醫(yī)院病歷電子化管理操作流程引言病歷是醫(yī)療活動的核心記錄，是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的重要載體。隨著“健康中國2030”規(guī)劃綱要、《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（2017年版）》等政策的推動，病歷電子化已成為醫(yī)院信息化建設(shè)的必然趨勢。電子病歷（ElectronicMedicalRecord,EMR）通過數(shù)字化手段實現(xiàn)病歷的創(chuàng)建、存儲、檢索、共享與管理，不僅能提高醫(yī)療效率、減少人為差錯，更能支撐區(qū)域醫(yī)療協(xié)同、臨床科研與智慧醫(yī)療發(fā)展。本文結(jié)合國家規(guī)范與醫(yī)院實踐，梳理病歷電子化管理的全流程操作規(guī)范，旨在為醫(yī)院提供可落地的實踐指南。一、前期準備階段：構(gòu)建基礎(chǔ)支撐體系病歷電子化管理需先建立完善的組織架構(gòu)、制度規(guī)范與系統(tǒng)環(huán)境，確保后續(xù)流程的順利推進。1.1組織架構(gòu)建立成立三級管理組織，明確職責(zé)分工：領(lǐng)導(dǎo)小組：由院長、分管副院長牽頭，成員包括醫(yī)務(wù)科、信息科、護理部、質(zhì)控辦負責(zé)人。負責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃電子病歷建設(shè)目標、資源配置與重大決策。工作小組：由醫(yī)務(wù)科、信息科主導(dǎo)，成員包括臨床科室主任、護理骨干、檔案管理人員。負責(zé)制定具體實施方案、系統(tǒng)選型評估、制度編寫與培訓(xùn)組織。執(zhí)行小組：由各臨床科室護士長、主治醫(yī)師組成。負責(zé)落實電子病歷錄入、審核、共享等日常操作，反饋系統(tǒng)問題與改進需求。1.2制度規(guī)范制定依據(jù)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》《電子簽名法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等法規(guī)，制定以下核心制度：電子病歷書寫規(guī)范：明確病歷錄入的內(nèi)容要求（如主訴、現(xiàn)病史、體格檢查的結(jié)構(gòu)化格式）、時限要求（如門診病歷24小時內(nèi)完成、住院病歷48小時內(nèi)完成）、術(shù)語規(guī)范（如使用ICD-10診斷編碼、LOINC檢驗項目編碼）。電子簽名管理辦法：規(guī)定電子簽名的申請流程（如醫(yī)生需提交身份證、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件）、使用范圍（如病歷審核、處方開具）、責(zé)任認定（簽名后視為對病歷內(nèi)容的確認）。數(shù)據(jù)安全管理制度：涵蓋數(shù)據(jù)加密（存儲與傳輸加密標準）、備份策略（全備份+增量備份頻率）、權(quán)限管理（角色-權(quán)限映射表）、隱私保護（患者數(shù)據(jù)訪問審計）。應(yīng)急處理流程：明確系統(tǒng)故障（如服務(wù)器宕機）、數(shù)據(jù)丟失（如備份損壞）、隱私泄露（如非法訪問）的應(yīng)急處置步驟與責(zé)任部門。1.3系統(tǒng)選型與部署1.3.1系統(tǒng)選型原則兼容性：需與醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)（HIS、LIS、PACS、RIS）實現(xiàn)無縫集成，支持數(shù)據(jù)自動同步（如檢驗結(jié)果、影像報告導(dǎo)入EMR）。功能完整性：具備病歷創(chuàng)建、錄入、審核、存儲、檢索、共享、修改追溯、統(tǒng)計分析等核心功能；支持結(jié)構(gòu)化錄入（便于數(shù)據(jù)挖掘）與自由文本錄入（滿足特殊病例需求）。安全性：符合等保三級要求，具備用戶身份認證（如雙因素認證）、數(shù)據(jù)加密（如AES-256加密）、操作日志記錄（如每步操作的用戶、時間、內(nèi)容）。