一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，45歲，建筑工人，平時身體健康，無高血壓、糖尿病等慢性病史，有吸煙史20年，每日吸煙約10支。因左小腿反復(fù)紅腫、疼痛伴竇道流膿1個月，于2024年5月10日入院。（二）病情描述患者于3個月前在工地作業(yè)時不慎被鐵釘刺傷左小腿，當(dāng)時未予重視，僅自行簡單消毒包扎。1周后左小腿出現(xiàn)紅腫、疼痛，伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃。遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“急性骨髓炎”，給予靜脈滴注頭孢呋辛鈉抗感染治療（具體劑量不詳），治療10天后，癥狀有所緩解，體溫恢復(fù)正常，患者自行停藥。1個月前上述癥狀再次發(fā)作，左小腿紅腫、疼痛較前加重，且出現(xiàn)一竇道，有膿性分泌物溢出，伴有惡臭。為求進(jìn)一步治療，來我院就診，門診以“慢性骨髓炎（左脛骨）”收入院。入院時，患者神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，左小腿明顯腫脹，皮膚溫度升高，脛骨中段可觸及壓痛，竇道位于左小腿中段前側(cè)，約0.5cm×0.3cm大小，有膿性分泌物流出。左下肢活動受限，行走困難。（三）檢查數(shù)據(jù)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L。C反應(yīng)蛋白：65mg/L（正常參考值0-10mg/L）。血沉：55mm/h（正常參考值0-20mm/h）。左小腿X線片：左脛骨中段可見骨質(zhì)密度不均勻，有不規(guī)則的骨質(zhì)破壞區(qū)，其中可見大小不等的死骨陰影，骨膜反應(yīng)明顯，周圍軟組織腫脹。左小腿磁共振成像（MRI）：左脛骨中段骨髓信號異常，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，周圍軟組織水腫，竇道形成，與骨髓腔相通。竇道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)：培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，對萬古霉素、利福平敏感，對青霉素、頭孢唑林耐藥。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與炎癥刺激、骨質(zhì)破壞及竇道形成有關(guān)診斷依據(jù)：患者主訴左小腿疼痛，視覺模擬評分（VAS）為7分（0-10分，分值越高疼痛越劇烈）；左小腿明顯腫脹、壓痛，活動時疼痛加劇。（二）有感染擴(kuò)散的風(fēng)險：與局部感染未控制、竇道形成及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)診斷依據(jù)：患者左小腿存在竇道，有膿性分泌物流出；血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高；C反應(yīng)蛋白、血沉均高于正常水平。（三）肢體活動障礙：與疼痛、肢體腫脹及骨質(zhì)破壞有關(guān)診斷依據(jù)：患者左下肢活動受限，行走困難，左膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)活動范圍較正常減小。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與感染消耗增加、食欲下降有關(guān)診斷依據(jù)：患者精神狀態(tài)欠佳，近1個月體重下降3kg；皮膚彈性稍差，血清白蛋白30g/L（正常參考值35-50g/L）。（五）焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、治療周期長及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)診斷依據(jù)：患者入院后表現(xiàn)為情緒低落，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及治療效果，夜間睡眠質(zhì)量差。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：評估患者疼痛程度，采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法緩解疼痛。目標(biāo)：入院3天內(nèi)，患者疼痛VAS評分降至4分以下；住院期間，患者疼痛得到有效控制，不影響睡眠及日?；顒印＃ǘ└腥究刂谱o(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，做好傷口護(hù)理，合理使用抗生素，監(jiān)測感染指標(biāo)。目標(biāo)：住院2周內(nèi)，竇道分泌物明顯減少，無惡臭；血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉等感染指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常；住院期間無感染擴(kuò)散跡象。（三）肢體功能鍛煉護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：根據(jù)患者病情，制定個性化的肢體功能鍛煉方案，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕Ｄ繕?biāo)：住院1周后，患者左膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)活動范圍較入院時有所增加；出院時，患者左下肢能進(jìn)行基本的日?