護(hù)理實(shí)踐指南試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.測(cè)量成人腋溫時(shí)，正確的操作是（）A.擦干腋窩汗液后將體溫計(jì)水銀端置于腋窩頂部，夾緊10分鐘B.直接將體溫計(jì)置于腋窩中部，夾緊5分鐘C.若患者出汗較多，無(wú)需擦干直接測(cè)量D.測(cè)量前無(wú)需檢查體溫計(jì)是否在35℃以下答案：A2.無(wú)菌包打開(kāi)后未用完的物品，有效期為（）A.4小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C3.壓瘡分期中，“全層皮膚缺失，可見(jiàn)脂肪組織，但無(wú)骨骼、肌腱或肌肉暴露”屬于（）A.Ⅰ期B.Ⅱ期C.Ⅲ期D.Ⅳ期答案：C4.靜脈輸液時(shí)，茂菲氏滴管內(nèi)液面過(guò)高的處理方法是（）A.傾斜輸液瓶，使瓶口露出液面，滴管內(nèi)液面下降B.夾緊滴管上端輸液管，打開(kāi)調(diào)節(jié)器放液C.直接擠壓滴管使液面下降D.更換輸液器答案：A5.為昏迷患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，錯(cuò)誤的操作是（）A.頭偏向一側(cè)B.使用開(kāi)口器從臼齒處放入C.棉球蘸水不可過(guò)濕D.擦洗后協(xié)助漱口答案：D6.胰島素注射部位輪換的原則是（）A.同一注射區(qū)域內(nèi)每次注射點(diǎn)間隔至少1cmB.不同注射區(qū)域間每月輪換1次C.腹部注射時(shí)需避開(kāi)臍周2cmD.優(yōu)先選擇大腿外側(cè)答案：A7.采集血培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，正確的血量是（）A.成人510ml，兒童15mlB.成人1020ml，兒童35mlC.成人25ml，兒童12mlD.成人1520ml，兒童510ml答案：B8.導(dǎo)尿術(shù)操作中，女性患者消毒順序正確的是（）A.陰阜→大陰唇→小陰唇→尿道口B.尿道口→小陰唇→大陰唇→陰阜C.大陰唇→小陰唇→尿道口→肛門(mén)D.陰阜→大陰唇→小陰唇→尿道口→肛門(mén)答案：D9.心肺復(fù)蘇時(shí)，胸外按壓與人工呼吸的比例為（）A.15:2B.30:2C.5:1D.10:1答案：B10.鼻飼患者的胃管插入長(zhǎng)度為（）A.從鼻尖到耳垂再到劍突的距離，約4555cmB.從眉心到劍突的距離，約5060cmC.從耳垂到劍突的距離，約3545cmD.從鼻尖到劍突的距離，約4050cm答案：A11.化療藥物外滲時(shí)，錯(cuò)誤的處理措施是（）A.立即停止輸液，保留針頭回抽外滲藥液B.局部熱敷（除植物堿類藥物）C.用生理鹽水或解毒劑局部封閉D.抬高患肢答案：B12.新生兒Apgar評(píng)分中，評(píng)估內(nèi)容不包括（）A.心率B.呼吸C.肌張力D.體重答案：D13.氣管插管患者氣囊壓力應(yīng)維持在（）A.510cmH?OB.1520cmH?OC.2530cmH?OD.3540cmH?O答案：C14.糖尿病患者空腹血糖控制目標(biāo)為（）A.3.96.1mmol/LB.4.47.0mmol/LC.7.08.5mmol/LD.8.510.0mmol/L答案：B15.預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的措施中，錯(cuò)誤的是（）A.抬高床頭3045度B.每日評(píng)估是否需要拔管C.持續(xù)聲門(mén)下吸引D.常規(guī)使用廣譜抗生素答案：D二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.影響血壓測(cè)量準(zhǔn)確性的因素包括（）A.袖帶過(guò)寬B.患者情緒激動(dòng)C.測(cè)量時(shí)手臂與心臟未平齊D.聽(tīng)診器胸件塞在袖帶內(nèi)答案：ABCD2.壓瘡預(yù)防措施包括（）A.每2小時(shí)翻身1次B.使用氣墊床C.保持皮膚清潔干燥D.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持答案：ABCD3.