心血管內(nèi)科基本診療指南一、常見心血管疾病概述心血管疾病是一類嚴重威脅人類健康的疾病，主要包括冠心病、心律失常、心力衰竭、高血壓、心肌病等。這些疾病的發(fā)生與多種因素有關(guān)，如遺傳、年齡、生活方式、環(huán)境等。冠心病是由于冠狀動脈粥樣硬化，導(dǎo)致血管狹窄或阻塞，引起心肌缺血、缺氧或壞死的疾病。其主要癥狀包括胸痛、胸悶、心悸等，嚴重時可導(dǎo)致心肌梗死，危及生命。心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動次序的異常。常見的心律失常有竇性心律失常、房性心律失常、室性心律失常等，患者可能會出現(xiàn)心悸、頭暈、乏力等癥狀，嚴重的心律失?？蓪?dǎo)致暈厥、猝死。心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、水腫等。根據(jù)心力衰竭發(fā)生的緩急，可分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭。高血壓是一種以體循環(huán)動脈血壓持續(xù)升高為主要表現(xiàn)的心血管疾病。長期高血壓可導(dǎo)致心、腦、腎等重要器官的損害，增加冠心病、腦卒中等疾病的發(fā)生風險。心肌病是指伴有心肌功能障礙的心肌疾病，可分為擴張型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病等。不同類型的心肌病臨床表現(xiàn)各異，但都可能導(dǎo)致心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥。二、心血管內(nèi)科病史采集和體格檢查（一）病史采集詳細準確的病史采集是心血管內(nèi)科診斷的重要基礎(chǔ)。在采集病史時，應(yīng)重點詢問以下內(nèi)容：1.現(xiàn)病史：了解患者當前疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，包括癥狀的起始時間、特點、程度、誘發(fā)因素、緩解因素等。例如，對于胸痛患者，要詢問胸痛的部位、性質(zhì)（如壓榨性、刺痛、悶痛等）、持續(xù)時間、是否放射等。2.既往史：了解患者過去的健康狀況，是否患有其他疾病，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等，以及是否有手術(shù)、外傷史等。3.個人史：詢問患者的生活方式，如吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣、運動情況等。吸煙是心血管疾病的重要危險因素之一，長期大量飲酒也會對心臟造成損害。4.家族史：了解患者家族中是否有心血管疾病患者，某些心血管疾病具有遺傳傾向，如肥厚型心肌病、遺傳性心律失常等。（二）體格檢查心血管內(nèi)科的體格檢查應(yīng)全面、細致，重點檢查以下部位：1.一般檢查：觀察患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等。同時，注意患者的面容、體型、精神狀態(tài)等。2.心臟檢查：視診：觀察心前區(qū)有無隆起、異常搏動等。觸診：用手掌或手指觸摸心尖搏動的位置、強度、范圍等，以及有無震顫。叩診：確定心臟的大小和形狀，判斷心臟是否擴大。聽診：聽取心率、心律、心音的變化，以及有無雜音。聽診時應(yīng)注意雜音的部位、時期、性質(zhì)、強度等，這對于心血管疾病的診斷具有重要意義。3.血管檢查：檢查外周血管的搏動情況，如頸動脈、橈動脈、股動脈等，注意搏動的強弱、節(jié)律是否規(guī)則。同時，檢查有無血管雜音。4.其他檢查：檢查肺部有無啰音，下肢有無水腫等，這些體征對于判斷心力衰竭等疾病具有重要價值。三、心血管內(nèi)科常用檢查方法（一）實驗室檢查1.血液檢查：血常規(guī)：了解患者是否有貧血等情況，貧血可能會加重心臟負擔。凝血功能檢查：對于需要使用抗凝藥物或進行介入治療的患者，凝血功能檢查非常重要，以評估患者的出血風險。血脂檢查：檢測總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇等指標，了解患者的血脂水平，高脂血癥是心血管疾病的重要危險因素之一。心肌損傷標志物檢查：如肌鈣蛋白、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶等，這些指標對于急性心肌梗死的診斷具有重要價值。腦鈉肽（BNP）或N末端腦鈉肽前體（NTproBNP）檢查：用于診斷和評估心力衰竭的嚴重程度。2.尿液檢查：檢查尿常規(guī)，了解患者是否有蛋白尿等情況，蛋白尿可能提示腎臟損害，而腎臟疾病與心血管疾病密切相關(guān)。