一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025頸動(dòng)脈-海綿竇瘺查房課件01前言前言作為神經(jīng)外科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的一員，我始終記得第一次接觸頸動(dòng)脈-海綿竇瘺（Carotid-CavernousFistula,CCF）患者時(shí)的震撼——那個(gè)42歲的建筑工人，因3天前高處墜落導(dǎo)致“突眼、頭痛、耳鳴”，左眼結(jié)膜充血如“血球”，自述“耳朵里像有火車跑”。當(dāng)時(shí)我翻著教材上“頸內(nèi)動(dòng)脈與海綿竇間異常動(dòng)靜脈交通”的定義，卻在臨床場景中真切感受到這種疾病的兇險(xiǎn)：它不僅是影像學(xué)上的“異常瘺口”，更是可能摧毀視力、引發(fā)顱內(nèi)出血的“定時(shí)炸彈”。CCF在神經(jīng)血管疾病中并不算最常見，卻因解剖位置特殊（海綿竇是顱內(nèi)重要靜脈竇，與眼靜脈、巖上竇等廣泛交通）、臨床表現(xiàn)復(fù)雜（突眼、顱內(nèi)雜音、視力下降、顱神經(jīng)麻痹），成為護(hù)理工作中的“難點(diǎn)”。隨著血管內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展，如今90%以上的CCF可通過栓塞術(shù)治愈，但圍手術(shù)期護(hù)理的精細(xì)程度，直接關(guān)系到患者能否“從手術(shù)臺(tái)平穩(wěn)走向康復(fù)”。今天，我將結(jié)合本科室近期收治的1例創(chuàng)傷性CCF患者的全程護(hù)理，與大家分享這類疾病的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹我們先看具體病例：患者張某，男，38歲，建筑工人，主因“頭部外傷后左眼突出、耳鳴1周，加重伴視力模糊2天”于2024年11月15日入院?，F(xiàn)病史：1周前工作時(shí)磚塊墜落擊中右側(cè)顳部，當(dāng)時(shí)短暫意識(shí)不清（約2分鐘），醒后頭痛、惡心，無嘔吐；當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT示“右側(cè)顳部頭皮血腫，顱內(nèi)未見明顯出血”，予對(duì)癥處理后回家。3天前晨起發(fā)現(xiàn)左眼發(fā)紅、輕微突出，伴左耳持續(xù)“嗡嗡”聲（與心跳節(jié)律一致）；2天前左眼突出加重（肉眼可見眼球前凸），視力從1.0降至0.6，且出現(xiàn)右側(cè)額部持續(xù)性脹痛，遂急診轉(zhuǎn)入我院。既往史：體健，無高血壓、糖尿病史，否認(rèn)眼病史。輔助檢查：病例介紹眼科會(huì)診：左眼突出度20mm（右眼13mm），結(jié)膜充血水腫（+++），角膜透明，眼壓28mmHg（正常10-21mmHg），眼底視盤邊界清，視網(wǎng)膜靜脈迂曲；頭顱CTA：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段可見異常瘺口，海綿竇及眼上靜脈明顯增粗；DSA（數(shù)字減影血管造影）：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇瘺（B型，直接型），瘺口直徑約2mm，眼上靜脈逆向充盈，對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈通過后交通支代償良好。治療經(jīng)過：入院后第3天在全麻下行“右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺栓塞術(shù)”，術(shù)中經(jīng)股動(dòng)脈入路，超選至瘺口，釋放3枚彈簧圈+1枚球囊，DSA確認(rèn)瘺口完全閉塞，眼上靜脈血流恢復(fù)正常。術(shù)后安返病房，予脫水（甘露醇）、神經(jīng)營養(yǎng)（甲鈷胺）、抗凝（低分子肝素）治療。病例介紹這個(gè)病例是典型的創(chuàng)傷性CCF——外傷導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段破裂，動(dòng)脈血直接灌入海綿竇，引發(fā)靜脈高壓，進(jìn)而出現(xiàn)突眼、顱內(nèi)雜音、視力下降等癥狀?