腦梗死的護(hù)理第1頁，共19頁。概念腦梗死又稱缺血性卒中，中醫(yī)稱之為卒中或中風(fēng)。本病由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。腦梗死依據(jù)發(fā)病機制的不同分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死等主要類型。其中腦血栓形成是腦梗死最常見的類型，約占全部腦梗死的60%，因而通常所說的‘腦梗死’實際上指的是腦血栓形成。第2頁，共19頁。病因血管壁本身的病變最常見的是動脈粥樣硬化?，且常常伴有高血壓?、糖尿病?、高脂血癥?等危險因素。其可導(dǎo)致各處腦動脈狹窄或閉塞性病變，但以大中型管徑（≥500μm）的動脈受累為主，國人的顱內(nèi)動脈病變較顱外動脈病變更多見。其次為腦動脈壁炎癥，如結(jié)核、梅毒、結(jié)締組織病等。此外，先天性血管畸形、血管壁發(fā)育不良等也可引起腦梗死。由于動脈粥樣硬化好發(fā)于大血管的分叉處和彎曲處，故腦血栓形成的好發(fā)部位為頸動脈的起始部和虹吸部、大腦中動脈起始部、椎動脈及基底動脈中下段等。第3頁，共19頁。

病因血液成分改變真性紅細(xì)胞增多癥、高黏血癥、高纖維蛋白原血癥、血小板增多癥、口服避孕藥等均可致血栓形成。少數(shù)病例可有高水平的抗磷脂抗體、蛋白C、蛋白S或抗血栓Ⅲ缺乏伴發(fā)的高凝狀態(tài)等。這些因素也可以造成腦動脈內(nèi)的栓塞事件發(fā)生或原位腦動脈血栓形成。其他藥源性、外傷所致腦動脈夾層及極少數(shù)不明原因者。第4頁，共19頁。危險因素近期在全球范圍內(nèi)進(jìn)行的INTERSTROKE研究結(jié)果顯示：腦梗死風(fēng)險中的90%可歸咎于10個簡單的危險因素，它們依次是高血壓病、吸煙、腰臀比過大、飲食不當(dāng)、缺乏體育鍛煉、糖尿病、過量飲酒、過度的精神壓力及抑郁、有基礎(chǔ)心臟疾病和高脂血癥。第5頁，共19頁。臨床表現(xiàn)本病好發(fā)50~60歲以上的中、老年人，男性稍多于女性。腦梗塞的前驅(qū)癥狀無特殊性，部分患者可能有頭昏、一時性肢體麻木、無力等短暫性腦缺血發(fā)作的表現(xiàn)。而這些癥狀往往由于持續(xù)時間較短和程度輕微而被患者及家屬忽略。腦梗死發(fā)病起病急，多在休息或睡眠中發(fā)病，其臨床癥狀在發(fā)病后數(shù)小時或1~2天達(dá)到高峰。以下將按主要腦動脈供血分布區(qū)對應(yīng)的腦功能缺失癥狀敘述本病的臨床表現(xiàn)。第6頁，共19頁。臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動脈閉塞綜合征病灶側(cè)單眼黑蒙，或病灶側(cè)Horner征（因頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損所致的同側(cè)眼裂變小、瞳孔變小、眼球內(nèi)陷及面部少汗）；對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲等（大腦中動脈或大腦中、前動脈缺血表現(xiàn)）；優(yōu)勢半球受累還可有失語，非優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)體像障礙等。盡管頸內(nèi)動脈供血區(qū)的腦梗死出現(xiàn)意識障礙較少，但急性頸內(nèi)動脈主干閉塞可產(chǎn)生明顯的意識障礙。第7頁，共19頁。臨床表現(xiàn)大腦中動脈閉塞綜合征最為常見。（一）主干閉塞出現(xiàn)對側(cè)中樞性面舌癱和偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲；可伴有不同程度的意識障礙；若優(yōu)勢半球受累還可出現(xiàn)失語，非優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)體象障礙。（二）皮質(zhì)支閉塞上分支閉塞可出現(xiàn)必遭對側(cè)偏癱和感覺缺失，Broca失語（優(yōu)勢半球）或體象障礙（非優(yōu)勢半球）；下分支閉塞可出現(xiàn)Wernicke失語、命名性失語和行為障礙等，而無偏癱。（三）深穿支閉塞對側(cè)中樞性上下肢均等性偏癱，可伴有面舌癱；對側(cè)偏身感覺障礙，有時可伴有對側(cè)同向性偏癱；優(yōu)勢半球病變可出現(xiàn)皮質(zhì)下失語。第8頁，共19頁。輔助檢查一般檢查血小板聚集率、凝血功能、血糖、血脂水平、肝腎功能等；心電圖，胸片。這些檢查有助于明確患者的基本病情，部分檢查結(jié)果還有助于病因的判斷。第9頁，共19頁。輔助檢查特殊檢查主要包括腦結(jié)構(gòu)影像評估、腦血管影像評估、腦灌注及功能檢查等。頭顱CT頭顱CT是最方便和常用的腦結(jié)構(gòu)影像檢查。大多數(shù)病例在發(fā)病24小時后CT可顯示均勻片狀的低密度梗死灶，但在發(fā)病2-3周內(nèi)由于病灶水腫消失導(dǎo)致病灶與周圍正常組織密度相當(dāng)?shù)摹：?yīng)’，CT難以分辨梗死病灶。頭顱MRI標(biāo)準(zhǔn)的MRI序列可清晰顯示缺血性梗死、腦干和小腦梗死、靜脈竇血栓形成等，但對發(fā)病幾小時內(nèi)的腦梗死不敏感。第10頁，共19頁。輔助檢查腦血管影像學(xué)1．頸部血管超聲和經(jīng)顱多普勒（TCD）2．磁共振血管成像（MRA）和計算機成像血管造影（CTA）3．?dāng)?shù)字減影血管造影（DSA）

