臨床康復(fù)評(píng)定記錄詳細(xì)范本適用場景：神經(jīng)重癥（腦卒中、脊髓損傷）、骨科術(shù)后（髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換）、慢性?。ㄅ两鹕?、重癥肌無力）等康復(fù)階段的功能評(píng)估。一、患者基本信息項(xiàng)目內(nèi)容姓名張三性別男年齡62歲住院號(hào)____科室康復(fù)醫(yī)學(xué)科床號(hào)302床診斷右側(cè)腦梗死（恢復(fù)期）；高血壓病2級(jí)（高危）康復(fù)治療師李四（執(zhí)業(yè)證書編號(hào)：XXXXX）評(píng)定日期2024年3月1日二、評(píng)定目的1.首次評(píng)定：建立功能基線，明確主要功能障礙（如左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙、ADL依賴），為制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃提供依據(jù)。2.中期評(píng)定（治療4周后）：評(píng)估治療效果，調(diào)整康復(fù)方案（如增加平衡訓(xùn)練強(qiáng)度）。3.末期評(píng)定（治療8周后）：總結(jié)療效，指導(dǎo)出院后康復(fù)（如家庭ADL訓(xùn)練計(jì)劃）。三、評(píng)定方法評(píng)定領(lǐng)域工具/方法運(yùn)動(dòng)功能Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定（FMA）、MRC肌力分級(jí)、Ashworth肌張力分級(jí)、Berg平衡量表（BBS）、6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）日常生活活動(dòng)能力（ADL）改良Barthel指數(shù)（MBI）認(rèn)知功能簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）言語與吞咽洼田飲水試驗(yàn)、西部失語癥成套測驗(yàn)（WAB）（若有言語障礙）感覺功能痛覺/溫度覺檢查、運(yùn)動(dòng)覺/位置覺檢查心理狀態(tài)焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）平衡與步行Tinetti平衡與步態(tài)量表、Holden步行功能分級(jí)四、具體評(píng)定內(nèi)容（一）一般情況意識(shí)狀態(tài)：清醒（GCS評(píng)分15分）。精神狀態(tài)：情緒稍低落，對(duì)康復(fù)有一定信心；注意力集中時(shí)間約15分鐘。生命體征：血壓135/85mmHg，心率78次/分，呼吸16次/分，體溫36.5℃。營養(yǎng)狀況：體重62kg（BMI22.5），飲食正常（每日攝入熱量約1800kcal）。睡眠情況：每日睡眠6-7小時(shí)，偶有失眠（每周1-2次）。疼痛：左側(cè)肩部肌肉酸痛（VAS評(píng)分3分），活動(dòng)時(shí)加重。（二）運(yùn)動(dòng)功能1.肌力（MRC分級(jí)：0-5級(jí)）肌群左側(cè)肌力右側(cè)肌力三角肌（肩外展）3級(jí)5級(jí)肱二頭?。ㄇ猓?級(jí)5級(jí)股四頭肌（伸膝）3級(jí)5級(jí)脛前?。ū城祝?級(jí)5級(jí)腓腸?。徘祝?級(jí)5級(jí)備注：左側(cè)肢體肌力以近端肌群（肩、髖）稍好，遠(yuǎn)端肌群（手、足）較差。2.肌張力（Ashworth分級(jí)：0-4級(jí)）左側(cè)上肢（肱二頭肌、肱三頭?。?級(jí)（輕微增加，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)有阻力）。左側(cè)下肢（股四頭肌、腓腸肌）：1+級(jí)（阻力較明顯，被動(dòng)活動(dòng)困難但可完成）。