醫(yī)院感染控制核心流程標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范（SOP）前言為規(guī)范醫(yī)院感染控制工作，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者、醫(yī)務(wù)人員及公眾健康，根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（GB____）《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T____）等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范（SOP）。本規(guī)范涵蓋醫(yī)院感染控制核心環(huán)節(jié)，包括手衛(wèi)生、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理、感染病例監(jiān)測(cè)與報(bào)告、職業(yè)暴露處理、多重耐藥菌防控、醫(yī)院感染暴發(fā)處理等流程，旨在為醫(yī)務(wù)人員提供可操作的指引，確保感染控制措施落地見(jiàn)效。1適用范圍本規(guī)范適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的感染控制管理工作，包括但不限于綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。2手衛(wèi)生流程2.1目的規(guī)范醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生操作，降低手傳播病原體的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防醫(yī)院感染。2.2適用場(chǎng)景接觸患者前；清潔/無(wú)菌操作前（如注射、手術(shù)、換藥）；接觸患者后；接觸患者周圍環(huán)境后（如床頭柜、床欄）；接觸血液、體液、分泌物、排泄物等后。2.3責(zé)任部門/人員感染管理部門：制定手衛(wèi)生制度、開展培訓(xùn)與考核；臨床科室：督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范；醫(yī)務(wù)人員：自覺(jué)遵守手衛(wèi)生要求。2.4操作步驟2.4.1流動(dòng)水洗手（手部有可見(jiàn)污染物時(shí)）1.取適量肥皂（或抗菌洗手液）涂抹雙手；2.按照“七步洗手法”搓揉雙手，每步至少15秒：內(nèi)：掌心對(duì)掌心，相互揉搓；外：掌心對(duì)手背，雙手交叉揉搓；夾：掌心對(duì)掌心，手指交叉揉搓；弓：彎曲手指關(guān)節(jié)，指尖對(duì)掌心揉搓；大：拇指在另一只手的掌心旋轉(zhuǎn)揉搓；立：指尖在另一只手的掌心旋轉(zhuǎn)揉搓；腕：揉搓手腕及前臂下1/3（必要時(shí)）。3.用流動(dòng)水徹底沖洗雙手；4.用一次性干手紙或滅菌干手巾擦干雙手（避免使用公共毛巾）。2.4.2速干手消毒劑使用（手部無(wú)可見(jiàn)污染物時(shí)）1.取適量速干手消毒劑（含醇類或醇類復(fù)配制劑）于掌心；2.按照“七步洗手法”搓揉雙手，直至手部完全干燥（約20秒）。2.5質(zhì)量控制感染管理部門每月通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)檢查、監(jiān)控錄像等方式，考核醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率（≥95%）和正確率（≥90%）；臨床科室每日記錄手衛(wèi)生執(zhí)行情況，每月匯總分析并上報(bào)感染管理部門；速干手消毒劑開啟后標(biāo)注使用日期，有效期不超過(guò)30天。2.6注意事項(xiàng)手部有傷口時(shí)，應(yīng)戴無(wú)菌手套進(jìn)行操作；避免用手直接接觸面部（如眼睛、鼻子、嘴巴）；禁止在手部未清潔的情況下接觸無(wú)菌物品。3消毒滅菌流程3.1目的規(guī)范醫(yī)療器械、物品的消毒滅菌操作，確保醫(yī)療用品的安全性和有效性。