肛腸疾病中醫(yī)辨證治療案例匯編引言肛腸疾病是臨床常見病、多發(fā)病，涵蓋痔、肛裂、肛周膿腫、肛瘺、直腸脫垂等，其發(fā)病率占外科疾病的30%~40%，且近年來(lái)因飲食結(jié)構(gòu)改變、久坐少動(dòng)等因素呈上升趨勢(shì)。中醫(yī)對(duì)肛腸疾病的認(rèn)識(shí)歷史悠久，《黃帝內(nèi)經(jīng)》載“因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔”，明確了飲食與痔的關(guān)系；《傷寒雜病論》《千金方》等經(jīng)典著作亦對(duì)其治療有詳細(xì)論述。中醫(yī)治療肛腸疾病以“整體觀念”“辨證論治”為核心，強(qiáng)調(diào)內(nèi)外合治、標(biāo)本兼顧，具有療效確切、副作用小、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，尤其適用于慢性肛腸病及術(shù)后調(diào)理。本文結(jié)合臨床實(shí)踐，選取常見證型及典型案例，匯編成冊(cè)，以期為臨床提供參考。一、濕熱下注型（一）病因病機(jī)多因飲食不節(jié)（過食辛辣、肥甘、厚味或飲酒過度），損傷脾胃，運(yùn)化失常，濕熱內(nèi)生；或久坐久站，肛門部氣血瘀滯，濕熱下注肛門；或外感濕熱之邪，蘊(yùn)結(jié)于肛門而成。濕熱下注，阻滯氣機(jī)，脈絡(luò)瘀阻，故見肛門墜脹、疼痛；濕熱灼傷血絡(luò)，則見便血；濕熱下注腸道，故大便黏膩不爽。（二）辨證要點(diǎn)主癥：肛門墜脹、疼痛，或有便血（色鮮紅，量可多可少），大便黏膩不爽；次癥：口苦口干，小便短赤；舌脈：舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)；?？茩z查：肛門指診可觸及柔軟腫塊（內(nèi)痔），或肛裂創(chuàng)面紅腫，或肛周膿腫未成膿時(shí)紅腫熱痛。（三）治療法則清熱利濕，活血止痛。（四）經(jīng)典方劑萆薢滲濕湯（《瘍科心得集》）加減：萆薢、薏苡仁、土茯苓、滑石（包煎）、黃柏、丹皮、澤瀉、通草、赤芍、當(dāng)歸。加減：便血甚者加地榆、槐花涼血止血；肛門疼痛甚者加延胡索、川楝子理氣止痛；大便黏膩甚者加蒼術(shù)、厚樸燥濕健脾。（五）典型案例案例1：內(nèi)痔（濕熱下注型）患者，男性，32歲，2023年5月就診。主訴：便血伴肛門墜脹1周，加重2天?，F(xiàn)病史：1周前因進(jìn)食火鍋后出現(xiàn)便血，色鮮紅，量不多，便后自止，伴肛門墜脹，未予重視。2天前再次進(jìn)食辛辣食物后，便血加重（每日2~3次，量約5~10ml），肛門墜脹明顯，大便黏膩不爽，口苦口干，小便短赤。既往體健，無(wú)痔瘡病史。專科檢查：肛門外觀無(wú)異常；肛門指診：截石位3、7、11點(diǎn)可觸及柔軟腫塊，無(wú)壓痛；肛門鏡下見3、7、11點(diǎn)內(nèi)痔黏膜充血、水腫，表面有糜爛出血點(diǎn)。辨證：濕熱下注型內(nèi)痔。治法：清熱利濕，涼血止血。方藥：萆薢滲濕湯加減。萆薢15g，薏苡仁30g，土茯苓20g，滑石15g（包煎），黃柏12g，丹皮10g，澤瀉12g，通草6g，赤芍15g，當(dāng)歸10g，地榆15g，槐花15g，延胡索12g。每日1劑，水煎分2次服。外用：馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏，每晚睡前肛門內(nèi)注入1支。治療過程：服藥3劑后，便血減少（每日1次，量約2~3ml），肛門墜脹減輕；服藥7劑后，便血停止，肛門墜脹消失，大便恢復(fù)正常（每日1次，成形軟便）。隨訪1個(gè)月，未復(fù)發(fā)。案例2：肛周膿腫（濕熱下注型，未成膿期）患者，女性，28歲，2023年8月就診。主訴：肛周紅腫疼痛3天，伴發(fā)熱1天?