易用性：界面設(shè)計符合醫(yī)護人員操作習(xí)慣（如常用模板快捷入口、快捷鍵設(shè)置），支持移動終端（如Pad、手機）錄入（滿足床邊護理記錄需求）。1.3.2系統(tǒng)部署流程硬件準備：配置高性能服務(wù)器（滿足系統(tǒng)并發(fā)需求）、存儲設(shè)備（如NAS或云存儲，支持擴容）、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備（如千兆交換機，確保數(shù)據(jù)傳輸速度）。軟件安裝：由系統(tǒng)供應(yīng)商完成EMR系統(tǒng)安裝、數(shù)據(jù)庫配置（如Oracle、SQLServer）、與HIS/LIS/PACS的接口開發(fā)。測試驗證：組織臨床科室進行功能測試（如病歷錄入是否順暢、數(shù)據(jù)同步是否及時）、壓力測試（如1000用戶同時訪問是否崩潰）、安全測試（如非法訪問是否被攔截）。1.4數(shù)據(jù)遷移與初始化將原有紙質(zhì)病歷數(shù)字化，導(dǎo)入EMR系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)連續(xù)性：紙質(zhì)病歷整理：按病歷號排序，檢查病歷完整性（如是否缺少住院志、手術(shù)記錄），標注破損或模糊頁面。數(shù)字化處理：采用高速掃描儀將紙質(zhì)病歷掃描為PDF文檔（分辨率≥300DPI），使用OCR技術(shù)將文本內(nèi)容識別為可編輯格式（如Word、Excel）。數(shù)據(jù)錄入與核對：由檔案管理人員將OCR結(jié)果導(dǎo)入EMR系統(tǒng)，臨床醫(yī)生核對關(guān)鍵信息（如診斷、手術(shù)名稱）的準確性，確保數(shù)字化病歷與紙質(zhì)病歷一致。歸檔入庫：核對無誤后，將數(shù)字化病歷歸檔至EMR系統(tǒng)的歷史病歷庫，分配唯一病歷ID（與原有病歷號關(guān)聯(lián)）。二、核心操作流程：全生命周期管理電子病歷的核心操作流程涵蓋創(chuàng)建-錄入-審核-存儲-共享-修改-銷毀全生命周期，每個環(huán)節(jié)需嚴格遵循規(guī)范，確保病歷的合法性、準確性與完整性。2.1病歷創(chuàng)建觸發(fā)條件：患者首次就診（門診/住院）時，掛號系統(tǒng)生成唯一病歷號（與身份證號關(guān)聯(lián)），HIS系統(tǒng)自動向EMR系統(tǒng)推送患者基本信息（姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、就診科室）。操作步驟：1.醫(yī)生登錄EMR系統(tǒng)，通過病歷號或患者姓名檢索患者信息；2.點擊“創(chuàng)建病歷”按鈕，系統(tǒng)自動生成病歷模板（如門診病歷模板包含主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、診斷、治療方案等sections）；3.填寫患者基本信息（如過敏史、既往史），完成病歷初始化。2.2病歷錄入病歷錄入是電子病歷的基礎(chǔ)，需確保內(nèi)容完整、術(shù)語規(guī)范、時限達標。2.2.1醫(yī)生端錄入錄入方式：模板錄入：系統(tǒng)提供常用病歷模板（如高血壓、糖尿病門診病歷模板），醫(yī)生可根據(jù)患者情況選擇模板，修改個性化內(nèi)容（如主訴、現(xiàn)病史），提高錄入效率。結(jié)構(gòu)化錄入：對于需要統(tǒng)計分析的字段（如診斷、檢驗項目），使用標準化術(shù)語（如ICD-10編碼、LOINC編碼）錄入，便于后續(xù)數(shù)據(jù)挖掘（如統(tǒng)計某科室糖尿病患者占比）。自由文本錄入：對于特殊病例（如罕見病），允許醫(yī)生使用自由文本錄入詳細描述（如癥狀特點、治療經(jīng)過）。