；颊邚氖軅匠霈F(xiàn)典型體征間隔數(shù)天，符合“遲發(fā)性CCF”的特點(diǎn)，也提示我們：頭部外傷患者即使初期CT陰性，仍需警惕隱匿性血管損傷。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我們從以下三方面展開：健康史評(píng)估重點(diǎn)追問外傷細(xì)節(jié)：致傷物（磚塊）、著力部位（右側(cè)顳部）、是否有短暫意識(shí)喪失（提示可能存在腦震蕩）、傷后是否有鼻出血（海綿竇與蝶竇相鄰，瘺口可能破入蝶竇引發(fā)致命性鼻出血）。本例患者無鼻出血，但需警惕潛在風(fēng)險(xiǎn)。身體狀況評(píng)估生命體征：入院時(shí)T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP135/85mmHg（血壓偏高可能與頭痛應(yīng)激有關(guān)）；眼部體征：左眼突出、結(jié)膜充血水腫、眼壓升高、視力下降（0.6），是CCF最直觀的表現(xiàn)——海綿竇高壓導(dǎo)致眼靜脈回流障礙，眼球前凸；動(dòng)脈血“灌”入靜脈，結(jié)膜血管怒張如“紅眼病”；眼壓升高則因房水回流受阻；神經(jīng)系統(tǒng)體征：右側(cè)額部脹痛（V1支受刺激）、左耳血管性雜音（與心跳同步，患者主訴“晚上吵得睡不著”）、無肢體活動(dòng)障礙或意識(shí)改變（提示未累及腦實(shí)質(zhì)）；其他：雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱（為介入術(shù)后觀察做基線），穿刺點(diǎn)（擬股動(dòng)脈）皮膚無破損。心理社會(huì)評(píng)估患者是家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力，對(duì)“是否會(huì)失明”“能否繼續(xù)工作”極為擔(dān)憂。入院時(shí)反復(fù)詢問：“大夫，我這眼睛還能保住嗎？”“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大不大？”家屬同樣焦慮，多次翻看病歷。這提示我們，心理護(hù)理需貫穿全程。評(píng)估小結(jié)：患者為創(chuàng)傷性CCF（直接型），存在視力進(jìn)行性下降、頭痛、焦慮等問題，需重點(diǎn)關(guān)注眼部變化、顱內(nèi)壓波動(dòng)及心理狀態(tài)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下4項(xiàng)主要護(hù)理診斷：有視力受損的危險(xiǎn)與海綿竇高壓導(dǎo)致眼靜脈回流障礙、視網(wǎng)膜缺血及手術(shù)可能影響眼動(dòng)脈供血有關(guān)（依據(jù)：患者視力已從1.0降至0.6，眼壓28mmHg）；急性疼痛：頭痛與顱內(nèi)血管搏動(dòng)性刺激、海綿竇壓力增高有關(guān)（依據(jù)：右側(cè)額部持續(xù)性脹痛，NRS評(píng)分4分）；焦慮與疾病進(jìn)展快、癥狀明顯及擔(dān)心預(yù)后（視力、勞動(dòng)能力）有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，睡眠差）；潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血/腦梗死、穿刺點(diǎn)出血/血腫、眼部感染（角膜潰瘍）（依據(jù)：介入術(shù)后抗凝治療增加出血風(fēng)險(xiǎn)，長期突眼致角膜暴露）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——視力受損是患者最關(guān)注的“痛點(diǎn)”，頭痛影響生活質(zhì)量，焦慮則可能加重生理不適，而并發(fā)癥是威脅生命的“紅線”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“以患者為中心，癥狀管理與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防并重”的護(hù)理目標(biāo)及措施：目標(biāo)1：患者住院期間視力無進(jìn)一步下降，眼壓控制在正常范圍（10-21mmHg）。措施：眼部?？