（二）心電圖檢查心電圖是心血管內(nèi)科最常用的檢查方法之一，它可以記錄心臟的電活動情況。1.常規(guī)心電圖：用于檢測心律失常、心肌缺血等情況。在進行常規(guī)心電圖檢查時，患者需要安靜平臥，醫(yī)生會在患者的胸部、四肢等部位放置電極，記錄心臟的電信號。2.動態(tài)心電圖監(jiān)測（Holter）：可以連續(xù)記錄患者24小時或更長時間的心電圖，能夠發(fā)現(xiàn)常規(guī)心電圖難以捕捉到的心律失常，如短暫發(fā)作的室性早搏、陣發(fā)性房顫等。3.運動心電圖試驗：通過讓患者在運動平板或踏車上進行運動，同時記錄心電圖，觀察運動過程中心電圖的變化，用于診斷冠心病，評估患者的運動耐量。（三）心臟超聲檢查心臟超聲檢查可以清晰地顯示心臟的結(jié)構(gòu)和功能。1.二維超聲心動圖：可以觀察心臟各腔室的大小、形態(tài)，心肌的厚度和運動情況，以及心臟瓣膜的結(jié)構(gòu)和功能。2.多普勒超聲心動圖：可以測量心臟內(nèi)血液的流動速度和方向，評估心臟的血流動力學(xué)情況，如判斷瓣膜狹窄或關(guān)閉不全的程度。3.經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）：將超聲探頭經(jīng)食管插入，靠近心臟，能夠更清晰地顯示心臟的結(jié)構(gòu)，尤其是對于心房血栓、感染性心內(nèi)膜炎等疾病的診斷具有重要價值。（四）心血管造影檢查心血管造影檢查是診斷心血管疾病的“金標準”，它可以直接顯示血管的形態(tài)和病變情況。1.冠狀動脈造影：通過向冠狀動脈內(nèi)注入造影劑，然后利用X射線進行攝影，清晰地顯示冠狀動脈的狹窄或阻塞部位，為冠心病的診斷和治療提供重要依據(jù)。2.心臟腔室造影：用于評估心臟腔室的大小、形態(tài)和功能，以及心臟內(nèi)的分流情況。（五）其他檢查1.心臟磁共振成像（CMR）：可以提供心臟的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能和組織特征等多方面的信息，對于心肌病、心肌炎等疾病的診斷具有重要價值。2.心臟計算機斷層掃描（CT）：如冠狀動脈CT血管造影（CTA），可以無創(chuàng)地顯示冠狀動脈的情況，對于篩查冠心病具有一定的價值。四、常見心血管疾病的診斷和治療（一）冠心病1.診斷：根據(jù)患者的癥狀（如胸痛）、心電圖表現(xiàn)（如ST段改變、T波異常等）、心肌損傷標志物檢查結(jié)果，以及冠狀動脈造影等檢查結(jié)果進行綜合判斷。典型的心絞痛發(fā)作表現(xiàn)為發(fā)作性胸痛，疼痛部位主要在胸骨后或心前區(qū)，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)等部位，疼痛性質(zhì)為壓榨性或悶痛，持續(xù)時間一般為35分鐘，很少超過15分鐘。2.治療：藥物治療：抗血小板藥物：如阿司匹林、氯吡格雷等，抑制血小板的聚集，預(yù)防血栓形成。他汀類藥物：如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，降低血脂，穩(wěn)定斑塊。硝酸酯類藥物：如硝酸甘油、單硝酸異山梨酯等，擴張冠狀動脈，緩解心絞痛癥狀。β受體阻滯劑：如美托洛爾、比索洛爾等，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：如卡托普利、纈沙坦等，改善心肌重構(gòu)，降低心血管事件的發(fā)生風險。介入治療：對于冠狀動脈狹窄嚴重的患者，可采用經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），如冠狀動脈球囊擴張術(shù)、冠狀動脈支架置入術(shù)等，改善心肌供血。外科治療：對于多支冠狀動脈病變、左主干病變等復(fù)雜情況，可考慮冠狀動脈搭橋手術(shù)（CABG）。（二）心律失常1.診斷：主要依靠心電圖檢查，包括常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖監(jiān)測等。對于一些復(fù)雜的心律失常，可能還需要進行電生理檢查，以明確心律失常的起源部位和發(fā)生機制。2.治療：藥物治療：根據(jù)心律失常的類型選擇合適的藥物。如對于室上性心動過速，可使用維拉帕米、普羅帕酮等藥物；對于房顫患者，可使用胺碘酮、華法林等藥物控制心律和預(yù)防血栓形成。非藥物治療：心臟電復(fù)律：適用于一些嚴重的心律失常，如室顫、室撲等，通過電擊使心臟恢復(fù)正常節(jié)律。導(dǎo)管消融治療：對于一些頻繁發(fā)作的心律失常，如陣發(fā)性室上性心動過速、房顫等，可采用導(dǎo)管消融治療，通過導(dǎo)管將射頻電流或冷凍能量傳遞到心律失常的起源部位，破壞異常的電活動組織。