內(nèi)容要求：主訴：簡潔明了，概括患者主要癥狀與持續(xù)時間（如“咳嗽、咳痰3天，發(fā)熱1天”）；現(xiàn)病史：包括發(fā)病誘因、癥狀演變、診療經(jīng)過、用藥情況（如“患者3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏痰，無咯血，自行服用感冒藥（具體不詳），癥狀無緩解，1天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5℃”）；體格檢查：記錄陽性體征與重要陰性體征（如“體溫38.2℃，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干啰音”）；輔助檢查：系統(tǒng)自動導(dǎo)入LIS（化驗結(jié)果）、PACS（影像報告）數(shù)據(jù)（如“血常規(guī)：白細胞12.0×10?/L，中性粒細胞85%；胸部CT：雙肺紋理增粗”）；診斷：使用ICD-10編碼（如“急性上呼吸道感染（J06.900）”）；治療方案：包括藥物治療（如“阿莫西林膠囊0.5g口服3次/日”）、非藥物治療（如“注意休息，多飲水”）。2.2.2護士端錄入錄入內(nèi)容：護理記錄（如體溫單、護理日志、輸液記錄）、護理診斷（如“體溫過高：與感染有關(guān)”）、護理措施（如“每4小時測量體溫1次，給予物理降溫”）。操作要求：體溫單：系統(tǒng)自動生成表格，護士錄入患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等數(shù)據(jù)，系統(tǒng)自動繪制體溫曲線；實時錄入：護理操作完成后1小時內(nèi)錄入（如輸液完成后立即記錄輸液時間、藥物名稱、劑量）。2.3病歷審核與電子簽名審核與簽名是電子病歷合法性的關(guān)鍵，需確保病歷內(nèi)容準確、符合規(guī)范。2.3.1自我審核醫(yī)生/護士錄入完成后，需仔細核對病歷內(nèi)容：完整性：是否遺漏必填項（如現(xiàn)病史中的發(fā)病誘因、輔助檢查結(jié)果）；準確性：診斷是否與癥狀、檢查結(jié)果一致（如“急性上呼吸道感染”是否有血常規(guī)異常支持）；規(guī)范性：是否使用標準化術(shù)語（如診斷編碼是否正確）。2.3.2層級審核住院病歷：主管醫(yī)生錄入完成后，需提交上級醫(yī)生（如主任醫(yī)師）審核，上級醫(yī)生可添加修改意見（如“補充患者既往高血壓病史”），主管醫(yī)生修改后再次提交審核。護理記錄：責(zé)任護士錄入完成后，需提交護士長審核，護士長檢查護理措施是否符合護理規(guī)范（如“體溫過高的護理措施是否到位”）。2.3.3電子簽名審核通過后，醫(yī)生/護士使用數(shù)字證書（由權(quán)威CA機構(gòu)頒發(fā)）進行電子簽名，簽名后病歷內(nèi)容不可隨意修改（除非走修改流程）。電子簽名的法律效力：根據(jù)《電子簽名法》，電子簽名與手寫簽名具有同等法律效力，簽名后視為簽名人對病歷內(nèi)容的確認。2.4病歷存儲與歸檔2.4.1存儲方式本地存儲：醫(yī)院服務(wù)器存儲電子病歷的原始數(shù)據(jù)（如結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)、掃描件），采用RAID技術(shù)（如RAID5）確保數(shù)據(jù)冗余；異地備份：將電子病歷數(shù)據(jù)備份至云存儲（如阿里云、騰訊云）或異地服務(wù)器，備份頻率為每日全備份+每小時增量備份，確保本地服務(wù)器故障時能快速恢復(fù)數(shù)據(jù)；長期存儲：超過醫(yī)院存儲期限的電子病歷（如門診病歷15年、住院病歷30年），轉(zhuǎn)移至離線存儲設(shè)備（如藍光光盤），存儲在符合檔案管理要求的庫房（防火、防潮、防磁）。2.4.2歸檔流程觸發(fā)條件：患者出院（住院病歷）或就診結(jié)束（門診病歷）后，系統(tǒng)自動觸發(fā)歸檔流程；操作步驟：1.系統(tǒng)檢查病歷完整性（如住院病歷是否包含住院志、手術(shù)記錄、出院小結(jié)）；2.檢查電子簽名完整性（如所有需要簽名的部分是否都有醫(yī)生/護士的電子簽名）；3.符合條件的病歷自動歸檔至“歸檔病歷庫”，歸檔后病歷不可修改（除非走修改流程）；4.系統(tǒng)向患者發(fā)送通知（如短信、APP消息），告知病歷已歸檔，可通過患者端查詢。