3.關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）關(guān)節(jié)主動(dòng)ROM被動(dòng)ROM備注肩關(guān)節(jié)（前屈）100°140°左側(cè)主動(dòng)受限（肌肉無力）膝關(guān)節(jié)（屈曲）110°130°左側(cè)被動(dòng)受限（肌張力增高）踝關(guān)節(jié)（背屈）5°15°左側(cè)主動(dòng)背屈困難4.運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性指鼻試驗(yàn)（左側(cè)）：動(dòng)作笨拙，偏差約2cm（閉眼時(shí)偏差增大至5cm）。跟膝脛試驗(yàn)（左側(cè)）：不能準(zhǔn)確完成，中途易脫落。5.平衡功能（Berg平衡量表）總分：32分（提示中度平衡障礙）。關(guān)鍵項(xiàng)得分：坐位平衡（4分）、站立平衡（3分）、轉(zhuǎn)身（2分）。6.步行功能Holden步行功能分級(jí)：3級(jí)（需借助拐杖行走，能獨(dú)立行走10米，但不能上下樓梯）。6分鐘步行試驗(yàn)：步行距離120米（中途休息1次，因左側(cè)下肢無力）。（三）日常生活活動(dòng)能力（ADL）改良Barthel指數(shù)（MBI）：總分58分（提示中度依賴）。項(xiàng)目得分具體表現(xiàn)進(jìn)食10分獨(dú)立完成（用右側(cè)手）穿衣5分需幫助穿左側(cè)上衣（袖子）洗澡0分完全依賴（需他人協(xié)助擦身）如廁5分需幫助轉(zhuǎn)移（從輪椅到馬桶）轉(zhuǎn)移（床-椅）5分需1人協(xié)助（左側(cè)肢體支撐差）行走10分借助拐杖獨(dú)立行走10米上下樓梯0分完全不能（左側(cè)下肢無力）小便控制10分獨(dú)立完成大便控制10分獨(dú)立完成（四）認(rèn)知功能簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）：總分24分（提示輕度認(rèn)知障礙）。定向力：時(shí)間定向（5分，能說出年、月、日）；地點(diǎn)定向（4分，能說出醫(yī)院名稱，但不能說出樓層）。注意力：數(shù)字廣度（3分，能倒背3位數(shù)）。記憶力：延遲回憶（2分，能回憶2個(gè)單詞）。計(jì)算力：100-7連續(xù)減（2分，能完成2次減法）。語言能力：命名（3分，能說出鑰匙、手表、鋼筆）；復(fù)述（3分，能復(fù)述“四十四只石獅子”）。（五）言語與吞咽功能言語功能：右側(cè)腦梗死導(dǎo)致左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)性失語（WAB評(píng)分：流利性4分，理解8分，命名6分），能說出簡單詞語（如“吃”“喝”），但不能連成句子。吞咽功能：洼田飲水試驗(yàn)（3級(jí)）：飲30ml溫水時(shí)，需分2次咽下，無嗆咳，但有哽咽感。（六）感覺功能淺感覺：左側(cè)肢體痛覺、溫度覺減退（面部正常）；右側(cè)肢體感覺正常。深感覺：左側(cè)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺、位置覺減退（不能感知被動(dòng)背屈/跖屈的方向）；右側(cè)正常。復(fù)合感覺：左側(cè)手部兩點(diǎn)辨別覺（8mm），較右側(cè)（3mm）明顯增大。（七）心理與社會(huì)功能焦慮自評(píng)量表（SAS）：總分52分（提示輕度焦慮）。抑郁自評(píng)量表（SDS）：總分50分（提示輕度抑郁）。社會(huì)支持：主要照顧者為配偶（每日陪伴），子女每周探望1次；患者希望出院后能獨(dú)立完成家務(wù)（如做飯）。（八）輔助器具與環(huán)境評(píng)估輔助器具需求：需使用輕便拐杖（左側(cè)支撐）、坐便椅（家庭衛(wèi)生間無扶手）。