谱o(hù)理：①指導(dǎo)患者取半臥位（抬高床頭15-30），利用重力促進(jìn)眼靜脈回流；②避免揉眼、用力擤鼻（防止增加顱內(nèi)壓，加重眼靜脈充血）；③每4小時(shí)監(jiān)測眼壓（本例患者使用非接觸式眼壓計(jì)），記錄視力變化（每日眼科會(huì)診）；④因左眼突出明顯（暴露性角膜炎風(fēng)險(xiǎn)），予人工淚液（玻璃酸鈉滴眼液）每2小時(shí)滴眼，夜間涂紅霉素眼膏保護(hù)角膜；⑤告知患者“若出現(xiàn)眼痛加劇、視物模糊加重，立即呼叫”。護(hù)理目標(biāo)與措施協(xié)同醫(yī)生干預(yù)：遵醫(yī)囑予20%甘露醇125mlq8h靜脈滴注（減輕海綿竇及眼靜脈水腫），并觀察尿量（監(jiān)測腎功）。目標(biāo)2：患者頭痛緩解，NRS評(píng)分≤2分。措施：疼痛評(píng)估與干預(yù)：使用數(shù)字評(píng)分法（NRS）每2小時(shí)評(píng)估1次，記錄頭痛部位（右側(cè)額部）、性質(zhì)（搏動(dòng)性）、持續(xù)時(shí)間；非藥物干預(yù)：保持病房安靜（減少噪音刺激）、光線柔和（避免強(qiáng)光誘發(fā)頭痛），指導(dǎo)患者聽輕音樂分散注意力；藥物干預(yù)：若NRS≥4分，遵醫(yī)囑予洛索洛芬鈉60mg口服（避免使用擴(kuò)血管藥物，以防加重瘺口血流），用藥后30分鐘評(píng)估效果。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：患者焦慮情緒緩解，能配合治療，睡眠改善。措施：建立信任關(guān)系：責(zé)任護(hù)士每日至少與患者溝通2次，用通俗語言解釋CCF的病因（“外傷導(dǎo)致血管漏了個(gè)洞，手術(shù)就是把洞補(bǔ)上”）、治療方案（“介入手術(shù)是微創(chuàng)，大腿根扎個(gè)針就能完成”）及預(yù)后（“多數(shù)患者術(shù)后突眼、耳鳴會(huì)明顯緩解”）；家屬參與：組織家屬座談會(huì)，講解護(hù)理配合要點(diǎn)（如避免患者用力排便、情緒激動(dòng)），讓家屬成為“第二護(hù)理員”；睡眠支持：夜間減少病房燈光，必要時(shí)遵醫(yī)囑予阿普唑侖0.4mg口服（短期使用）。目標(biāo)4：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（或早發(fā)現(xiàn)、早處理）。措施：護(hù)理目標(biāo)與措施顱內(nèi)出血/腦梗死監(jiān)測：①術(shù)后每1小時(shí)觀察意識(shí)、瞳孔（本例患者術(shù)后意識(shí)清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏）；②監(jiān)測血壓（維持在120-140/70-90mmHg，避免過高誘發(fā)出血或過低導(dǎo)致腦灌注不足）；③觀察有無新發(fā)神經(jīng)功能缺損（如肢體無力、言語不清），發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生。穿刺點(diǎn)護(hù)理：術(shù)后穿刺側(cè)下肢制動(dòng)6小時(shí)，沙袋壓迫6小時(shí)；每30分鐘觸診足背動(dòng)脈搏動(dòng)（與術(shù)前對(duì)比），觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、血腫（本例患者術(shù)后穿刺點(diǎn)干燥，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好）；眼部感染預(yù)防：嚴(yán)格手衛(wèi)生，滴眼時(shí)避免瓶口接觸眼睛；若角膜出現(xiàn)點(diǎn)狀浸潤（提示早期潰瘍），立即聯(lián)系眼科會(huì)診，加用抗生素滴眼液（左氧氟沙星）。這些措施不是“紙上談兵”——記得患者術(shù)后第1天訴“左眼有點(diǎn)癢”，我們立即檢查發(fā)現(xiàn)角膜下緣有輕微干燥斑，及時(shí)增加人工淚液頻次，避免了角膜潰瘍的發(fā)生。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理CCF本身及介入治療可能引發(fā)多種并發(fā)癥，護(hù)理的關(guān)鍵是“早識(shí)別、早干預(yù)”。