靜脈輸血的注意事項(xiàng)包括（）A.輸血前雙人核對(duì)B.血液內(nèi)不可加入藥物C.輸血開(kāi)始15分鐘內(nèi)速度宜慢（20滴/分）D.輸血后血袋保留24小時(shí)答案：ABCD4.糖尿病足的護(hù)理措施包括（）A.每日檢查足部皮膚B.避免赤足行走C.溫水洗腳后徹底擦干（尤其趾間）D.修剪指甲時(shí)橫向修剪答案：ABC5.臨終關(guān)懷的基本原則包括（）A.以治愈為主轉(zhuǎn)向以對(duì)癥支持為主B.尊重患者尊嚴(yán)與權(quán)利C.提高患者生活質(zhì)量D.關(guān)注家屬心理支持答案：ABCD6.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥包括（）A.誤吸B.腹瀉C.高血糖D.管道堵塞答案：ABCD7.高熱患者的護(hù)理措施包括（）A.體溫超過(guò)38.5℃時(shí)給予物理降溫B.補(bǔ)充水分（每日3000ml左右）C.觀察熱型及伴隨癥狀D.大量出汗后及時(shí)更換衣被答案：BCD（注：物理降溫指征為體溫超過(guò)39℃或患者不適時(shí)）8.跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者的評(píng)估內(nèi)容包括（）A.年齡≥65歲B.近1年內(nèi)有跌倒史C.使用鎮(zhèn)靜類藥物D.視力障礙答案：ABCD9.心肺復(fù)蘇有效指標(biāo)包括（）A.能觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)B.瞳孔由散大變?yōu)榭s小C.面色由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)D.出現(xiàn)自主呼吸答案：ABCD10.無(wú)菌操作原則包括（）A.操作前30分鐘停止清掃B.無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開(kāi)放置C.無(wú)菌包潮濕后需重新滅菌D.操作者手臂保持在腰部以上答案：ABCD三、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述鼻飼操作的注意事項(xiàng)。答案：①插管前評(píng)估患者意識(shí)、吞咽反射及鼻腔情況；②插入胃管后確認(rèn)位置（回抽胃液、聽(tīng)氣過(guò)水聲、觀察無(wú)咳嗽發(fā)紺）；③鼻飼液溫度3840℃，每次量≤200ml，間隔≥2小時(shí)；④注入前檢查胃潴留（殘余量>150ml暫停）；⑤注入速度緩慢，避免空氣進(jìn)入；⑥注入后保持半臥位30分鐘；⑦每日口腔護(hù)理2次，定期更換胃管（普通胃管7天，硅膠胃管1個(gè)月）。2.簡(jiǎn)述導(dǎo)尿術(shù)的無(wú)菌原則。答案：①操作者戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾；②消毒順序：女性為陰阜→大陰唇→小陰唇→尿道口→肛門(mén)（由外到內(nèi)、由上到下），男性為陰阜→陰莖→陰囊→尿道口（自尿道口向外旋轉(zhuǎn)消毒）；③導(dǎo)尿管插入時(shí)避免接觸非無(wú)菌區(qū)；④集尿袋低于膀胱水平，避免逆流；⑤若誤插入陰道（女性），需更換導(dǎo)尿管重新插入；⑥操作中保持無(wú)菌物品不被污染。3.簡(jiǎn)述高熱患者的護(hù)理措施。答案：①監(jiān)測(cè)體溫（每4小時(shí)1次，降至正常3天后改為每日2次）；②物理降溫（冰袋置前額、腋下、腹股溝，30分鐘后測(cè)體溫；溫水擦浴3234℃，禁忌心前區(qū)、腹部、后頸、足底；酒精擦浴25%35%酒精，新生兒禁用）；③藥物降溫后觀察出汗及血壓變化，防止虛脫；④補(bǔ)充水分（鼓勵(lì)飲水，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液，每日3000ml左右）；⑤飲食護(hù)理（高熱量、高蛋白、高維生素流質(zhì)或半流質(zhì)）；⑥口腔護(hù)理（每日23次，預(yù)防感染）；⑦皮膚護(hù)理（及時(shí)擦干汗液，更換衣被，保持干燥）；⑧觀察熱型、伴隨癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。