糖尿病診療流程一、患者初診1.基本信息采集在患者首次前來就診時，醫(yī)生首先會詳細采集患者的基本信息。這包括患者的姓名、年齡、性別、職業(yè)、聯(lián)系方式等一般信息。了解患者的職業(yè)有助于判斷其日常的活動量和工作壓力情況，例如辦公室職員可能運動量較少，而體力勞動者則活動量相對較大，這對于后續(xù)制定治療方案和運動建議有一定的參考價值。同時，還會詢問患者的家族病史，了解患者家族中是否有糖尿病患者以及其他相關(guān)疾病，如高血壓、冠心病等。因為糖尿病具有一定的遺傳傾向，家族中有糖尿病患者的人群患病風險相對較高。此外，還會了解患者的既往病史，包括是否有其他慢性疾病、手術(shù)史、外傷史等。例如，曾經(jīng)患過胰腺炎的患者，可能會影響胰腺的功能，從而增加患糖尿病的風險。2.癥狀詢問醫(yī)生會仔細詢問患者目前的癥狀表現(xiàn)。糖尿病患者常見的癥狀有多飲、多食、多尿、體重減輕，即“三多一少”癥狀。多飲是指患者感到口渴，飲水量明顯增加；多食表現(xiàn)為食欲亢進，食量較以前明顯增多，但體重卻不增反降；多尿則是排尿次數(shù)和尿量增多。此外，還會詢問患者是否有視力模糊、皮膚瘙癢、手腳麻木、傷口愈合緩慢等癥狀。視力模糊可能是糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期表現(xiàn)；皮膚瘙癢可能與血糖升高導致的皮膚干燥、神經(jīng)病變等有關(guān)；手腳麻木可能是糖尿病周圍神經(jīng)病變的癥狀；傷口愈合緩慢則可能是由于高血糖影響了血液循環(huán)和組織修復能力。3.體格檢查體格檢查是糖尿病初診的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)生會測量患者的身高、體重，計算體重指數(shù)（BMI），BMI=體重（kg）÷身高（m）2。正常成年人的BMI范圍在18.523.9之間，BMI超過24為超重，超過28為肥胖。肥胖是糖尿病的重要危險因素之一，尤其是中心性肥胖，即腹部脂肪堆積過多，與胰島素抵抗密切相關(guān)。醫(yī)生還會測量患者的血壓，因為糖尿病患者常合并高血壓，高血壓會進一步加重糖尿病患者的心血管并發(fā)癥風險。此外，還會檢查患者的心率、心律，了解心臟的基本情況。同時，會檢查患者的眼底，觀察是否有糖尿病視網(wǎng)膜病變的跡象，如微血管瘤、出血、滲出等。還會檢查患者的足部，查看是否有足部潰瘍、感染等并發(fā)癥，因為糖尿病足是糖尿病常見的嚴重并發(fā)癥之一，早期發(fā)現(xiàn)和干預可以降低截肢的風險。4.實驗室檢查實驗室檢查是明確糖尿病診斷的關(guān)鍵步驟。首先會進行血糖檢測，包括空腹血糖、餐后2小時血糖和隨機血糖?？崭寡鞘侵钢辽俳?小時后的血糖值，正常范圍為3.96.1mmol/L；餐后2小時血糖是指從進食第一口飯開始計時，2小時后的血糖值，正常范圍應(yīng)小于7.8mmol/L；隨機血糖是指任意時間的血糖值，若隨機血糖≥11.1mmol/L，同時伴有糖尿病癥狀，可診斷為糖尿病。糖化血紅蛋白（HbA1c）也是一項重要的檢查指標，它反映了患者近23個月的平均血糖水平。正常范圍為4%6%，HbA1c≥6.5%可作為糖尿病的診斷標準之一，但不能用于診斷妊娠糖尿病。此外，還會檢查患者的血脂、肝腎功能等指標，了解患者的代謝情況和肝腎功能狀態(tài)。糖尿病患者常合并血脂異常，如高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥等，而肝腎功能的檢查有助于評估患者的身體狀況，為后續(xù)選擇合適的治療藥物提供依據(jù)。二、診斷與分型1.糖尿病診斷根據(jù)患者的癥狀、血糖檢測結(jié)果等進行綜合判斷。如果患者有典型的“三多一少”癥狀，且隨機血糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖≥7.0mmol/L，或餐后2小時血糖≥11.1mmol/L，可診斷為糖尿病。如果患者沒有典型癥狀，需在不同時間重復檢測血糖，兩次血糖值達到上述標準才能診斷為糖尿病。對于一些血糖處于臨界值的患者，可能需要進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）。具體方法是患者在空腹狀態(tài)下口服75g無水葡萄糖（溶于250300ml水中），然后分別在服糖后半小時、1小時、2小時、3小時采血檢測血糖。