結(jié)合本例，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類：顱內(nèi)出血高危因素：瘺口未完全閉塞、抗凝治療、血壓波動(dòng)；01觀察要點(diǎn)：意識(shí)（從清醒到嗜睡甚至昏迷）、瞳孔（一側(cè)散大、對(duì)光反射消失）、頭痛（突然加劇伴嘔吐）；02護(hù)理對(duì)策：控制血壓（避免＞140/90mmHg），保持大便通暢（予乳果糖口服預(yù)防便秘），避免用力咳嗽（必要時(shí)予鎮(zhèn)咳藥）。03腦梗死高危因素：彈簧圈/球囊移位阻塞正常血管、術(shù)中血栓脫落；觀察要點(diǎn)：肢體活動(dòng)（如右側(cè)上肢無力）、言語（含糊不清）、面部對(duì)稱（口角歪斜）；護(hù)理對(duì)策：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)評(píng)估神經(jīng)功能，遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝（監(jiān)測凝血功能，INR維持在1.5-2.0）。穿刺點(diǎn)出血/血腫A高危因素：術(shù)后過早活動(dòng)、抗凝治療；B觀察要點(diǎn)：穿刺點(diǎn)滲血、局部腫脹（皮膚淤青、皮溫升高）、足背動(dòng)脈減弱；C護(hù)理對(duì)策：制動(dòng)期間協(xié)助患者軸線翻身，指導(dǎo)家屬按摩非制動(dòng)側(cè)下肢預(yù)防深靜脈血栓；若發(fā)現(xiàn)血腫，立即加壓包扎并報(bào)告醫(yī)生。眼部并發(fā)癥（角膜潰瘍、視力喪失）高危因素：長期突眼致角膜暴露、眼壓持續(xù)升高；觀察要點(diǎn)：角膜透明度（是否出現(xiàn)白色浸潤灶）、視力（從0.6降至0.3需警惕）、眼痛（持續(xù)性刺痛）；護(hù)理對(duì)策：除前述眼部護(hù)理外，若眼壓＞25mmHg持續(xù)2小時(shí)，遵醫(yī)囑予醋甲唑胺口服降低房水生成。本例患者術(shù)后未發(fā)生上述并發(fā)癥，這得益于我們“分時(shí)段、定重點(diǎn)”的觀察——術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每30分鐘測血壓，6小時(shí)后每2小時(shí)測1次；神經(jīng)功能評(píng)估從“每小時(shí)1次”過渡到“每4小時(shí)1次”，既保證安全，又避免過度干擾患者休息。07健康教育健康教育患者即將出院，健康教育需“個(gè)體化、可操作”，我們從以下5方面展開：用藥指導(dǎo)01抗凝藥（阿司匹林100mgqd）：需堅(jiān)持服用3個(gè)月，告知“若出現(xiàn)牙齦出血、黑便，立即停藥并就診”；眼部用藥（人工淚液）：繼續(xù)使用2周，至突眼完全消退；避免自行服用活血化瘀類中藥（如丹參、三七），以防增加出血風(fēng)險(xiǎn)。0203活動(dòng)與休息1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、搬重物）、低頭彎腰（如長時(shí)間系鞋帶），以防顱內(nèi)壓升高；保證每日7-8小時(shí)睡眠，避免熬夜（疲勞可能誘發(fā)頭痛）。眼部保護(hù)外出戴防護(hù)眼鏡（防風(fēng)沙、紫外線），避免長時(shí)間看手機(jī)（減少角膜暴露）；若出現(xiàn)眼痛、視力驟降，立即急診就診（可能是瘺口復(fù)發(fā)）。復(fù)診計(jì)劃術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查眼科（視力、眼壓、突眼度）及DSA（確認(rèn)瘺口閉塞情況）；若出現(xiàn)頭痛、耳鳴復(fù)發(fā)（與心跳同步），需警惕CCF復(fù)發(fā)，及時(shí)就診。心理支持鼓勵(lì)患者回歸正常生活（可從事輕體力勞動(dòng)），但需避免“重體力活”至少3個(gè)月；建議加入“神經(jīng)血管疾病患者群”，與康復(fù)者交流經(jīng)驗(yàn)，緩解焦慮。出院前，患者握著我的手說：“剛開始以為眼睛保不住了，現(xiàn)在能看清東西，耳朵也不響了，真得謝謝你們！”這句話讓我更深刻體會(huì)到：護(hù)理不僅是“執(zhí)行操作”，更是“傳遞希望”。08總結(jié)總結(jié)回顧本例患者的護(hù)理全程，我有三點(diǎn)深刻體會(huì)：1第一，CCF的護(hù)理需要“多學(xué)科協(xié)作”——從入院時(shí)的眼科、神經(jīng)外科會(huì)診，到術(shù)后的抗凝管理，每個(gè)環(huán)節(jié)都離不開團(tuán)隊(duì)配合；2第二，“動(dòng)態(tài)