4.簡(jiǎn)述化療藥物外滲的處理流程。答案：①立即停止輸液，保留針頭，回抽外滲藥液（510ml）；②拔除針頭，避免按壓；③根據(jù)藥物性質(zhì)選擇局部處理（如植物堿類用冰敷，蒽環(huán)類用硫酸鎂濕敷，氮芥類用硫代硫酸鈉封閉）；④用0.5%利多卡因+地塞米松局部環(huán)形封閉（范圍大于外滲區(qū)域）；⑤抬高患肢，避免下垂；⑥記錄外滲部位、范圍、處理措施及患者反應(yīng)；⑦24小時(shí)內(nèi)密切觀察局部皮膚顏色、溫度、有無(wú)水皰或壞死；⑧必要時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診，行切開(kāi)引流或植皮。5.簡(jiǎn)述跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者的評(píng)估與干預(yù)措施。答案：評(píng)估：使用Morse跌倒評(píng)估量表（包括跌倒史、診斷、使用助行器、靜脈輸液、步態(tài)、精神狀態(tài)6項(xiàng)），評(píng)分≥45分為高風(fēng)險(xiǎn)。干預(yù)措施：①環(huán)境干預(yù)（保持地面干燥無(wú)障礙物，床欄拉起，夜間開(kāi)小燈）；②標(biāo)識(shí)提醒（床頭掛“防跌倒”標(biāo)識(shí)）；③患者教育（穿防滑鞋，改變體位時(shí)“三步曲”：臥床→坐起→站立）；④藥物管理（評(píng)估鎮(zhèn)靜、降壓、降糖藥的副作用，指導(dǎo)用藥后休息）；⑤活動(dòng)協(xié)助（高危時(shí)段如如廁、洗漱時(shí)專人陪同）；⑥營(yíng)養(yǎng)支持（糾正貧血、低血糖、低血鉀）；⑦康復(fù)訓(xùn)練（改善平衡能力和肌肉力量）；⑧心理護(hù)理（避免因恐懼跌倒而減少活動(dòng)）。四、案例分析題（每題15分，共30分）案例1：患者男性，68歲，因“急性廣泛前壁心肌梗死”收入CCU，入院后行PCI術(shù)，術(shù)后2小時(shí)主訴胸悶、氣促，查體：T36.5℃，P112次/分，R28次/分，BP85/50mmHg，SPO?88%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min），雙肺底可聞及濕啰音，心率112次/分，律齊，未聞及雜音。問(wèn)題：（1）該患者可能出現(xiàn)了什么并發(fā)癥？（2）列出主要護(hù)理措施。答案：（1）可能并發(fā)癥：急性左心衰竭（心源性肺水腫）。（2）護(hù)理措施：①體位：取端坐位，雙腿下垂，減少回心血量；②吸氧：高流量吸氧（68L/min），濕化瓶?jī)?nèi)加20%30%酒精，降低肺泡表面張力；③監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（HR、BP、SPO?、ECG），每15分鐘記錄生命體征；④用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用嗎啡（鎮(zhèn)靜、減少耗氧）、呋塞米（利尿）、硝普鈉（擴(kuò)血管，需避光）、西地蘭（增強(qiáng)心肌收縮力，注意監(jiān)測(cè)血鉀及心率）；⑤心理護(hù)理：安撫患者情緒，減輕焦慮；⑥出入量管理：嚴(yán)格記錄24小時(shí)尿量，維持負(fù)平衡；⑦準(zhǔn)備搶救：備好除顫儀、氣管插管包，必要時(shí)行無(wú)創(chuàng)/有創(chuàng)機(jī)械通氣；⑧病因觀察：評(píng)估PCI術(shù)后是否存在支架內(nèi)血栓，及時(shí)通知醫(yī)生。案例2：患者女性，75歲，因“腦梗死”臥床3周，主訴骶尾部疼痛，查體：骶尾部皮膚完整，局部發(fā)紅，壓之不褪色，皮溫升高。問(wèn)題：（1）該患者壓瘡處于哪一期？（2）列出護(hù)理措施。答案：（1）壓瘡分期：Ⅰ期（淤血紅潤(rùn)期）。（2）護(hù)理措施：①去除壓力：使用氣墊床，每2小時(shí)翻身1次（記錄翻身卡），避免拖、拉、推等動(dòng)作；②保護(hù)皮膚：保持局部清潔干燥，避免潮濕刺激