，F(xiàn)病史：3天前因久坐后出現(xiàn)肛周紅腫疼痛，逐漸加重，1天前出現(xiàn)發(fā)熱（體溫38.2℃），伴口苦口干，大便黏膩（每日1次，不成形），小便短赤。既往無(wú)肛周疾病史。?？茩z查：肛門外觀：截石位5點(diǎn)肛周皮膚紅腫，范圍約3cm×2cm，觸之硬，壓痛明顯，無(wú)波動(dòng)感；肛門指診：5點(diǎn)肛管旁可觸及硬結(jié)，壓痛明顯，無(wú)波動(dòng)感。辨證：濕熱下注型肛周膿腫（未成膿期）。治法：清熱利濕，消腫止痛。方藥：萆薢滲濕湯合五味消毒飲加減。萆薢15g，薏苡仁30g，土茯苓20g，滑石15g（包煎），黃柏12g，丹皮10g，澤瀉12g，通草6g，赤芍15g，金銀花15g，連翹15g，蒲公英15g，紫花地丁15g，野菊花10g。每日1劑，水煎分2次服。外用：金黃膏（凡士林調(diào)敷），每日1次，敷于紅腫處。治療過程：服藥2劑后，發(fā)熱消退（體溫36.8℃），肛周紅腫疼痛減輕；服藥5劑后，肛周紅腫范圍縮?。s2cm×1cm），硬度減輕；服藥7劑后，肛周紅腫疼痛消失，硬結(jié)消退。隨訪2周，未形成膿腫。二、氣滯血瘀型（一）病因病機(jī)多因情志不舒（如生氣、焦慮），氣機(jī)阻滯，血行不暢，瘀滯于肛門；或肛門部外傷（如排便用力過猛、異物損傷），脈絡(luò)受損，血瘀內(nèi)阻；或久坐久站，肛門部氣血瘀滯而成。氣滯血瘀，不通則痛，故見肛門刺痛；血瘀成塊，則見腫塊堅(jiān)硬。（二）辨證要點(diǎn)主癥：肛門刺痛（持續(xù)性或便后加重），腫塊堅(jiān)硬（如血栓性外痔、陳舊性肛裂潰瘍）；次癥：胸脅脹痛（情志不舒者），或肛門部外傷史；舌脈：舌紫暗或有瘀斑，脈弦澀；專科檢查：肛門指診可觸及硬結(jié)或血栓，肛門鏡下見肛裂創(chuàng)面蒼白、邊緣增厚（陳舊性肛裂）。（三）治療法則理氣活血，化瘀止痛。（四）經(jīng)典方劑桃紅四物湯（《醫(yī)宗金鑒》）加減：桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、生地、枳殼、延胡索、川楝子。加減：血栓性外痔者加丹參、三七活血化瘀；陳舊性肛裂者加乳香、沒藥消腫生??；胸脅脹痛者加柴胡、香附理氣解郁。（五）典型案例案例：血栓性外痔（氣滯血瘀型）患者，男性，40歲，2023年10月就診。主訴：肛門刺痛伴腫塊2天?，F(xiàn)病史：2天前因與家人爭(zhēng)吵后，排便時(shí)用力過猛，出現(xiàn)肛門刺痛，便后發(fā)現(xiàn)肛門旁有一腫塊，堅(jiān)硬，觸之疼痛加劇，伴胸脅脹痛，心情煩躁。既往無(wú)痔瘡病史。?？茩z查：肛門外觀：截石位11點(diǎn)肛周皮膚隆起，約1cm×1cm大小，呈暗紫色，觸之硬，壓痛明顯；肛門指診：11點(diǎn)外痔處可觸及血栓，無(wú)內(nèi)痔。辨證：氣滯血瘀型血栓性外痔。治法：理氣活血，化瘀止痛。方藥：桃紅四物湯加減。桃仁10g，紅花10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，赤芍15g，生地12g，枳殼12g，延胡索12g，川楝子10g，丹參15g，三七粉3g（沖服）。每日1劑，水煎分2次服。外用：活血止痛膏（中成藥），每日1次，貼于腫塊處。治療過程：服藥2劑后，肛門刺痛減輕，腫塊縮?。s0.8cm×0.8cm）；服藥5劑后，肛門刺痛消失，腫塊變軟（約0.5cm×0.5cm）；服藥7劑后，腫塊完全消退。隨訪1周，未復(fù)發(fā)。三、脾虛氣陷型（一）病因病機(jī)多因脾胃虛弱（如久病體虛、飲食不節(jié)、過度勞累），中氣不足，升提無(wú)力，不能固攝肛門，故見肛門墜脹、便后脫出；脾虛運(yùn)化失常，故見乏力、大便稀溏。（二）辨證要點(diǎn)主癥：肛門墜脹（勞累后加重），便后脫出（內(nèi)痔或直腸脫垂，需用手回納）；次癥：神疲乏力，少氣懶言，大便稀溏；舌脈：舌淡，苔白，脈弱；?？茩z查：肛門指診可觸及松弛的內(nèi)痔或直腸黏膜，肛門鏡下見內(nèi)痔黏膜松弛、脫出。