2.5病歷檢索與共享2.5.1院內(nèi)檢索與共享檢索功能：EMR系統(tǒng)提供多條件檢索（如病歷號、患者姓名、就診日期、診斷、科室），支持模糊查詢（如輸入“張”可檢索所有姓張的患者病歷）；共享范圍：醫(yī)生：可查看分管患者的全部病歷（包括門診、住院、護理記錄）；護士：可查看分管患者的護理記錄、醫(yī)生醫(yī)囑；藥師：可查看患者的病歷（如診斷、既往史），審核處方合理性（如是否有藥物過敏史）；質(zhì)控人員：可查看所有病歷，進行質(zhì)量檢查（如病歷書寫及時性、規(guī)范性）。2.5.2區(qū)域共享共享方式：通過區(qū)域衛(wèi)生信息平臺（如省/市醫(yī)療數(shù)據(jù)共享平臺），實現(xiàn)不同醫(yī)院之間的電子病歷共享；共享內(nèi)容：患者的基本信息、診斷、輔助檢查結(jié)果、治療方案等（不包含敏感信息如遺傳病史，需經(jīng)患者同意）；操作步驟：1.醫(yī)生登錄區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，輸入患者身份證號檢索患者病歷；2.系統(tǒng)驗證醫(yī)生身份（如通過電子簽名），確認患者授權(quán)（如患者在首次就診時簽署《電子病歷共享同意書》）；3.醫(yī)生查看患者在其他醫(yī)院的電子病歷（如患者在A醫(yī)院的胸部CT報告、B醫(yī)院的血糖記錄），減少重復(fù)檢查。2.5.3患者查詢查詢方式：患者通過醫(yī)院APP、微信公眾號或自助機查詢自己的電子病歷；查詢內(nèi)容：患者基本信息、診斷、輔助檢查結(jié)果、治療方案、費用清單（不包含醫(yī)生的診斷思路、未確診的疑似病例等敏感信息）；安全驗證：患者需通過身份驗證（如密碼、指紋、面部識別），確保只有患者本人能查詢。2.6病歷修改與追溯電子病歷修改需嚴格控制，確保修改痕跡可追溯，防止篡改。2.6.1修改條件允許修改的情況：1.錄入錯誤（如將“咳嗽3天”誤寫為“咳嗽3周”）；2.補充遺漏信息（如患者后續(xù)提供的既往史）；3.診斷變更（如初步診斷為“肺炎”，后續(xù)確診為“肺結(jié)核”）。不允許修改的情況：1.病歷已歸檔（除非經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批）；2.電子簽名已完成（除非取消簽名后修改）；3.涉及醫(yī)療糾紛的病歷（需經(jīng)法律部門審批）。2.6.2修改流程1.申請：醫(yī)生填寫《電子病歷修改申請表》，說明修改原因（如“錄入錯誤，將咳嗽時間誤寫為3周，實際為3天”）、修改內(nèi)容（如將“3周”改為“3天”）；2.審批：申請表提交上級醫(yī)生（如主任醫(yī)師）審核，上級醫(yī)生確認修改原因合理后簽字；3.修改：醫(yī)生取消電子簽名（如已簽名），修改病歷內(nèi)容，修改后再次提交上級醫(yī)生審核；4.簽名：審核通過后，醫(yī)生重新進行電子簽名；5.記錄：系統(tǒng)自動記錄修改痕跡（如修改人、修改時間、修改前內(nèi)容、修改后內(nèi)容、修改原因），形成“修改日志”，永久保存。2.7病歷銷毀2.7.1銷毀條件超過國家規(guī)定的存儲期限（如門診病歷保存15年、住院病歷保存30年）；經(jīng)審核確認無保留價值（如患者死亡超過5年，且無醫(yī)療糾紛）；患者提出銷毀申請（如患者要求銷毀自己的門診病歷，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批）。2.7.2銷毀流程1.申請：檔案管理人員填寫《電子病歷銷毀申請表》，列出需銷毀的病歷清單（如病歷號、患者姓名、存儲期限）；2.審批：申請表提交醫(yī)務(wù)科、信息科、檔案管理部門共同審核，確認符合銷毀條件；3.銷毀：采用符合規(guī)定的方式銷毀（如物理刪除服務(wù)器數(shù)據(jù)、格式化存儲設(shè)備、銷毀藍光光盤），確保數(shù)據(jù)無法恢復(fù)；4.記錄：記錄銷毀情況（如銷毀時間、銷毀人、銷毀方式、病歷清單），形成《電子病歷銷毀記錄》，永久保存。三、質(zhì)量控制體系：確保病歷規(guī)范質(zhì)量控制是電子病歷管理的重要環(huán)節(jié)，需通過實時質(zhì)控+定期質(zhì)控相結(jié)合的方式，確保病歷書寫符合規(guī)范。