急性呼吸窘迫綜合征習題及答案一、單選題1.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）最早出現(xiàn)的癥狀是A.代謝性酸中毒B.進行性呼吸窘迫C.低氧血癥D.明顯發(fā)紺E.肺部濕啰音答案：B解析：ARDS最早出現(xiàn)的癥狀是進行性呼吸窘迫，表現(xiàn)為呼吸頻率加快、呼吸費力等。代謝性酸中毒多是病情進展后的表現(xiàn)；低氧血癥是重要特征但不是最早出現(xiàn)的癥狀；明顯發(fā)紺也是病情發(fā)展到一定程度才會出現(xiàn)；肺部濕啰音一般在較晚階段才較為明顯。2.引起ARDS的高危因素不包括A.嚴重感染B.大面積燒傷C.急性胰腺炎D.長期吸入高濃度氧E.大量輸血答案：D解析：嚴重感染、大面積燒傷、急性胰腺炎、大量輸血等都是引起ARDS的高危因素。而長期吸入高濃度氧主要會導致氧中毒等問題，不是直接引起ARDS的典型高危因素。3.ARDS患者氧療應采取A.低濃度、低流量給氧B.高濃度、高流量給氧C.低濃度、高流量給氧D.高濃度、低流量給氧E.持續(xù)低流量給氧答案：B解析：ARDS患者由于肺的彌散功能嚴重受損，需要高濃度、高流量給氧以提高血氧分壓，糾正嚴重的低氧血癥。低濃度、低流量給氧或持續(xù)低流量給氧無法滿足患者對氧的需求；低濃度、高流量給氧和高濃度、低流量給氧都不能很好地改善患者的氧合情況。4.ARDS患者的典型病理生理改變不包括A.肺順應性降低B.肺內(nèi)分流增加C.通氣/血流比例失調(diào)D.彌散功能障礙E.肺血管阻力降低答案：E解析：ARDS患者的典型病理生理改變包括肺順應性降低，使得肺的擴張受限；肺內(nèi)分流增加，導致部分血液未經(jīng)氧合就進入體循環(huán)；通氣/血流比例失調(diào)，影響氣體交換；彌散功能障礙，使氧氣的彌散受到阻礙。而肺血管阻力是增加的，而不是降低。5.診斷ARDS時，氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）的標準是A.≤100mmHgB.≤200mmHgC.≤300mmHgD.≤400mmHgE.≤500mmHg答案：B解析：氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）是診斷ARDS的重要指標之一。當PaO?/FiO?≤200mmHg時，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和影像學等檢查，可診斷為ARDS。若PaO?/FiO?≤300mmHg但＞200mmHg，則為急性肺損傷（ALI）。6.ARDS患者使用呼氣末正壓通氣（PEEP）的目的是A.使肺泡擴張，增加通氣量B.防止肺泡萎陷，改善氧合C.減少呼吸功D.增加肺內(nèi)分流E.降低氣道壓力答案：B解析：PEEP的主要作用是在呼氣末保持一定的氣道壓力，防止肺泡萎陷，增加功能殘氣量，改善通氣/血流比例，從而提高氧合。雖然在一定程度上可能會使肺泡擴張、減少呼吸功，但這不是其主要目的。PEEP會減少肺內(nèi)分流，而不是增加；它會適當增加氣道壓力，而不是降低。7.以下關于ARDS患者液體管理的說法，正確的是A.應積極補液，以增加心輸出量B.應嚴格限制液體入量，維持負平衡C.應根據(jù)患者的血流動力學和肺水情況合理補液D.可大量使用膠體液，提高膠體滲透壓E.應快速補液，以糾正休克答案：C解析：ARDS患者的液體管理需要綜合考慮，應根據(jù)患者的血流動力學（如中心靜脈壓、血壓等）和肺水情況（如胸部影像學表現(xiàn)、肺毛細血管楔壓等）合理補液。既不能過度補液導致肺水腫加重，也不能補液不足影響組織灌注。積極補液增加心輸出量可能會加重肺水；嚴格限制液體入量維持負平衡可能導致組織灌注不良；大量使用膠體液可能增加費用和潛在風險；快速補液糾正休克在ARDS患者中需要謹慎，要避免加重肺部水腫。8.ARDS患者最常見的酸堿平衡紊亂類型是A.呼吸性酸中毒B.代謝性酸中毒C.呼吸性堿中毒D.代謝性堿中毒E.混合性酸堿平衡紊亂答案：C解析：ARDS患者早期由于呼吸頻率加快，過度通氣，排出過多的二氧化碳，常導致呼吸性堿中毒。隨著病情進展，可能會出現(xiàn)混合性酸堿平衡紊亂，但早期最常見的是呼吸性堿中毒。呼吸性酸中毒多在呼吸抑制等情況下出現(xiàn)；代謝性酸中毒可在組織灌注不良等情況下發(fā)生，但不是早期最常見的；代謝性堿中毒相對少見。9.以下哪項不是ARDS的胸部X線表現(xiàn)A.早期可無明顯異常B.肺紋理增多、模糊C.斑片狀陰影D.大片狀實變影E.氣胸答案：E解析：ARDS患者胸部X線表現(xiàn)早期可無明顯異常，隨后可出現(xiàn)肺紋理增多、模糊，逐漸發(fā)展為斑片狀陰影、大片狀實變影等。