（三）治療法則補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)舉陷。（四）經(jīng)典方劑補(bǔ)中益氣湯（《脾胃論》）加減：黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡、枳殼。加減：脫出嚴(yán)重者加葛根、桔梗增強(qiáng)升提之力；大便稀溏者加山藥、薏苡仁健脾止瀉；乏力甚者加人參（或西洋參）補(bǔ)氣。（五）典型案例案例：內(nèi)痔脫出（脾虛氣陷型）患者，女性，50歲，2023年7月就診。主訴：便后內(nèi)痔脫出需用手回納1年，加重1個(gè)月?，F(xiàn)病史：1年前因過度勞累后出現(xiàn)便后內(nèi)痔脫出，需用手回納，伴肛門墜脹、神疲乏力、少氣懶言，大便稀溏（每日2~3次）。1個(gè)月前因照顧生病家人，勞累后癥狀加重，脫出后需較長(zhǎng)時(shí)間才能回納，肛門墜脹明顯。既往有慢性胃炎病史。?？茩z查：肛門外觀：便后可見截石位3、7、11點(diǎn)內(nèi)痔脫出，約蠶豆大小，黏膜松弛；肛門指診：內(nèi)痔黏膜柔軟，無(wú)壓痛；肛門鏡下見3、7、11點(diǎn)內(nèi)痔黏膜充血、松弛，脫出肛門外。辨證：脾虛氣陷型內(nèi)痔脫出。治法：補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)舉陷。方藥：補(bǔ)中益氣湯加減。黃芪30g，黨參20g，白術(shù)15g，炙甘草6g，當(dāng)歸10g，陳皮10g，升麻10g，柴胡10g，枳殼12g，葛根15g，山藥20g。每日1劑，水煎分2次服。外用：肛泰栓，每晚睡前肛門內(nèi)塞入1枚。治療過程：服藥7劑后，肛門墜脹減輕，脫出后回納時(shí)間縮短；服藥14劑后，便后脫出可自行回納，大便稀溏改善（每日1~2次，成形）；服藥21劑后，脫出消失，肛門墜脹、乏力癥狀消失。隨訪2個(gè)月，未復(fù)發(fā)。四、熱毒壅盛型（一）病因病機(jī)多因外感邪毒（如肛門部皮膚破損，邪毒入侵），或內(nèi)生熱毒（如過食辛辣、肥甘，熱毒內(nèi)生），壅滯于肛門，氣血瘀滯，化腐成膿而成。熱毒壅盛，故見肛門紅腫熱痛、惡寒發(fā)熱；熱毒灼傷血絡(luò)，則見便血或膿血。（二）辨證要點(diǎn)主癥：肛門紅腫熱痛（劇烈，持續(xù)性），惡寒發(fā)熱（體溫可達(dá)38.5℃以上）；次癥：口渴喜飲，大便干結(jié)，小便短赤；舌脈：舌紅，苔黃，脈洪數(shù)；?？茩z查：肛門指診可觸及波動(dòng)感（肛周膿腫成膿期），或肛瘺外口有膿血性分泌物。（三）治療法則清熱解毒，消腫排膿。（四）經(jīng)典方劑仙方活命飲（《校注婦人良方》）加減：金銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁、野菊花、當(dāng)歸、赤芍、乳香、沒藥、皂角刺、穿山甲（代）。加減：肛周膿腫成膿期加白芷、桔梗排膿；發(fā)熱甚者加石膏、知母清熱；大便干結(jié)者加大黃、芒硝通腑瀉熱。（五）典型案例案例：肛周膿腫（熱毒壅盛型，成膿期）患者，男性，25歲，2023年9月就診。主訴：肛周紅腫熱痛5天，伴高熱1天?，F(xiàn)病史：5天前因進(jìn)食燒烤后出現(xiàn)肛周紅腫疼痛，逐漸加重，1天前出現(xiàn)高熱（體溫39.1℃），伴口渴喜飲，大便干結(jié)（3天未行），小便短赤。既往無(wú)肛周疾病史。?？茩z查：肛門外觀：截石位7點(diǎn)肛周皮膚紅腫，范圍約4cm×3cm，觸之有波動(dòng)感，壓痛劇烈；肛門指診：7點(diǎn)肛管旁可觸及波動(dòng)感腫塊，壓痛明顯；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85%。辨證：熱毒壅盛型肛周膿腫（成膿期）。治法：清熱解毒，消腫排膿。治療方案：1.