環(huán)境改造建議：家庭客廳需增加防滑墊（防止跌倒）；衛(wèi)生間需安裝扶手（馬桶旁、淋浴區(qū)）。五、評(píng)定結(jié)果總結(jié)（一）主要功能障礙1.運(yùn)動(dòng)功能：左側(cè)肢體肌力2-3級(jí)，肌張力增高（1-1+級(jí)），平衡障礙（Berg32分），步行依賴拐杖（Holden3級(jí)）。2.ADL：中度依賴（MBI58分），主要困難為洗澡、穿衣、轉(zhuǎn)移。3.認(rèn)知功能：輕度認(rèn)知障礙（MMSE24分），注意力、記憶力下降。4.吞咽功能：輕度吞咽障礙（洼田3級(jí)），需警惕誤吸風(fēng)險(xiǎn)。5.心理狀態(tài)：輕度焦慮、抑郁，對(duì)康復(fù)信心不足。（二）優(yōu)勢功能右側(cè)肢體功能正常（肌力5級(jí)），能獨(dú)立完成進(jìn)食、小便/大便控制。語言理解能力較好（WAB理解8分），能配合治療師指令。（三）影響康復(fù)的因素不利因素：左側(cè)肢體肌張力增高、認(rèn)知障礙（影響訓(xùn)練效果）、心理情緒（焦慮抑郁降低治療依從性）。有利因素：患者有康復(fù)意愿，家屬支持，右側(cè)肢體功能保留。六、康復(fù)治療建議（一）運(yùn)動(dòng)治療1.肌力訓(xùn)練：左側(cè)肢體近端肌群（三角肌、股四頭肌）抗阻訓(xùn)練（如彈力帶），每日2次，每次15分鐘。2.肌張力管理：左側(cè)肢體牽伸訓(xùn)練（如肩部、膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)），每日2次，每次10分鐘；配合中頻電療（緩解肌肉痙攣），每日1次，每次20分鐘。3.平衡訓(xùn)練：站立平衡訓(xùn)練（從扶墻到獨(dú)立站立），每日2次，每次10分鐘；逐步增加動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練（如原地踏步）。4.步行訓(xùn)練：借助拐杖進(jìn)行步行訓(xùn)練（糾正左側(cè)下肢拖地步態(tài)），每日2次，每次10分鐘；逐步增加行走距離（目標(biāo)：4周后能步行200米）。（二）作業(yè)治療1.ADL訓(xùn)練：重點(diǎn)訓(xùn)練穿衣（左側(cè)袖子穿脫技巧）、轉(zhuǎn)移（從輪椅到馬桶的重心轉(zhuǎn)移），每日2次，每次15分鐘；使用輔助器具（如長柄穿衣棒）提高獨(dú)立性。2.認(rèn)知訓(xùn)練：注意力訓(xùn)練（如數(shù)字劃消）、記憶力訓(xùn)練（如復(fù)述單詞），每日1次，每次20分鐘；結(jié)合日常生活場景（如記住吃藥時(shí)間）。（三）言語與吞咽治療1.言語治療：運(yùn)動(dòng)性失語訓(xùn)練（如發(fā)音練習(xí)、詞語聯(lián)想），每日1次，每次30分鐘；使用交流板（圖片）輔助溝通。2.吞咽治療：口腔肌肉訓(xùn)練（如鼓腮、伸舌），每日2次，每次10分鐘；飲食調(diào)整（如將食物打成泥狀，避免嗆咳）。（四）心理治療1.支持性心理治療：每周1次，幫助患者緩解焦慮、抑郁情緒，增強(qiáng)康復(fù)信心。2.認(rèn)知行為療法（CBT）：針對(duì)消極思維（如“我永遠(yuǎn)不能走路了”）進(jìn)行調(diào)整，每周1次。（五）輔助器具與環(huán)境改造1.輔助器具：適配輕便拐杖（左側(cè)）、坐便椅（帶扶手）；建議購買長柄穿衣棒、洗澡刷（提高ADL獨(dú)立性）。2.環(huán)境改造：家庭衛(wèi)生間安裝馬桶扶手、淋浴區(qū)防滑墊；客廳清理障礙物（如電線），避免跌倒。七、備注1.特殊情況：患者左側(cè)肩部疼痛（VAS3分），訓(xùn)練時(shí)需注意避免過度活動(dòng)（如肩部前屈不超過120°），可配合熱敷（每日1次，每次15分鐘）緩解疼痛。2.下次評(píng)定時(shí)間：中期評(píng)定（2024年3月29日）；末期評(píng)定（2024年4月26日）。八、簽名欄角色簽名日期康