；顒?，行走功能明顯改善。（四）營養(yǎng)支持護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：評估患者營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計(jì)劃，必要時給予營養(yǎng)支持治療。目標(biāo)：住院2周內(nèi)，患者體重不再下降；出院時，患者血清白蛋白恢復(fù)至35g/L以上，營養(yǎng)狀況得到改善。（五）心理護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：與患者進(jìn)行溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)和支持。目標(biāo)：住院1周內(nèi)，患者焦慮情緒有所緩解，能積極配合治療；出院時，患者對疾病預(yù)后有正確認(rèn)識，心態(tài)平穩(wěn)。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理評估疼痛：每日定時采用VAS評分法評估患者疼痛程度，記錄疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予患者止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時1次口服。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及藥物不良反應(yīng)，如胃腸道不適等。若患者疼痛劇烈，VAS評分≥7分，遵醫(yī)囑肌肉注射鹽酸哌替啶50mg。非藥物止痛：舒適護(hù)理：協(xié)助患者取舒適體位，避免左小腿受壓，可在小腿下方墊軟枕，抬高患肢，促進(jìn)血液回流，減輕腫脹，從而緩解疼痛。冷敷與熱敷：急性期（發(fā)病72小時內(nèi)）采用冷敷，用冰袋包裹毛巾敷于左小腿腫脹部位，每次15-20分鐘，每日3-4次，以減輕炎癥反應(yīng)和疼痛；急性期過后改用熱敷，用熱水袋或熱毛巾敷于患處，每次20-30分鐘，每日2-3次，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，減輕疼痛。分散注意力：與患者聊天、播放其喜歡的音樂、讓患者看報紙或電視等，分散其對疼痛的注意力，減輕疼痛感。（二）感染控制護(hù)理傷口護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作：換藥時戴無菌手套、口罩、帽子，用碘伏消毒竇道周圍皮膚，范圍直徑不少于10cm，再用生理鹽水沖洗竇道，清除膿性分泌物及壞死組織。竇道護(hù)理：根據(jù)竇道情況，選用合適的引流條，如凡士林紗條或碘伏紗條，填塞竇道，保持引流通暢。每日換藥1-2次，觀察竇道分泌物的顏色、性質(zhì)、量及氣味的變化，并做好記錄。傷口周圍皮膚護(hù)理：保持傷口周圍皮膚清潔干燥，若有分泌物污染，及時用碘伏消毒并更換敷料，防止皮膚感染。抗生素應(yīng)用護(hù)理：遵醫(yī)囑給予患者靜脈滴注萬古霉素1.0g，每12小時1次，利福平0.45g，每日1次口服。用藥前嚴(yán)格核對藥物名稱、劑量、用法及過敏史。萬古霉素靜脈滴注時速度宜慢，每次滴注時間不少于1小時，避免出現(xiàn)紅人綜合征。用藥期間密切觀察患者有無不良反應(yīng)，如皮疹、惡心、嘔吐、聽力異常等，定期監(jiān)測肝腎功能。感染指標(biāo)監(jiān)測：每周復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉，觀察其變化情況，評估感染控制效果。（三）肢體功能鍛煉護(hù)理早期功能鍛煉（入院1-2周）：指導(dǎo)患者進(jìn)行左下肢肌肉等長收縮訓(xùn)練，即讓患者主動收縮左小腿肌肉，保持5-10秒后放松，每次10-15分鐘，每日3-4次，以防止肌肉萎縮。同時，協(xié)助患者進(jìn)行左踝關(guān)節(jié)的被動屈伸活動，每次10-15分鐘，每日2-3次，避免關(guān)節(jié)僵硬。中期功能鍛煉（入院2周后至出院前）：隨著患者疼痛和腫脹的減輕，逐漸增加功能鍛煉的強(qiáng)度和范圍。指導(dǎo)患者進(jìn)行左膝關(guān)節(jié)的主動屈伸訓(xùn)練，從小范圍活動開始，逐漸增加活動幅度，每次15-20分鐘，每日2-3次。同時，可借助助行器進(jìn)行下床站立和行走訓(xùn)練，初始站立時間不宜過長，每次5-10分鐘，每日2-3次，逐漸增加站立和行走時間。鍛煉注意事項(xiàng)：鍛煉時動作要輕柔，避免過度用力，防止加重疼痛和損傷。若鍛煉過程中出現(xiàn)疼痛加劇，應(yīng)立即停止鍛煉，并告知醫(yī)護(hù)人員。（四）營養(yǎng)支持護(hù)理飲食指導(dǎo)：向患者及家屬講解營養(yǎng)支持對疾病恢復(fù)的重要性，制定個性化的飲食計(jì)劃。鼓勵患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類、新鮮蔬菜和水果等。避免食用辛辣、刺激性食物及油膩食物。食欲改善：為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境，保持病房整潔、安靜、空氣清新。根據(jù)患者的口味調(diào)整飲食，增加食物的色香味，促進(jìn)患者食欲。