膽管癌和壺腹部癌診療規(guī)范【病史采集】1.貧血、消瘦、進(jìn)行性黃疸。2.右上腹不適、消化不良、發(fā)熱。3.大便淺黃或陶土色，尿色深黃?！倔w格檢查】1.全身檢查。2.專(zhuān)科檢查：右上腹可觸及腫大之膽囊，肝臟腫大，皮膚鞏膜黃染?！据o助檢查】1.普外科術(shù)前常規(guī)檢查，凝血酶原時(shí)間、AKP、r-GT等；2.B超和/或CT，必要時(shí)加做MRI、鋇劑十二指腸低張?jiān)煊埃?.PTC和/或ERCP。【診斷】1.臨床有進(jìn)行性迅速加重的阻塞性黃疸全身瘙癢，小便色深，食欲減退，體重下降。2.體檢可見(jiàn)黃疸、肝臟腫大，下段膽管癌時(shí)，膽囊腫大。3.實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血清膽紅素明顯升高，并有肝功能的改變，轉(zhuǎn)氨酶、血清堿性磷酸酶升高等。4.B超和CT可直接顯示腫瘤的部位及大小或肝內(nèi)外膽道的擴(kuò)張情況及膽囊大小。5.PTC和/或ERCP可了解膽道擴(kuò)張情況、膽管癌的類(lèi)型及累及膽管的范圍?！捐b別診斷】1.各種黃疸的鑒別。2.胰頭癌。3.膽總管結(jié)石。4.硬化性膽管炎?！局委熢瓌t】1.非手術(shù)治療，作為術(shù)前準(zhǔn)備或不能手術(shù)患者的姑息治療；（1）全身支持治療，補(bǔ)充能量及多種維生素。（2）PTCD或于梗阻部位進(jìn)行氣囊擴(kuò)張和/或放置支架管作為內(nèi)引流。（3）已失去手術(shù)機(jī)會(huì)者可在上述治療基礎(chǔ)上選用化療或放療。2.手術(shù)治療：（1）無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，未侵犯門(mén)靜脈及腔靜脈的中、上段膽管癌可行“骨骼化”切除后做近端膽管空腸吻合術(shù)。（2）無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，未侵犯門(mén)靜脈、腸系膜血管及下腔靜脈的下段膽管癌或壺腹部周?chē)┛尚幸仁改c切除術(shù)。（3）不能切除的病例可做姑息性手術(shù)以引流膽汁。1）內(nèi)引流術(shù)：根據(jù)腫瘤部位不同可選用膽管空腸吻合、膽管十二指腸吻合、膽囊十二指腸或空腸吻合、內(nèi)支架引流術(shù)等。2）外引流術(shù)（TCD）或內(nèi)外聯(lián)合引流術(shù)（U管引流）?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1.治愈：根治性切除腫瘤，癥狀、體征消失；2.好轉(zhuǎn)：姑息性手術(shù)或非手術(shù)治療癥狀、體征減輕；3.未愈：治療無(wú)效或未治療者?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。第八節(jié)胰腺疾病胰腺癌【病史采集】1.不明原因的體重下降。2.腰背疼痛進(jìn)行性加重，影響睡眠。3.消化吸收不良、脂痢。4.黃疸，多呈進(jìn)行性?！倔w格檢查】1.腹部腫塊，注意是否伴血管雜音。2.腹脹、腹水。3.膽囊脹大。4.黃疸?！据o助檢查】1.肝腎功能、血糖、淀粉酶檢測(cè)。2.癌胚抗原（CEA）測(cè)定。3.大便常規(guī)注意脂滴糞隱血試驗(yàn)。4.B超檢查。5.低張十二指腸鋇劑造影。6.纖維十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）。7.黃疸病人可行經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）。8.有條件可作CT、ECT、MRI及超聲內(nèi)鏡檢查。9.必要時(shí)作細(xì)針穿刺抽吸胰腺細(xì)胞學(xué)檢查。10.電視腹腔鏡或剖腹探查病理活檢?！驹\斷】根據(jù)病史、體檢及輔助檢查結(jié)果，多數(shù)可獲明確診斷。應(yīng)注意腫瘤位于胰腺頭部、體部、尾部或全胰，癌腫有無(wú)腹腔淋巴結(jié)及肝臟的轉(zhuǎn)移，癌腫塊與腸系膜上血管、脾血管及腹主動(dòng)脈關(guān)系?！捐b別診斷】需要與之鑒別診斷的疾病為：1.慢性胰腺炎。2.胰島腫瘤。3.膽管下段癌或嵌頓性結(jié)石。4.十二指腸降部及乳頭狀瘤?！局委熢瓌t】1.非手術(shù)治療：無(wú)確切療效，可做手術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后處理及綜合治療的措施。（1）糾正水電解質(zhì)紊亂、貧血和低蛋白血癥；（2）應(yīng)用維生素K，改善凝血機(jī)制；（3）支持、對(duì)癥治療；（4）預(yù)防性抗生素應(yīng)用；（5）化療藥物敏感性差；（6）放療：可在術(shù)中進(jìn)行。2.手術(shù)治療：（1）手術(shù)適應(yīng)證：全身情況尚好、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、診斷明確的病例。診斷不能確定者，術(shù)中可行腫瘤活檢，冰凍病理切片檢查；（2）手術(shù)方式：1）胰體尾切除術(shù)，適用左半胰腫瘤，多需同時(shí)切除脾臟。對(duì)腫瘤小、病期早、無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移、不合并慢性胰腺炎的病例，可考慮施行保留脾臟的胰體尾切除術(shù)；2）胰頭十二指腸切除術(shù)，適用于胰頭癌，原則上不保留幽門(mén)，以利清除胰頭上方淋巴結(jié)；3）全胰切除術(shù)，適用于多中心胰腺癌和有胰內(nèi)轉(zhuǎn)移的胰腺癌；4）膽—腸、胃—腸吻合術(shù)，適用于不能切除的胰頭癌。以緩解膽道和胃十二指腸梗阻；5）胰周?chē)骨唤桓猩窠?jīng)叢切斷術(shù)，適用于頑固性腰背痛的晚期胰腺癌。也可在B超、CT引導(dǎo)下注射無(wú)水酒精破壞腹腔交感神經(jīng)叢及胸交感神經(jīng)叢。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1.治愈：根治性切除腫瘤，癥狀、體征消失，無(wú)手