與股務(wù)對象查床位使用率前三位一科室2（開放床位數(shù)/在班護士數(shù)）

的配置合理（開放床位與查床位使用率前三位一科室3（開放床位數(shù)/在班護士數(shù)）

出勤護士比為1：0.4）護理部/人事部門有調(diào)配制度與機制，看文件、查調(diào)配記錄

評價中對達到“a”的說度:

記錄者簽名：

評價中對達到“d”的說明：

記錄者簽名：

評價中對達到“NA”的說明：

記錄者簽名：

目標八、醫(yī)療不良事件報告

考核評價項目主要內(nèi)容abcdNA

1.醫(yī)院要建立積極倡導(dǎo)（1）有制度（文件），有培訓(xùn)教育

醫(yī)護人員主動報告不良

（2）職能部有落實措施有專人管理

事件的制度，有鼓勵醫(yī)務(wù)

人員主動報告與機制（3）醫(yī)務(wù)人員能知曉

2.醫(yī)院有鼓勵醫(yī)務(wù)人員（1）醫(yī)院已經(jīng)參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦、中國醫(yī)院協(xié)會承辦的自愿、非處罰性的

《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》的工作

積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司

主辦、中國醫(yī)院協(xié)會承辦（2）全院報告總例數(shù)（2008年已報告____________例）

的自愿.非處罰性的《醫(yī)（3）僅在醫(yī)療系統(tǒng)執(zhí)行（2008年已報告_____例）

療安全（不良》事件報告（4）僅在護理系統(tǒng)執(zhí)行（2008年巳報告_____例）

系統(tǒng)》（重點是參與程度）（5）僅醫(yī)技系統(tǒng)執(zhí)行（2008年已報告______例）

3.醫(yī)院有建立良好的醫(yī)

（1）醫(yī)院進行了“醫(yī)院安全文化”調(diào)查活動

療安全文化氛圍，提倡非

處發(fā)性、不針對個人的方

（2）根據(jù)“醫(yī)院安全文化”調(diào)查分析結(jié)果，開展相關(guān)培訓(xùn)教育活動，有記錄

式，鼓勵員工枳極報告威

（2008.12-2009.2）

脅病人安全的不良事件

的具體案例（3）鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的具體案例

（1）制度方面改進（2008.7.1-2008.12已改進_件＞

4.醫(yī)院能夠?qū)踩畔ⅲ?）管理機制方面改進（2008.7.1-2008.12巳改造—件）

與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，

從醫(yī)院管理體系、運行機（3）培訓(xùn)與教育方面改進（2008.7.1-2008.12巳改進—件）

制與規(guī)章制度上進行有（3）授權(quán)（個人技術(shù)操作）機制方面改進（2008.7.1-2008.12已改進—件）

針對性的持續(xù)改進（4）每年至少有二個曲型縈例進行醫(yī)院層面的醫(yī)療安仝改進分析及具體實施方

案支

評價中對達到“a”的說明：

記錄者簽名：

評價中對達到“d”的說明：

記錄者簽名：

評價中對達到“NA”的說明：

記錄者簽名：

評價結(jié)果認定的說明：在對應(yīng)框內(nèi)打鉤即可。

1.評價中對達到“a”表示：完全符合要求，執(zhí)行力290樂有持續(xù)改進具體措施，為少數(shù)項目的評價結(jié)果，要說明理由

2.F價中對達到“b”的說明：大部分符合要求，執(zhí)行力280%,為多數(shù)項目的評價結(jié)果

3.評價中對達到“c”表示：符合要求，執(zhí)行力27族，為多數(shù)項目的評價結(jié)果

4.評價中對達到“d”表示：基本符合要求，執(zhí)行力260%,為少數(shù)項目的評價結(jié)果，要說明理由，限期改進

5.評價中對達到“NA”表示：未執(zhí)行、或基本不符合要求，＜60%,為少數(shù)項目的評價結(jié)果，要說明理由，限期改進

CHA手術(shù)安全核對表-試行日期j科別j住院號實施手術(shù)名稱1

1.患者麻醉手術(shù)前（開始）2.皮膚切開之前（暫停）3.患者離手術(shù)室之前（結(jié)束）

■手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護士共同確認■手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護士共同確認■手術(shù)醫(yī)師、麻辭醫(yī)師及護士共同確認

＞患者身份口＞患者身份口■記錄實施手術(shù)的名稱□

＞手術(shù)部位口＞手術(shù)部位口■清點手術(shù)用物口

*■手術(shù)方式口A手術(shù)方式口數(shù)量正確口

＞知情同意口＞手術(shù)體位口數(shù)量不正確口Q-ray和簽名口）

■手術(shù)部位標識■手術(shù)風險預(yù)警：■手術(shù)標本確認口

》是口否口手術(shù)醫(yī)師陳述：預(yù)計手術(shù)時間口患者姓名口病案號口

■麻醉安全檢查完成口預(yù)計失血量口■皮膚完整性檢查

■血氧監(jiān)測建立是口否口強調(diào)關(guān)注點口是口否口

■患者過敏史有口無口麻醉醫(yī)師陳述：強調(diào)關(guān)注點口■引流管有口無口

■氣道障礙或呼吸功能障礙應(yīng)對方案口■尿管有口無口

A有口設(shè)備/提供支持口手術(shù)護士陳述：物品滅菌合格口■其它管路：________________

》無口應(yīng)對方案口■儀器設(shè)備需要檢修是口否口

■錚脈通道建立完成儀器設(shè)備完好口■病人去向：

》是口否口■術(shù)前60分鐘內(nèi)給予手頁防性抗生素＞PACU□

■皮膚完整性檢查A是口否口＞回病房口

A是口否口■需要相關(guān)影像資料＞ICU□

■計劃自體口/異體輸血口》是口否口■其它：有口無口

/是口否口

■假體□/植入物□/金屬口■其它：有口無口

在與核對項目相應(yīng)的框內(nèi)“口”打鉤“J”