3.2適用范圍醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有需要消毒滅菌的醫(yī)療器械、物品，包括：高度危險(xiǎn)物品：進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或脈管系統(tǒng)的物品（如手術(shù)器械、注射器、心臟導(dǎo)管）；中度危險(xiǎn)物品：接觸人體黏膜或破損皮膚的物品（如胃鏡、體溫計(jì)、導(dǎo)尿管）；低度危險(xiǎn)物品：接觸人體完整皮膚的物品（如病員服、床單、血壓計(jì)袖帶）。3.3責(zé)任部門/人員消毒供應(yīng)中心（CSSD）：負(fù)責(zé)全院可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌；臨床科室：負(fù)責(zé)本科室專用物品（如聽(tīng)診器、換藥碗）的消毒；感染管理部門：監(jiān)督消毒滅菌質(zhì)量，定期開展效果監(jiān)測(cè)。3.4操作步驟3.4.1物品分類與處理原則物品類別處理原則示例高度危險(xiǎn)物品必須滅菌（如壓力蒸汽滅菌）手術(shù)器械、輸液器中度危險(xiǎn)物品高水平消毒或滅菌胃鏡、導(dǎo)尿管低度危險(xiǎn)物品低水平消毒或清潔病員服、床頭柜3.4.2壓力蒸汽滅菌（常用滅菌方法）1.包裝：采用透氣、耐高溫的包裝材料（如醫(yī)用皺紋紙、紙塑袋），包裝大小不超過(guò)30cm×30cm×50cm，重量不超過(guò)7kg（器械包）或5kg（敷料包）；2.裝載：物品直立放置，留有間隙（≥2cm），避免重疊；3.運(yùn)行參數(shù)：預(yù)真空滅菌器溫度134℃、壓力205kPa、時(shí)間4分鐘（器械包）或6分鐘（敷料包）；4.監(jiān)測(cè)：每鍋進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)（溫度、壓力、時(shí)間）、化學(xué)監(jiān)測(cè)（放置化學(xué)指示卡），每周進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)（采用嗜熱脂肪桿菌芽孢菌片）。3.4.3化學(xué)消毒（中度/低度危險(xiǎn)物品）含氯消毒劑：配制500mg/L濃度，浸泡30分鐘（高水平消毒）；醇類消毒劑：75%乙醇擦拭（低水平消毒）；消毒后用無(wú)菌水沖洗，避免殘留消毒劑。3.5質(zhì)量控制消毒供應(yīng)中心記錄每鍋滅菌參數(shù)、監(jiān)測(cè)結(jié)果，保留3年；感染管理部門每月抽檢無(wú)菌物品，無(wú)菌試驗(yàn)合格率100%；臨床科室使用滅菌物品前，檢查包裝完整性、有效期（如紙塑袋有效期6個(gè)月，棉布包有效期7天）。3.6注意事項(xiàng)污染物品應(yīng)先清洗再消毒滅菌，避免有機(jī)物影響效果；銳利器械（如手術(shù)刀片）采用干熱滅菌或化學(xué)滅菌，避免壓力蒸汽滅菌導(dǎo)致變鈍；一次性物品不得重復(fù)使用。4醫(yī)療廢物管理流程4.1目的規(guī)范醫(yī)療廢物的收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、處置，防止疾病傳播和環(huán)境污染。4.2適用范圍醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)產(chǎn)生的所有醫(yī)療廢物，包括感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物。4.3責(zé)任部門/人員醫(yī)療廢物管理委員會(huì)：統(tǒng)籌醫(yī)療廢物管理工作；臨床科室：分類收集、包裝本科室醫(yī)療廢物；轉(zhuǎn)運(yùn)人員：負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)；感染管理部門：監(jiān)督檢查醫(yī)療廢物管理情況。4.4操作步驟4.4.1分類收集廢物類別定義收集容器感染性廢物攜帶病原微生物的廢物黃色塑料袋病理性廢物人體組織、病理標(biāo)本黃色塑料袋/專用容器損傷性廢物銳器（針頭、刀片）耐刺穿銳器盒藥物性廢物過(guò)期/變質(zhì)藥物紅色塑料袋化學(xué)性廢物有毒/腐蝕性化學(xué)物品藍(lán)色塑料袋4.4.2包裝要求醫(yī)療廢物不得超過(guò)容器的3/4，裝滿后密封；銳器盒一旦裝滿（≤3/4），立即封閉，標(biāo)注“損傷性廢物”；包裝物上標(biāo)注“醫(yī)療廢物”字樣、產(chǎn)生日期、科室。