3.1實時質(zhì)控（系統(tǒng)自動提醒）EMR系統(tǒng)內(nèi)置質(zhì)控規(guī)則引擎，對病歷錄入過程進行實時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時提醒：時限提醒：如醫(yī)生未在門診就診結(jié)束后24小時內(nèi)完成病歷錄入，系統(tǒng)自動發(fā)送彈窗提醒（“您有1份門診病歷未及時完成，請盡快處理”）；完整性提醒：如醫(yī)生未填寫“既往史”字段，系統(tǒng)提示（“請補充患者既往史”）；規(guī)范性提醒：如醫(yī)生使用非標準化術(shù)語（如將“高血壓”寫為“血壓高”），系統(tǒng)提示（“請使用標準化診斷術(shù)語‘高血壓’（ICD-10編碼I10.x00）”）；合理性提醒：如醫(yī)生開具的藥物與患者過敏史沖突（如患者對青霉素過敏，醫(yī)生開具阿莫西林），系統(tǒng)提示（“患者對青霉素過敏，請勿使用阿莫西林”）。3.2定期質(zhì)控（人工抽查）質(zhì)控頻率：醫(yī)務(wù)科每月組織一次病歷質(zhì)量檢查，每季度進行一次全面檢查；質(zhì)控內(nèi)容：書寫規(guī)范：是否符合《電子病歷書寫規(guī)范》（如主訴是否簡潔、現(xiàn)病史是否完整）；時限達標：是否在規(guī)定時間內(nèi)完成病歷錄入（如住院病歷是否在患者入院后48小時內(nèi)完成）；簽名完整：是否所有需要簽名的部分都有電子簽名（如醫(yī)生醫(yī)囑、護士護理記錄）；數(shù)據(jù)準確：是否與患者實際情況一致（如診斷是否與檢查結(jié)果一致）。3.3考核與改進考核機制：將病歷質(zhì)量納入醫(yī)生/護士的績效考核（如病歷質(zhì)量得分占績效考核的10%），對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的醫(yī)生/護士給予獎勵（如評優(yōu)評先優(yōu)先），對病歷質(zhì)量差的醫(yī)生/護士進行處罰（如扣績效、培訓(xùn)）；持續(xù)改進：每月召開病歷質(zhì)量分析會，通報質(zhì)控結(jié)果（如“本月門診病歷未及時完成率為5%，主要原因是醫(yī)生工作量大”），針對問題制定改進措施（如增加醫(yī)生助理，協(xié)助錄入病歷），并跟蹤改進效果（如下月未及時完成率是否下降）。四、安全管理機制：保障數(shù)據(jù)安全電子病歷包含患者的敏感信息（如身份證號、病史、檢查結(jié)果），需建立完善的安全管理機制，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改或丟失。4.1權(quán)限管理角色劃分：根據(jù)崗位設(shè)置角色（如醫(yī)生、護士、藥師、患者、管理員）；權(quán)限分配：采用“最小權(quán)限原則”，即每個角色僅擁有完成工作所需的最小權(quán)限（如護士只能錄入護理記錄，不能修改醫(yī)生醫(yī)囑；患者只能查看自己的病歷，不能修改）；權(quán)限變更：當員工崗位變動時，及時調(diào)整其權(quán)限（如醫(yī)生轉(zhuǎn)崗為護士，需取消其醫(yī)生權(quán)限，添加護士權(quán)限）。4.2數(shù)據(jù)安全加密存儲：電子病歷數(shù)據(jù)采用AES-256加密算法存儲，確保即使數(shù)據(jù)被盜，也無法解密；加密傳輸：電子病歷數(shù)據(jù)在網(wǎng)絡(luò)傳輸過程中采用SSL/TLS加密協(xié)議，防止中間人攻擊；備份與恢復(fù)：每日進行全備份，每小時進行增量備份，備份數(shù)據(jù)存儲在異地（如云存儲），確保本地服務(wù)器故障時能快速恢復(fù)數(shù)據(jù)；操作日志：系統(tǒng)記錄所有用戶的操作（如登錄、錄入、修改、刪除），包括操作時間、操作內(nèi)容、操作IP地址，便于追溯非法操作。4.3應(yīng)急處理系統(tǒng)故障：當EMR系統(tǒng)宕機時，立即啟動備用服務(wù)器，恢復(fù)系統(tǒng)運行（備用服務(wù)器需與主服務(wù)器實時同步數(shù)據(jù)），同時查找故障原因（如服務(wù)器硬件故障、網(wǎng)絡(luò)中斷），修復(fù)主服務(wù)器；數(shù)據(jù)丟失：