方有口無口

即可完成！

■其它：有口無口

手術(shù)醫(yī)生簽名：_____________麻醉師簽名：_______________巡迥護士簽名：____________

CHA手術(shù)風險評估表（試行）日期j科別^住院號j實施手術(shù)名稱j

1.手術(shù)切口清潔程度2.麻醉分級（ASA分級）3.手術(shù)持續(xù)時間

I類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）0P1：正常的患者；除局部病變外，無系

手術(shù)野無污染；手術(shù)切口周邊無炎癥；統(tǒng)性疾病0T1：手術(shù)在3小時內(nèi)完成0

患者沒有進行氣道、食道和/或尿道插管；

患者沒有意識障礙。P2：患者有輕微的臨床癥狀；有輕度或T2：完成手術(shù)，超過3小時1

中度系統(tǒng)性疾病0

隨訪：切口愈合與感染礙況

II類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)）0P3：有嚴重系統(tǒng)性疾病，日常活動受限，

上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或但未喪失工作能力1切口甲級愈合

經(jīng)以上器官的手術(shù)；

切口感染—淺層感染口

患者進行氣道、食道和/或尿道插管；P4：有嚴重系統(tǒng)性疾病，巳喪失工作能1

患者病情穩(wěn)定；力，威脅生命安全。深層感染U

行膽囊、陰道、腐尾、耳鼻手術(shù)的患者。P5：病情危重，生命難以維持的瀕死病

1在與評價項目相應(yīng)的框內(nèi)“口”打鉤"J”

人。

后，分值相加即可完成！

III類手術(shù)切口（清潔■污染手術(shù)）1P6：腦死亡的患者1

開放、新鮮且不干凈的傷口；4.手術(shù)類別

前次手術(shù)后感染的切口；

1.淺層組織手術(shù)

手術(shù)中需采取消毒措施的切口□

IV類手術(shù)切口（污染手術(shù)）|1

嚴重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或2.深部組織手術(shù)□

有內(nèi)臟引流管。

3.器官手術(shù)□

4.腔隙手術(shù)□急診手術(shù)□

手術(shù)醫(yī)生簽名：____________麻醉醫(yī)師簽名：____________巡回護士簽名：___________

手術(shù)風險評估：手術(shù)切口清潔程度（分）+麻醉ASA分級（分）+手術(shù)持續(xù)時間（分）=一分，NNIS分級：0-01-□2-口3-口

《手術(shù)安全核對》與《手術(shù)風險評估》（試行）使用說明

一、衛(wèi)生部《2008年醫(yī)院管理年活動方案》重點工作之二“病人安全目

標”中“目標五、嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤”，

是具體落實的措施

二、各醫(yī)院要將《手術(shù)安全核對》與《手術(shù)風險評估》工作制度化。根據(jù)

本院實際情況，制定具體的流程。每一例手術(shù)均需執(zhí)行此項工作，每

個月、季、年都應(yīng)進行總結(jié)，提出改進意見與措施

三、通過采用國際上通用的“手術(shù)風險分級”方法。不但可以了解手術(shù)風

險程度外，還可以準確地比較各醫(yī)院之間“手術(shù)部位感染率”的差距,

也可以與國際上水平作橫向比較

四、手術(shù)風險分級標準（NNIS）簡介：

在國際醫(yī)療質(zhì)量指標體系中是按照美國“醫(yī)院感染監(jiān)測手冊”中的“手

術(shù)風險分級標準（NNIS）”將手術(shù)分為四級，即NNIS0級、NNIS1級、NNIS2

級和NNIS3級，然后分別對各級手術(shù)的手術(shù)切口感染率進行比較，從而提高

了該指標在進行比較時的準確性和可比性。

1.手術(shù)風險標準依據(jù)，是根據(jù)1.手術(shù)切口清潔程度，2.麻醉分級，3.手術(shù)

持續(xù)時間這三個關(guān)鍵變量進行計算的。定義如下：

（1）手術(shù)切口清潔程度

手術(shù)風險分級標準中將手術(shù)切口按照其清潔程度分為四類：

I類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）：手術(shù)野無污染；手術(shù)切口無炎癥；患者沒有進

行氣道、食道和/或尿道插管；患者沒有意識障礙

II類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖

道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；患者進行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩(wěn)

定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者

HI類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）：開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術(shù)

后感染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施（心內(nèi)按摩除外）的切口

IV類手術(shù)切口（污染手術(shù)）：嚴重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或

有內(nèi)臟引流管

（2）麻醉分級（ASA分級）

手術(shù)風險分級標準中根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級（ASA分級）o

P1：正常的患者；P2：患者有輕微的臨床癥狀；P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨

床癥狀；P4：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；P5：如果不手術(shù)患者

將不能存活；P6：腦死亡的患者

（3）手術(shù)持續(xù)時間

手術(shù)風險分級標準根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在標

準時間內(nèi)完成組”；“手術(shù)超過標準時間完成組”

2.手術(shù)風險分級的計算

手術(shù)風險分為四級。具體計算方法是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級和手

術(shù)持續(xù)時間的分值相加，總分。分為NNIS-0級，1分為NNIS-1級、2分為NNIS

-2級，3分為NNIS-3級

表1：分值分配

分值手術(shù)切口麻醉分級手術(shù)持續(xù)時間

0分I類切口、II類切口PLP2未超出標準時間

1分111類切口、IV類切口P3、P4.P5超出標準時間

表2：手術(shù)風險分級計算舉例

病人甲病人乙病人丙

項目