4.4.3轉(zhuǎn)運(yùn)與處置1.轉(zhuǎn)運(yùn)人員每日定時(shí)收集，核對(duì)數(shù)量、種類，雙方簽字確認(rèn)；2.使用專用轉(zhuǎn)運(yùn)車（密閉、防泄漏），佩戴手套、口罩；3.醫(yī)療廢物暫存處（遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、生活區(qū)）暫存時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)；4.交給有資質(zhì)的處置單位，簽訂協(xié)議，記錄處置時(shí)間、數(shù)量。4.5質(zhì)量控制臨床科室每日記錄醫(yī)療廢物產(chǎn)生量、分類情況；感染管理部門每月檢查暫存處消毒情況（含氯消毒劑500mg/L擦拭）；處置單位提供無(wú)害化處理證明（如焚燒記錄）。4.6注意事項(xiàng)醫(yī)療廢物與生活垃圾分開收集；銳器盒不得重復(fù)使用；禁止買賣醫(yī)療廢物。5感染病例監(jiān)測(cè)與報(bào)告流程5.1目的及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，采取控制措施，防止暴發(fā)。5.2適用范圍住院患者、手術(shù)患者、介入治療患者等。5.3責(zé)任部門/人員臨床醫(yī)師：診斷感染病例，填寫報(bào)告卡；護(hù)士：協(xié)助監(jiān)測(cè)，報(bào)告疑似病例；感染管理部門：收集、分析監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。5.4操作步驟5.4.1監(jiān)測(cè)內(nèi)容醫(yī)院感染率：住院患者中感染病例的比例；手術(shù)部位感染率：手術(shù)患者中手術(shù)部位感染的比例；多重耐藥菌感染率：多重耐藥菌感染病例的比例。5.4.2報(bào)告流程1.臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)感染病例后，24小時(shí)內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》（內(nèi)容包括患者信息、感染部位、病原體、藥敏結(jié)果）；2.護(hù)士將報(bào)告卡提交感染管理部門；3.感染管理部門匯總數(shù)據(jù)，每月分析并反饋臨床科室。5.4.3暴發(fā)處理發(fā)現(xiàn)3例及以上同源感染病例（如同一病房?jī)?nèi)2天內(nèi)發(fā)生5例肺炎），立即報(bào)告感染管理部門；感染管理部門啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，開展調(diào)查（如病原體檢測(cè)、傳播途徑分析），采取隔離、消毒等措施；2小時(shí)內(nèi)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。5.5質(zhì)量控制感染管理部門每月檢查報(bào)告率（≥95%）；臨床科室對(duì)感染病例進(jìn)行追蹤，記錄治療效果；每季度召開醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，通報(bào)監(jiān)測(cè)結(jié)果。5.6注意事項(xiàng)醫(yī)務(wù)人員要掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（如《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》）；不得隱瞞感染病例，避免延誤控制時(shí)機(jī)；感染管理部門要保護(hù)患者隱私，不得泄露信息。6職業(yè)暴露處理流程6.1目的規(guī)范職業(yè)暴露后的處理，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。6.2適用范圍醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露（如針頭刺傷、血液濺入眼睛）的處理。