[鍵入文字]嘉林醫(yī)科大學附屬仁合醫(yī)院婦產(chǎn)科完整病例姓名：民族：性別：籍貫：年齡：職業(yè)：婚姻：住址：入院日期：記錄日期：病史陳述者：患者本人可靠程度：認為可靠主訴停經(jīng)41+5周，頭痛、頭暈2天，加重1小時?，F(xiàn)病史患者末次月經(jīng)去年7月12日，預(yù)產(chǎn)期2009-4-19?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，停經(jīng)40天時有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，停經(jīng)2月自然消失。停經(jīng)后無陰道流血、流水史，無急、慢性腹痛史。無頭昏、頭痛、心慌病史。停經(jīng)4月左右有胎動感。停經(jīng)5月時感冒發(fā)熱1天，體溫37.8℃,自服感冒沖劑，3天治愈。于停經(jīng)24周來院產(chǎn)前檢查，血壓16/9.3kPa；停經(jīng)28周產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)血壓高，最高達18.7/12kPa，平時波動于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水腫明顯。經(jīng)用降壓藥、利尿藥，血壓可降至正常，下肢水腫時消時現(xiàn)。今年第7次產(chǎn)前檢查時發(fā)現(xiàn)：血壓17.3/10.7kPa，下肢水腫±。近一周未服降壓藥，于4月30日晨起感頭前、頭暈，無眼花、耳鳴，未用任何藥物，經(jīng)臥床休息后，稍有好轉(zhuǎn)。今晨5時頭痛、頭暈加重，并感下腹脹痛，自覺難忍，遂平車送往本院就診，急診檢查血壓22.7/14.7kPa，下肢水腫+，尿常規(guī)示：尿蛋白++。疑診為“妊高癥”立即收入本科。自起病以來，大便正常，小便量少、色深，精神睡眠欠佳。過去史平時身體健康，3歲時患“麻疹”，10天痊愈。否認“結(jié)核”、“肝炎”、“傷寒”等傳染病病史，無重大外傷史，手術(shù)史及輸血史，無藥食過敏史。是否按期接種疫苗，供史不詳。系統(tǒng)回顧五官器：外耳道無流膿史，無紅眼病史。呼吸系：平時無慢性咳嗽、咯痰、咯血及氣喘史。循環(huán)系：無心慌、氣急、頭昏、發(fā)紺、陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。消化系：近兩年偶有胃部不適、反酸、喛氣、無嘔吐、腹瀉及便血史。血液系：無皮膚、粘膜反復出血、瘀點、紫癜史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。神經(jīng)精神系：無頭暈、昏厥、抽搐、意識障礙及精神失常病史。運動系：無游走性關(guān)節(jié)痛、運動障礙、脫位及骨折史。個人史生于寧鄉(xiāng)，未曾到外地久居，否認血吸蟲疫水和毒物接觸史。無煙酒等特殊不良嗜好。月經(jīng)史13歲4-5】28-30，經(jīng)量中等，色暗紅，無痛經(jīng)史。末次月經(jīng)2008-7-12，預(yù)產(chǎn)期2009-4-19。婚育史30歲結(jié)婚，G1P0。丈夫30歲，體健。家族史父64歲，健在。母60歲，有高血壓病史10多年，最高達26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否認家族有雙胎、畸形及遺傳病史。體格檢查一般情況體溫36.7℃，脈搏90/min，呼吸18/min，血壓裂創(chuàng)、瘺管、皮疹、無外痔。脊柱及四肢脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形、杵狀指趾、外傷、骨折、靜脈曲張；雙下肢水腫至踝上2橫指，加壓有凹陷；肌張力及肌力正常；關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙；甲床無微血管搏動；股動脈及肱動脈無槍擊音；橈動脈搏動正常，血管硬度無特殊。神經(jīng)系四肢運動及感覺良好。二頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，兩側(cè)對稱；巴彬斯奇征及克尼格征陰性。產(chǎn)科情況腹部膨隆，宮底高32cm，腹圍101cm，臍下可見新鮮妊娠紋，有不規(guī)則宮縮、全腹無壓痛，先露頭，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音強、規(guī)則；估計胎兒體重3600g。直腸指診宮頸30%消失，質(zhì)軟，宮口未開，先露頭-2。骨盆外測量髂棘間徑26cm，髂嵴間徑28cm，骶恥外徑21cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm，恥骨弓＞90°。檢驗及其他檢查2009-5-1本院血常規(guī)：紅細胞計數(shù)4×1012/L（400萬），血紅蛋白125g/L，白細胞計數(shù)9.6×109/L(9600),中性76%，淋巴20%，嗜酸2%，單核2%。2009-5-1本院尿常規(guī)：蛋白++，糖，鏡檢無特殊。病史摘要患者女性，32歲，停經(jīng)41+5周，第一胎，因頭痛、頭暈2天，加重1小時，急診入院。停經(jīng)后發(fā)現(xiàn)血壓高已13周。以往健康，無高血壓及浮腫史，平素月經(jīng)正常。入院檢查血壓22.7/14.7kPa，心、肺無異常，肝、脾未觸及。宮底32cm，腹圍101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水腫+，血紅蛋白125g/L。初步診斷：1.宮內(nèi)妊娠41+5周G1P0單活胎LOA待產(chǎn)2.妊娠高血壓綜合征，重度