如果服糖后2小時血糖≥11.1mmol/L，可診斷為糖尿??；如果服糖后2小時血糖在7.811.1mmol/L之間，則為糖耐量減低，屬于糖尿病前期。2.糖尿病分型糖尿病主要分為四種類型，即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠糖尿病。1型糖尿?。憾喟l(fā)生于青少年，起病急，癥狀明顯，常伴有酮癥酸中毒傾向?；颊唧w內(nèi)胰島素絕對缺乏，需要依賴外源性胰島素治療。其發(fā)病與自身免疫、遺傳等因素有關(guān)，患者體內(nèi)?？蓹z測到胰島細胞抗體、胰島素抗體等自身抗體。2型糖尿?。菏亲畛Ｒ姷奶悄虿☆愋?，占糖尿病患者的90%以上。多發(fā)生于中老年人，起病隱匿，癥狀相對較輕，多數(shù)患者在體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高。2型糖尿病的發(fā)病與遺傳、環(huán)境、生活方式等多種因素有關(guān)，主要病理生理機制為胰島素抵抗和胰島素分泌相對不足。特殊類型糖尿?。喊ㄒ葝uβ細胞功能遺傳性缺陷、胰島素作用遺傳性缺陷、胰腺外分泌疾病、內(nèi)分泌疾病、藥物或化學品所致糖尿病、感染等多種病因引起的糖尿病。特殊類型糖尿病的診斷需要結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等進行綜合判斷，治療方案也因病因不同而異。妊娠糖尿病：是指在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病。通常在妊娠2428周進行糖耐量篩查，若空腹血糖≥5.1mmol/L，或服糖后1小時血糖≥10.0mmol/L，或服糖后2小時血糖≥8.5mmol/L，只要有一項達到上述標準，即可診斷為妊娠糖尿病。妊娠糖尿病患者如果血糖控制不佳，會增加孕婦和胎兒的并發(fā)癥風險，如妊娠期高血壓疾病、羊水過多、早產(chǎn)、巨大兒等。三、治療方案制定1.飲食治療飲食治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，對于所有糖尿病患者都至關(guān)重要。首先要計算患者每天所需的總熱量，根據(jù)患者的年齡、性別、身高、體重、活動量等因素確定。一般來說，成年人休息狀態(tài)下每天每公斤理想體重給予熱量2530kcal，輕體力勞動3035kcal，中度體力勞動3540kcal，重體力勞動40kcal以上。理想體重（kg）=身高（cm）105。然后將總熱量分配到碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪三大營養(yǎng)素中。碳水化合物應(yīng)占總熱量的50%60%，提倡選擇粗雜糧、全麥面包等富含膳食纖維的食物，減少精制谷物和添加糖的攝入。蛋白質(zhì)應(yīng)占總熱量的15%20%，可選擇瘦肉、魚類、豆類、蛋類、牛奶等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物。脂肪應(yīng)占總熱量的20%30%，以不飽和脂肪酸為主，如橄欖油、魚油等，減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入。此外，還要注意飲食的均衡和規(guī)律，定時定量進餐，少食多餐。一般可將每天的食物分為三餐或五餐，避免一次進食過多導致血糖波動過大。同時，要控制食物的分量，可使用食物秤、量杯等工具來準確控制食物的攝入量。2.運動治療運動治療可以增加胰島素敏感性，降低血糖，改善心肺功能，減輕體重，提高生活質(zhì)量。對于糖尿病患者來說，每周應(yīng)至少進行150分鐘的中等強度有氧運動，如快走、慢跑、游泳、騎自行車等。中等強度有氧運動的判斷標準是運動時心率達到（220年齡）×（50%70%）。除了有氧運動，還可以適當進行力量訓練，如舉重、俯臥撐、仰臥起坐等，每周可進行23次。力量訓練可以增加肌肉量，提高基礎(chǔ)代謝率，有助于長期控制血糖。運動時間最好選擇在餐后1小時左右進行，避免空腹運動導致低血糖。運動前要做好熱身準備，運動后要進行放松活動。同時，要根據(jù)自己的身體狀況和運動能力選擇合適的運動方式和強度，避免過度運動導致運動損傷。3.藥物治療（1）口服降糖藥物對于2型糖尿病患者，在飲食和運動治療不能有效控制血糖時，通常需要使用口服降糖藥物。常用的口服降糖藥物包括以下幾類：磺脲類：如格列本脲、格列齊特等，主要作用機制是刺激胰島β細胞分泌胰島素，從而降低血糖。