植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）：用于預(yù)防和治療惡性心律失常，如室性心動過速、室顫等，當檢測到異常心律時，ICD會自動發(fā)放電擊，恢復(fù)正常心律。心臟起搏器植入：適用于嚴重的心動過緩患者，通過起搏器發(fā)放電脈沖，刺激心臟跳動。（三）心力衰竭1.診斷：根據(jù)患者的癥狀（如呼吸困難、乏力、水腫等）、體征（如頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等）、BNP或NTproBNP檢查結(jié)果，以及心臟超聲等檢查結(jié)果進行綜合判斷。2.治療：一般治療：包括休息、限制鈉鹽攝入、控制體重等。藥物治療：利尿劑：如呋塞米、氫氯噻嗪等，減輕水腫，降低心臟前負荷。ACEI或ARB：改善心肌重構(gòu)，降低死亡率。β受體阻滯劑：長期使用可改善心臟功能，降低心血管事件的發(fā)生風險。醛固酮受體拮抗劑：如螺內(nèi)酯，抑制醛固酮的作用，改善心肌重構(gòu)。強心藥物：如地高辛，增強心肌收縮力，適用于慢性心力衰竭伴有心房顫動的患者。非藥物治療：心臟再同步化治療（CRT）：適用于一些心力衰竭伴有心臟收縮不同步的患者，通過植入特殊的起搏器，使心臟各腔室的收縮更加協(xié)調(diào)。左心室輔助裝置（LVAD）：對于嚴重的心力衰竭患者，可作為心臟移植前的過渡治療或終末期治療。心臟移植：是治療終末期心力衰竭的有效方法，但由于供體有限，應(yīng)用受到一定限制。（四）高血壓1.診斷：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg即可診斷為高血壓。同時，還需要評估患者的心血管危險因素、靶器官損害情況等。2.治療：生活方式干預(yù)：包括減輕體重、減少鈉鹽攝入、增加鉀鹽攝入、戒煙限酒、增加運動等。藥物治療：利尿劑：如氫氯噻嗪、吲達帕胺等，通過促進尿液排出，降低血容量，降低血壓。β受體阻滯劑：如美托洛爾、阿替洛爾等，降低心率和心肌收縮力，降低血壓。鈣通道阻滯劑（CCB）：如硝苯地平、氨氯地平等，擴張血管，降低血壓。ACEI：如卡托普利、依那普利等，抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性，降低血壓，同時具有保護心臟、腎臟等靶器官的作用。ARB：如氯沙坦、纈沙坦等，作用與ACEI相似，但不良反應(yīng)相對較少。α受體阻滯劑：如哌唑嗪等，主要用于治療高血壓合并前列腺增生的患者。（五）心肌病1.診斷：根據(jù)患者的癥狀、體征、心臟超聲、心臟磁共振成像等檢查結(jié)果進行綜合判斷。不同類型的心肌病具有不同的特點，如擴張型心肌病表現(xiàn)為心臟擴大、心肌收縮功能減退；肥厚型心肌病表現(xiàn)為心肌肥厚等。2.治療：一般治療：注意休息，避免勞累和感染。藥物治療：根據(jù)心肌病的類型選擇合適的藥物。如對于擴張型心肌病，可使用利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑等藥物改善心臟功能；對于肥厚型心肌病，可使用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等藥物減輕流出道梗阻。非藥物治療：對于一些嚴重的心肌病患者，可考慮心臟移植等治療方法。五、心血管內(nèi)科患者的護理和康復(fù)（一）護理1.病情觀察：密切觀察患者的生命體征、癥狀變化等，及時發(fā)現(xiàn)病情的變化。對于急性心肌梗死患者，要密切觀察心電圖、心肌損傷標志物等指標的變化；對于心力衰竭患者，要觀察水腫的消退情況、呼吸困難的改善情況等。2.用藥護理：嚴格按照醫(yī)囑給患者用藥，注意藥物的劑量、用法、不良反應(yīng)等。如使用抗凝藥物時，要密切觀察患者有無出血傾向；使用洋地黃類藥物時，要注意觀察患者有無洋地黃中毒的表現(xiàn)。3.生活護理：為患者提供舒適的住院環(huán)境，協(xié)助患者做好生活護理，如飲食、洗漱、排便等。鼓勵患者適當活動，但要避免過度勞累。4.心理護理：心血管疾病患者往往會存在焦慮、恐懼等心理問題，護理人員要關(guān)心患者，耐心傾聽患者的訴求，給予心理支持和安慰，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（二）康復(fù)1.運動康復(fù)：根據(jù)患者的病情和身體狀況，制定個性化的運動康復(fù)計劃。對于病情穩(wěn)定的患者，可逐漸增加運動量，如進行散步、慢跑、太極拳等運動。運動康復(fù)可以提高患者的心肺功能，改善生活質(zhì)量。2.飲食康復(fù)：指導(dǎo)患者合理飲食，遵循低