必要時遵醫(yī)囑給予助消化藥物，如多潘立酮片10mg，每日3次口服。營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測患者體重、血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況改善情況。若患者營養(yǎng)狀況較差，經(jīng)飲食調(diào)整后無明顯改善，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持治療，如輸注白蛋白、氨基酸等。（五）心理護(hù)理溝通交流：每日與患者進(jìn)行不少于30分鐘的溝通交流，了解其心理狀態(tài)和需求，耐心傾聽其訴說，給予安慰和鼓勵。向患者講解慢性骨髓炎的病因、治療方法、預(yù)后及護(hù)理要點(diǎn)，讓患者對疾病有正確的認(rèn)識，減輕其焦慮和恐懼情緒。成功案例分享：向患者介紹同類疾病治愈的成功案例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。家庭支持：鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。睡眠改善：為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病房安靜、光線柔和，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如地西泮5mg，每晚睡前口服。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛護(hù)理效果評價疼痛評分變化：入院時患者疼痛VAS評分為7分，入院1天后降至5分，入院3天后降至3分，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。住院期間，患者疼痛得到有效控制，未出現(xiàn)因疼痛影響睡眠及日?；顒拥那闆r。藥物不良反應(yīng)：患者使用布洛芬緩釋膠囊期間未出現(xiàn)明顯胃腸道不適，肌肉注射鹽酸哌替啶后未出現(xiàn)呼吸抑制等不良反應(yīng)。（二）感染控制護(hù)理效果評價竇道分泌物變化：住院1周后，竇道分泌物明顯減少，惡臭消失；住院2周后，竇道分泌物基本消失。感染指標(biāo)變化：|檢查項(xiàng)目|入院時|住院1周|住院2周|出院時||----|----|----|----|----||白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×10?/L）|13.8|11.2|8.5|7.2||中性粒細(xì)胞百分比（%）|82|75|68|60||C反應(yīng)蛋白（mg/L）|65|42|20|8||血沉（mm/h）|55|40|25|15|從上述數(shù)據(jù)可以看出，患者的感染指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，說明感染得到有效控制，無感染擴(kuò)散跡象。（三）肢體功能鍛煉護(hù)理效果評價關(guān)節(jié)活動范圍變化：入院時左膝關(guān)節(jié)主動屈曲角度為60°，伸展角度為160°；左踝關(guān)節(jié)背伸角度為10°，跖屈角度為30°。住院1周后，左膝關(guān)節(jié)主動屈曲角度為80°，伸展角度為170°；左踝關(guān)節(jié)背伸角度為15°，跖屈角度為40°。出院時，左膝關(guān)節(jié)主動屈曲角度為110°，伸展角度為180°；左踝關(guān)節(jié)背伸角度為20°，跖屈角度為50°，肢體活動范圍明顯增加。行走功能改善：出院時，患者無需借助助行器可獨(dú)立行走50米以上，基本能滿足日?；顒有枨蟆＃ㄋ模I養(yǎng)支持護(hù)理效果評價體重變化：住院期間患者體重逐漸穩(wěn)定，住院2周后體重未再下降，出院時體重較入院時增加1kg。血清白蛋白變化：入院時血清白蛋白為30g/L，住院2周后升至33g/L，出院時升至36g/L，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，營養(yǎng)狀況得到改善。（五）心理護(hù)理效果評價焦慮情緒改善：住院1周后，患者情緒明顯好轉(zhuǎn)，能主動與醫(yī)護(hù)人員交流，積極配合治療。出院時，患者對疾病預(yù)后有了正確認(rèn)識，心態(tài)平穩(wěn)，夜間睡眠質(zhì)量良好。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中存在的問題疼痛護(hù)理方面：在患者疼痛劇烈時，單純使用藥物止痛效果有時不夠理想，非藥物止痛方法的應(yīng)用還可以更加多樣化和個性化。傷口護(hù)理方面：換藥時，對于竇道較深的部位，有時難以徹底清除壞死組織和膿性分泌物，可能影響傷口愈合速度。功能鍛煉方面：部分患者對功能鍛煉的重要性認(rèn)識不足，鍛煉的積極性和依從性不高，影響了肢體功能的恢復(fù)進(jìn)度。健康宣教方面：雖然對患者進(jìn)行了健康宣教，但內(nèi)容不夠系統(tǒng)和全面，患者對疾病的預(yù)防知識了解較少。（二）改進(jìn)措施疼痛護(hù)理改進(jìn)：加強(qiáng)對非藥物止痛方法的研究和應(yīng)用，如音樂療法、放松訓(xùn)練、生物反饋療法等，根據(jù)患者的具體情況選擇合適的止痛方法，提高止痛效果。同時，加強(qiáng)對患者疼痛的動態(tài)評估，及時調(diào)整止痛方案。傷口護(hù)理改進(jìn)：對于竇道較深的患者，可采用超聲清創(chuàng)、負(fù)壓封閉引流等技術(shù)，徹底清除壞死組織和