這類藥物適用于胰島β細胞還有一定功能的2型糖尿病患者，但可能會導致低血糖、體重增加等不良反應(yīng)。雙胍類：如二甲雙胍，是2型糖尿病治療的一線用藥。其主要作用機制是減少肝臟葡萄糖的輸出，增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用，改善胰島素抵抗。二甲雙胍還具有減輕體重、降低心血管疾病風險等益處，但可能會引起胃腸道不適，如惡心、嘔吐、腹瀉等。α糖苷酶抑制劑：如阿卡波糖、伏格列波糖等，主要作用機制是抑制碳水化合物在腸道的消化吸收，從而降低餐后血糖。這類藥物適用于以碳水化合物為主要食物來源的患者，不良反應(yīng)主要為胃腸道脹氣、腹瀉等。噻唑烷二酮類：如羅格列酮、吡格列酮等，主要作用機制是增加靶組織對胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗。但這類藥物可能會導致體重增加、水腫、骨折等不良反應(yīng)，使用時需要密切監(jiān)測。二肽基肽酶4（DPP4）抑制劑：如西格列汀、沙格列汀等，主要作用機制是抑制DPP4的活性，減少胰高血糖素樣肽1（GLP1）的降解，從而促進胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌，降低血糖。這類藥物安全性較好，不良反應(yīng)較少。鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）抑制劑：如達格列凈、恩格列凈等，主要作用機制是抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，增加尿糖排泄，從而降低血糖。這類藥物還具有減輕體重、降低血壓、保護心血管等益處，但可能會增加泌尿系統(tǒng)感染的風險。（2）胰島素治療1型糖尿病患者由于胰島β細胞功能嚴重受損，胰島素絕對缺乏，需要終身使用胰島素治療。2型糖尿病患者在以下情況下也需要使用胰島素治療：口服降糖藥物治療效果不佳、出現(xiàn)嚴重的急性并發(fā)癥（如酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征等）、合并嚴重的慢性并發(fā)癥（如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等）、應(yīng)激狀態(tài)（如感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等）。胰島素的種類繁多，根據(jù)作用時間可分為短效胰島素、中效胰島素、長效胰島素和預混胰島素。短效胰島素起效快，作用時間短，主要用于控制餐后血糖；中效胰島素作用時間較長，可提供基礎(chǔ)胰島素水平；長效胰島素作用時間更長，能提供更平穩(wěn)的基礎(chǔ)胰島素水平；預混胰島素則是將短效胰島素和中效胰島素按一定比例混合而成，可同時控制餐后血糖和基礎(chǔ)血糖。胰島素的使用方法包括皮下注射和胰島素泵治療，使用胰島素時需要密切監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素劑量，避免低血糖的發(fā)生。4.血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測是糖尿病治療的重要組成部分，通過定期監(jiān)測血糖，患者可以了解自己的血糖控制情況，及時調(diào)整治療方案。血糖監(jiān)測的時間點包括空腹血糖、餐前血糖、餐后2小時血糖、睡前血糖等。對于血糖控制不穩(wěn)定或使用胰島素治療的患者，還需要增加監(jiān)測頻率，如凌晨3點血糖等，以了解夜間血糖情況，避免低血糖或黎明現(xiàn)象的發(fā)生。目前常用的血糖監(jiān)測方法有自我血糖監(jiān)測（SMBG）和動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）。自我血糖監(jiān)測是患者使用血糖儀自行采集指尖血進行血糖檢測，操作簡單方便，但只能反映某一時間點的血糖值。動態(tài)血糖監(jiān)測則是通過皮下埋置傳感器，連續(xù)監(jiān)測患者24小時或更長時間的血糖變化情況，能更全面地了解患者的血糖波動情況，但價格相對較高。糖化血紅蛋白（HbA1c）也可作為評估血糖控制情況的重要指標，一般建議糖尿病患者每36個月檢測一次HbA1c，目標值應(yīng)控制在7%以下。