氣胸不是ARDS的典型胸部X線表現(xiàn)，氣胸有其獨特的影像學特征，如胸腔內(nèi)透亮區(qū)等。10.ARDS患者機械通氣時，潮氣量一般設置為A.46ml/kgB.68ml/kgC.810ml/kgD.1012ml/kgE.1215ml/kg答案：A解析：為了避免機械通氣導致的肺損傷，ARDS患者機械通氣時潮氣量一般設置為46ml/kg理想體重，采用小潮氣量通氣策略，以減少肺泡的過度膨脹和剪切力損傷。二、多選題1.下列屬于ARDS的臨床表現(xiàn)的有A.呼吸頻數(shù)B.發(fā)紺C.頑固性低氧血癥D.肺部可聞及濕啰音E.早期肺部體征可無異常答案：ABCDE解析：ARDS患者常出現(xiàn)呼吸頻數(shù)，這是最早出現(xiàn)的癥狀之一；由于嚴重的低氧血癥，會出現(xiàn)發(fā)紺；頑固性低氧血癥是其重要特征，常規(guī)氧療難以糾正；隨著病情進展，肺部可聞及濕啰音；在早期，肺部體征可能無明顯異常。2.ARDS的治療措施包括A.積極治療原發(fā)病B.氧療C.機械通氣D.液體管理E.營養(yǎng)支持答案：ABCDE解析：ARDS的治療是綜合治療。積極治療原發(fā)病是關鍵，去除病因；氧療以糾正低氧血癥；機械通氣是重要的呼吸支持手段；合理的液體管理有助于維持患者的循環(huán)和肺部情況；營養(yǎng)支持可以增強患者的抵抗力，促進恢復。3.影響ARDS患者預后的因素有A.年齡B.基礎疾病C.病情嚴重程度D.治療是否及時有效E.是否合并感染答案：ABCDE解析：年齡較大的患者預后相對較差；基礎疾?。ㄈ缏孕姆渭膊?、糖尿病等）會影響患者的身體儲備和恢復能力；病情嚴重程度（如氧合指數(shù)、肺損傷程度等）越重，預后越差；治療是否及時有效直接關系到患者的轉(zhuǎn)歸；合并感染會增加治療難度和死亡率，影響預后。4.ARDS患者機械通氣時可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有A.氣壓傷B.呼吸機相關性肺炎C.肺不張D.氧中毒E.低血壓答案：ABCDE解析：機械通氣時，過高的氣道壓力可能導致氣壓傷，如氣胸、縱隔氣腫等；長時間使用呼吸機易發(fā)生呼吸機相關性肺炎；不當?shù)耐獠呗钥赡軐е路尾粡?；高濃度吸氧可能引起氧中毒；正壓通氣可能影響回心血量，導致低血壓?.關于ARDS的預防措施，正確的有A.積極治療原發(fā)病B.避免長時間吸入高濃度氧C.加強呼吸道管理D.合理輸血E.控制感染答案：ABCDE解析：積極治療原發(fā)病可減少ARDS的發(fā)生風險；避免長時間吸入高濃度氧可預防氧中毒等相關損傷；加強呼吸道管理可保持氣道通暢，減少肺部感染等并發(fā)癥；合理輸血可避免因輸血相關的急性肺損傷；控制感染對于預防ARDS至關重要，因為感染是ARDS的重要高危因素之一。三、簡答題1.簡述ARDS的診斷標準。答：目前ARDS的診斷標準主要基于柏林定義：（1）時間：已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)。（2）胸部影像學：胸片或胸部CT顯示雙肺致密影，不能完全用胸腔積液、肺葉/全肺不張和結(jié)節(jié)解釋。（3）肺水腫原因：無法用心力衰竭或液體負荷過重完全解釋的呼吸衰竭。如果沒有危險因素，需要通過客觀檢查（如超聲心動圖）來評估排除靜水壓增高型肺水腫。（4）氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）：根據(jù)氧合指數(shù)分為不同嚴重程度：輕度：200mmHg＜PaO?/FiO?≤300mmHg，且PEEP或CPAP≥5cmH?O；中度：100mmHg＜PaO?/FiO?≤200mmHg，且PEEP≥5cmH?O；重度：PaO?/FiO?≤100mmHg，且PEEP≥5cmH?O。2.簡述ARDS患者使用PEEP的注意事項。答：（1）選擇合適的PEEP水平：需要根據(jù)患者的病情、氧合情況、胸部影像學表現(xiàn)等綜合判斷。一般從較低水平開始（如5cmH?O），然后根據(jù)氧合和血流動力學反應逐漸調(diào)整?？赏ㄟ^觀察氧合指數(shù)、動脈血氧分壓等指標來確定最佳PEEP。（2）監(jiān)測血流動力學：PEEP可能會影響回心血量和心輸出量，導致血壓下降等情況。因此，在使用PEEP過程中，需要密切監(jiān)測血壓、中心靜脈壓等血流動力學指標，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的低血壓等問題。（3）防止氣壓傷：過高的PEEP可能增加氣壓傷的風險，如氣胸、縱隔氣腫等。要注意觀察患者有無胸痛、呼吸困難加重等癥狀，必要時進行胸部影像學檢查。（4）避免過度通氣：PEEP過高可能導致肺過度膨脹，影響肺的順應性和氣體交換。