腦灌注檢查和腦功能評定腦功能評定主要包括功能磁共振、腦電圖等對認(rèn)知功能及情感狀態(tài)等特殊腦功能的檢查方法。第11頁，共19頁。治療措施腦梗死?屬于急癥，也是一個高致殘率及高致死率的疾病。本病的治療原則是：爭取超早期治療，在發(fā)病4.5小時內(nèi)盡可能靜脈溶栓治療，在發(fā)病6-8小時內(nèi)有條件的醫(yī)院可進(jìn)行適當(dāng)?shù)募毙云谘軆?nèi)干預(yù)；確定個體化和整體化治療方案，實現(xiàn)一體化治療，以最大程度提高治療效果和改善預(yù)后。。具體治療措施如下：一般治療：主要包括維持生命體征和預(yù)防治療并發(fā)癥。其中控制腦血管病危險因素，啟動規(guī)范化二級預(yù)防措施為重要內(nèi)容。戒煙限酒，調(diào)整不良生活飲食方式：對所有有此危險因素的腦梗死患者及家屬均應(yīng)向其普及健康生活飲食方式對改善疾病預(yù)后和預(yù)防再發(fā)的重要性。第12頁，共19頁。治療措施規(guī)范化二級預(yù)防藥物治療主要包括控制血壓、血糖和血脂水平的藥物治療?？刂蒲獕海涸趨⒖几啐g、基礎(chǔ)血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達(dá)到≤140/90mmHg，理想應(yīng)達(dá)到≤130/80mmHg。控制血糖：空腹血糖應(yīng)<7mmol/L（126mg/dl），糖尿病血糖控制的靶目標(biāo)為HbAlc<6.5%，必要時可通過控制飲食、口服降糖藥物或使用胰島素控制高血糖。調(diào)脂治療：建議使用他汀類藥物，目標(biāo)是使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或使LDL-C下降幅度達(dá)到30%～40%。第13頁，共19頁。治療措施特殊治療主要包括溶栓治療、抗血小板聚集及抗凝藥物治療、神經(jīng)病保護(hù)劑、血管內(nèi)介入治療和手術(shù)治療等。溶栓適應(yīng)證：A．年齡18-80歲；B．發(fā)病4.5h以內(nèi)或6h內(nèi)（尿激酶）；C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過th，且比較嚴(yán)重；D．腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；E．患者或家屬簽署知情同意書。第14頁，共19頁。治療措施溶栓禁忌證：A．既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。B．近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。C．嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。E．已口服抗凝藥，48h內(nèi)接受過肝素治療。F．血小板計數(shù)低于100×109/L，血糖<27mmol/L。G．血壓：收縮壓>180mmhg，或舒張壓>100mmhg。H．妊娠。I．患者或家屬不合作。J．其它不適合溶栓治療的條件。第15頁，共19頁。護(hù)理措施飲食指導(dǎo)

以低脂、低膽固醇、低鹽（高血者）、適量碳水化合物、豐富維生素為原則?？刂瓶偀崃?，防止超量，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。適當(dāng)飲茶，因為茶中含兒茶酚胺，茶堿以及多種維生素，可以增加血管韌性，改善血液循環(huán)。戒煙酒,煙草中尼古丁可引起血管痙攣,造成血管壁損傷,長期飲酒可導(dǎo)致血壓升高。第16頁，共19頁。護(hù)理措施安全指導(dǎo)

建立舒適安全的環(huán)境，注意患者安全，室內(nèi)采光柔和，無危險物品，物品放置以方便患者行動為宜。行走訓(xùn)練注意防跌倒造成骨折，保持地面平坦，干燥，浴室及廁所最好裝有扶手架，給患者穿輕便、防滑、合腳的軟底鞋，在患者進(jìn)行日常生活料理時，給予充足的時間，切忌催促，不讓患者擅自離開安全環(huán)境,以防不測。第17頁，共19頁。護(hù)理措施生活護(hù)理指導(dǎo)家屬照顧患者應(yīng)有耐心，根據(jù)患者的生活習(xí)，制定日常生活時間表，鼓勵患者自理生活。長期臥床患者，要做到定時翻身，按摩，進(jìn)行肢體功能活動，保持床褥平整，干燥，預(yù)防褥瘡及并發(fā)癥，臥床時要加床欄，防墜床。家屬可根據(jù)患者自理能力