四、并發(fā)癥篩查與管理1.急性并發(fā)癥篩查與處理糖尿病的急性并發(fā)癥包括糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、高滲高血糖綜合征（HHS）和低血糖癥等。（1）糖尿病酮癥酸中毒DKA是糖尿病常見的急性并發(fā)癥之一，主要由于胰島素缺乏和升糖激素不適當升高引起?；颊叱１憩F(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、呼吸深快、呼氣有爛蘋果味等癥狀。實驗室檢查可見血糖明顯升高、血酮體升高、尿酮體陽性、二氧化碳結(jié)合力降低等。治療原則是盡快補液以恢復血容量、糾正失水狀態(tài)，小劑量胰島素靜脈滴注降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥。（2）高滲高血糖綜合征HHS多見于老年2型糖尿病患者，主要由于嚴重高血糖導致高滲狀態(tài)，引起嚴重失水和神經(jīng)精神癥狀?；颊叱１憩F(xiàn)為脫水、意識障礙、昏迷等。實驗室檢查可見血糖顯著升高（常超過33.3mmol/L）、血漿滲透壓升高、血鈉升高等。治療原則與DKA相似，也是補液、小劑量胰島素治療、糾正電解質(zhì)紊亂等。（3）低血糖癥低血糖癥是指血糖濃度低于2.8mmol/L（糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L）?；颊叱１憩F(xiàn)為心慌、手抖、出汗、饑餓感、頭暈等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)昏迷。低血糖癥的治療主要是及時補充糖分，如口服葡萄糖水、糖果、餅干等，癥狀嚴重者需靜脈注射葡萄糖溶液。同時，要查找低血糖的原因，調(diào)整治療方案，避免再次發(fā)生低血糖。2.慢性并發(fā)癥篩查與管理（1）糖尿病腎病糖尿病腎病是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，也是導致終末期腎病的主要原因之一。早期糖尿病腎病可無明顯癥狀，隨著病情進展，患者可出現(xiàn)蛋白尿、水腫、高血壓等癥狀。糖尿病腎病的篩查主要包括尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）和血清肌酐檢測，建議糖尿病患者每年至少篩查一次。對于早期糖尿病腎病患者，應(yīng)嚴格控制血糖、血壓，減少蛋白尿，延緩病情進展；對于晚期糖尿病腎病患者，可能需要進行腎臟替代治療，如血液透析、腹膜透析或腎移植。（2）糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者失明的主要原因之一。早期糖尿病視網(wǎng)膜病變可表現(xiàn)為微血管瘤、出血、滲出等，隨著病情進展，可出現(xiàn)新生血管形成、玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離等嚴重并發(fā)癥。糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查主要依靠眼底檢查，建議糖尿病患者每年進行一次散瞳眼底檢查。對于早期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，應(yīng)嚴格控制血糖、血壓、血脂，定期復查眼底；對于有增殖性視網(wǎng)膜病變的患者，可能需要進行激光光凝治療或手術(shù)治療。（3）糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，可累及中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)。周圍神經(jīng)病變患者常表現(xiàn)為手腳麻木、刺痛、感覺減退等癥狀；自主神經(jīng)病變患者可出現(xiàn)心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等多系統(tǒng)癥狀，如體位性低血壓、胃輕癱、尿失禁等。糖尿病神經(jīng)病變的診斷主要依靠患者的癥狀、體征和神經(jīng)電生理檢查等。治療主要是控制血糖、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等，同時對癥治療緩解患者的癥狀。（4）糖尿