同時，要注意調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，避免過度通氣引起呼吸性堿中毒等酸堿平衡紊亂。（5）預防肺部感染：PEEP的使用增加了患者使用呼吸機的時間，也增加了呼吸機相關性肺炎的發(fā)生風險。應加強呼吸道管理，如定期更換呼吸機管路、進行氣道濕化等。3.簡述ARDS患者的液體管理原則。答：（1）目標導向：液體管理的目標是在保證組織灌注的前提下，盡量減少肺水。需要綜合考慮患者的血流動力學狀態(tài)、肺水情況和組織灌注指標。（2）監(jiān)測指標：密切監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、肺毛細血管楔壓（PCWP）、血壓、尿量等。CVP和PCWP可反映心臟前負荷，但在ARDS患者中其準確性可能受到影響，需要結(jié)合其他指標綜合判斷。尿量是反映組織灌注的重要指標之一。（3）合理補液：初期：在保證有效循環(huán)血量的基礎上，適當限制液體入量，避免過多液體進入肺部加重肺水腫。可根據(jù)患者的血壓、心率等情況，合理補充晶體液和膠體液。后期：如果患者存在組織灌注不足，可適當增加補液量，但要密切觀察肺部情況。對于有明顯肺水腫的患者，可使用利尿劑促進液體排出。（4）動態(tài)評估：液體管理需要動態(tài)評估，根據(jù)患者的病情變化及時調(diào)整補液方案。如患者出現(xiàn)血壓下降、尿量減少等灌注不足表現(xiàn)，可能需要增加補液；而如果肺部水腫加重、氧合惡化，則需要減少補液或加強利尿。四、案例分析題患者，男性，45歲，因“重癥肺炎”入院。入院后第3天，患者出現(xiàn)進行性呼吸困難，呼吸頻率35次/分，口唇發(fā)紺，吸氧濃度為50%（FiO?=0.5）時，動脈血氣分析示：PaO?60mmHg。胸部X線片顯示雙肺斑片狀陰影。1.該患者目前最可能的診斷是什么？依據(jù)是什么？答：該患者目前最可能的診斷是急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。依據(jù)如下：（1）有引起ARDS的高危因素：患者因重癥肺炎入院，重癥肺炎是導致ARDS的常見高危因素之一。（2）臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)進行性呼吸困難，呼吸頻率明顯增快（35次/分），口唇發(fā)紺，提示存在嚴重的呼吸功能障礙。（3）氧合指標：吸氧濃度為50%（FiO?=0.5）時，PaO?60mmHg，計算氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）=60/0.5=120mmHg，≤200mmHg，符合ARDS的氧合指數(shù)標準。（4）胸部影像學：胸部X線片顯示雙肺斑片狀陰影，符合ARDS的胸部影像學表現(xiàn)。2.針對該患者，應采取哪些治療措施？答：（1）積極治療原發(fā)病：繼續(xù)加強抗感染治療，根據(jù)痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等結(jié)果選擇敏感的抗生素，控制肺部感染。（2）氧療和機械通氣：目前患者氧合較差，應及時給予機械通氣支持。可采用呼氣末正壓通氣（PEEP），從較低水平開始（如5cmH?O），逐漸調(diào)整PEEP水平以改善氧合。同時，根據(jù)患者的情況設置合適的潮氣量（一般46ml/kg理想體重）、呼吸頻率等呼吸機參數(shù)。（3）液體管理：根據(jù)患者的血流動力學和肺水情況合理補液。監(jiān)測中心靜脈壓、血壓、尿量等指標，避免過度補液加重肺水腫，也防止補液不足影響組織灌注?？蛇m當使用利尿劑促進液體排出，減輕肺部水腫。（4）營養(yǎng)支持：給予患者足夠的營養(yǎng)支持，可通過腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)的方式，保證患者的能量和蛋白質(zhì)攝入，增強患者的抵抗力。（5）其他治療：可根據(jù)患者的具體情況，考慮使用糖皮質(zhì)激素等藥物治療，但需要嚴格掌握適應證和劑量。同時，加強呼吸道管理，如定期吸痰、氣道濕化等，預防呼吸機相關性肺炎等并發(fā)癥。3.在治療過程中，需要密切觀察哪些指標？答：（1）生命體征：密切監(jiān)測體溫、血壓、心率、呼吸頻率等生命體征。體溫變化可反映感染控制情況；血壓和心率可反映患者的循環(huán)狀態(tài)；呼吸頻率的變化可提示呼吸功能的改善或惡化。（2）氧合指標：定期進行動脈血氣分析，監(jiān)測PaO?、PaCO?、氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）等指標，了