手術(shù)：局麻下行肛周膿腫切開引流術(shù)，引出黃色膿液約20ml。2.中藥內(nèi)服：仙方活命飲加減。金銀花15g，連翹15g，蒲公英15g，紫花地丁15g，野菊花10g，當(dāng)歸10g，赤芍15g，乳香10g，沒藥10g，皂角刺15g，穿山甲（代）10g，大黃10g（后下），芒硝6g（沖服）。每日1劑，水煎分2次服。3.中藥外用：苦參湯（苦參、黃柏、蛇床子、地膚子、蒲公英各30g）坐浴，每日2次，每次15分鐘；之后用生肌玉紅膏紗條填塞創(chuàng)面。治療過程：術(shù)后第1天，高熱消退（體溫37.2℃），肛門疼痛減輕；術(shù)后第3天，大便通暢（每日1次，成形），創(chuàng)面分泌物減少；術(shù)后第7天，創(chuàng)面紅腫消退，開始生長(zhǎng)新鮮肉芽；術(shù)后第14天，創(chuàng)面愈合。隨訪1個(gè)月，未形成肛瘺。五、陰虛腸燥型（一）病因病機(jī)多因陰虛火旺（如久病體虛、年老體衰、過度勞累），腸道失潤(rùn)，大便干結(jié)，排便時(shí)損傷肛門，故見肛門疼痛、便血；陰虛津虧，故見口干咽燥、五心煩熱。（二）辨證要點(diǎn)主癥：大便干結(jié)（如羊屎狀），肛門疼痛（便后加重），便血（色鮮紅，量少）；次癥：口干咽燥，五心煩熱，失眠多夢(mèng)；舌脈：舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)；?？茩z查：肛門指診可觸及肛裂創(chuàng)面（新鮮或陳舊性），或內(nèi)痔黏膜干燥、充血。（三）治療法則滋陰潤(rùn)燥，通便止痛。（四）經(jīng)典方劑增液湯（《溫病條辨》）合潤(rùn)腸丸（《沈氏尊生書》）加減：玄參、麥冬、生地、當(dāng)歸、桃仁、火麻仁、郁李仁、枳殼。加減：大便干結(jié)甚者加瓜蔞仁、柏子仁潤(rùn)腸；肛門疼痛甚者加白芍、甘草緩急止痛；五心煩熱者加知母、黃柏滋陰降火。（五）典型案例案例：肛裂（陰虛腸燥型）患者，女性，35歲，2023年11月就診。主訴：大便干結(jié)伴肛門疼痛、便血6個(gè)月，加重1周?，F(xiàn)病史：6個(gè)月前因產(chǎn)后體虛出現(xiàn)大便干結(jié)，每3~4天1次，排便時(shí)肛門疼痛，便后滴血（量少，約1~2ml），伴口干咽燥、五心煩熱、失眠多夢(mèng)。1周前因進(jìn)食羊肉后，大便干結(jié)加重（5天未行），肛門疼痛劇烈，便后滴血增多（約5ml）。既往無(wú)肛腸疾病史。?？茩z查：肛門外觀：截石位6點(diǎn)肛周皮膚有一裂口，約1cm長(zhǎng)，創(chuàng)面新鮮，邊緣整齊；肛門指診：6點(diǎn)肛裂創(chuàng)面壓痛明顯，無(wú)內(nèi)痔；肛門鏡下見6點(diǎn)肛裂創(chuàng)面充血、干燥。辨證：陰虛腸燥型肛裂。治法：滋陰潤(rùn)燥，通便止痛。方藥：增液湯合潤(rùn)腸丸加減。玄參15g，麥冬15g，生地15g，當(dāng)歸10g，桃仁10g，火麻仁20g，郁李仁15g，枳殼12g，白芍15g，甘草6g，知母10g。每日1劑，水煎分2次服。外用：生肌膏（中成藥），每晚睡前涂于肛裂創(chuàng)面。治療過程：服藥3劑后，大便通暢（每日1次，成形軟便），肛門疼痛減輕，便血減少；服藥7劑后，肛門疼痛消失，便血停止，口干咽燥、五心煩熱癥狀改善；服藥14劑后，肛裂創(chuàng)面愈合，失眠多夢(mèng)消失。隨訪1個(gè)月，大便正常，未復(fù)發(fā)。結(jié)語(yǔ)肛腸疾病的中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)“辨證論治”，根據(jù)患者的體質(zhì)、病因、病機(jī)及臨床癥狀，制定個(gè)體化的治療方案。本文所述的濕熱下注、氣滯血瘀、脾虛氣陷、熱毒壅盛、陰虛腸燥五型，基本涵蓋了肛腸疾病的常見證型。臨床實(shí)踐中，應(yīng)注意結(jié)合專科檢查（如肛門指診、肛門鏡檢查）