6.3責(zé)任部門/人員臨床科室：緊急處理、報(bào)告；感染管理部門：評(píng)估、指導(dǎo)預(yù)防用藥；檢驗(yàn)科：檢測(cè)暴露源（如乙肝表面抗原、艾滋病病毒抗體）。6.4操作步驟6.4.1緊急處理刺傷/割傷：立即從傷口近心端向遠(yuǎn)心端擠壓，擠出污血，用流動(dòng)水沖洗5分鐘，再用碘伏消毒；黏膜暴露：用大量生理鹽水沖洗（如眼睛沖洗10分鐘）；皮膚暴露：用肥皂和流動(dòng)水沖洗10分鐘。6.4.2報(bào)告與評(píng)估1.暴露后24小時(shí)內(nèi)填寫《職業(yè)暴露報(bào)告卡》，報(bào)感染管理部門；2.感染管理部門評(píng)估暴露風(fēng)險(xiǎn)（如暴露源是否為乙肝、艾滋病患者）；3.檢驗(yàn)科檢測(cè)暴露源，24小時(shí)內(nèi)反饋結(jié)果。6.4.3預(yù)防用藥乙肝：未接種疫苗者，注射乙肝免疫球蛋白（24小時(shí)內(nèi)）+乙肝疫苗；艾滋?。罕┞逗?小時(shí)內(nèi)服用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物（如替諾福韋+拉米夫定+依非韋倫），連續(xù)服用28天；丙肝：無(wú)特效預(yù)防藥物，定期隨訪（6個(gè)月內(nèi)檢測(cè)丙肝抗體）。6.4.4隨訪乙肝：隨訪6個(gè)月，檢測(cè)乙肝表面抗原；艾滋?。弘S訪24個(gè)月，檢測(cè)艾滋病病毒抗體；丙肝：隨訪12個(gè)月，檢測(cè)丙肝抗體。6.5質(zhì)量控制感染管理部門記錄每起職業(yè)暴露的處理情況，保留3年；定期開展職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)（如穿脫隔離衣、使用銳器盒）；為醫(yī)務(wù)人員提供充足的防護(hù)用品（如手套、口罩、護(hù)目鏡）。6.6注意事項(xiàng)職業(yè)暴露后要立即處理，不得拖延；預(yù)防用藥要盡早使用，效果越好；醫(yī)務(wù)人員要遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則（如戴手套、穿隔離衣），減少暴露風(fēng)險(xiǎn)。7多重耐藥菌防控流程7.1目的預(yù)防多重耐藥菌（如MRSA、CRE、VRE）的傳播，降低感染率。7.2適用范圍多重耐藥菌感染或定植患者的管理。7.3責(zé)任部門/人員臨床科室：隔離、護(hù)理患者；感染管理部門：監(jiān)測(cè)、培訓(xùn)；檢驗(yàn)科：檢測(cè)、鑒定多重耐藥菌。7.4操作步驟7.4.1篩查高?；颊撸ㄈ缱≡撼^(guò)7天、使用廣譜抗菌藥物、免疫力低下）進(jìn)行鼻拭子/咽拭子篩查；篩查陽(yáng)性者，標(biāo)注“多重耐藥菌感染”標(biāo)識(shí)。7.4.2隔離措施單間隔離（優(yōu)先）或同種同源隔離；限制探視，患者外出檢查時(shí)告知相關(guān)科室。7.4.3防護(hù)措施接觸患者前戴手套，接觸后洗手；穿隔離衣（如處理分泌物時(shí)）；護(hù)理用品（如血壓計(jì)）專用，用后消毒。7.4.4消毒措施環(huán)境表面（床頭柜、床欄）用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每日2次；患者衣物單獨(dú)清洗，用1000mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘；醫(yī)療設(shè)備（如呼吸機(jī)）用75%乙醇擦拭。7.4.5抗菌藥物管理根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感藥物（如MRSA選用萬(wàn)古霉素）；限制廣譜抗菌藥物（如碳青霉烯類）的使用；每月監(jiān)測(cè)抗菌藥物使用率，超過(guò)預(yù)警值時(shí)整改。7.5質(zhì)量控制感染管理部門每周檢查隔離措施落實(shí)情況；檢驗(yàn)科每月統(tǒng)計(jì)多重耐藥菌檢出率，反饋給臨床科室；臨床科室記錄患者隔離時(shí)間、消毒情況。7.6注意事項(xiàng)多重耐藥菌患者治愈后，進(jìn)行終末消毒（病房用1000mg/L含氯消毒劑噴灑）；醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)手衛(wèi)生，避免交叉感染；定期開展多重耐藥菌知識(shí)培訓(xùn)（如每