醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)匯編第一章總則1.1目的為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫行為，保障病歷資料的客觀、真實、準(zhǔn)確、完整，提高醫(yī)療質(zhì)量，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號）等法律法規(guī)及規(guī)范，制定本標(biāo)準(zhǔn)匯編。1.2適用范圍本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等）的病歷質(zhì)控工作，涵蓋門（急）診、住院、手術(shù)及特殊科室（如重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)科、精神科等）病歷的書寫與管理。1.3質(zhì)控原則1.合法性：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的規(guī)范要求，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。2.真實性：病歷內(nèi)容應(yīng)如實反映患者病情及診療過程，由醫(yī)務(wù)人員親自診查、調(diào)查后書寫。3.及時性：按照規(guī)定時限完成病歷書寫，確保醫(yī)療信息的時效性。4.完整性：病歷內(nèi)容應(yīng)涵蓋患者診療的全過程，無遺漏關(guān)鍵信息。5.規(guī)范性：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、規(guī)范格式，字跡清晰（電子病歷需符合電子簽名要求）。第二章病歷書寫基本規(guī)范2.1書寫主體要求1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)由取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師、護(hù)士或其他衛(wèi)生技術(shù)人員完成，進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)本院帶教醫(yī)師審核、修改并簽名。2.電子病歷書寫需使用符合國家規(guī)定的電子簽名，電子簽名與手寫簽名具有同等法律效力。2.2時限要求病歷類型完成時限門（急）診病歷就診時即時完成住院病歷患者入院后24小時內(nèi)完成首次病程記錄患者入院后8小時內(nèi)完成手術(shù)記錄術(shù)后24小時內(nèi)完成搶救記錄搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記出院記錄患者出院后24小時內(nèi)完成死亡記錄患者死亡后24小時內(nèi)完成2.3內(nèi)容與格式要求1.主訴：簡潔概括患者就診時最主要的癥狀或體征及持續(xù)時間（如“咳嗽、咳痰3天，發(fā)熱1天”），避免使用診斷性語言。2.現(xiàn)病史：包括發(fā)病誘因、癥狀演變（部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、緩解/加重因素）、伴隨癥狀、診療經(jīng)過（既往檢查、治療及效果）、一般情況（飲食、睡眠、大小便、體重變化）。3.既往史：涵蓋既往疾病史、手術(shù)史、外傷史、藥物過敏史、輸血史等。4.體格檢查：記錄生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、陽性體征及與疾病相關(guān)的陰性體征，使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“雙肺呼吸音粗，可聞及散在干啰音”）。5.輔助檢查：如實記錄實驗室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果（如“血常規(guī)：白細(xì)胞12×10?/L，中性粒細(xì)胞85%”）。6.診斷：明確主要診斷、次要診斷，診斷名稱需符合《國際疾病分類（ICD-10）》要求。7.處理意見：包括藥物治療（藥名、劑量、用法）、檢查項目、護(hù)理措施、隨診要求等。2.4電子病歷要求1.電子病歷應(yīng)當(dāng)與紙質(zhì)病歷內(nèi)容一致，修改時需保留痕跡（顯示修改時間、修改人、修改內(nèi)容）。2.電子病歷系統(tǒng)需具備權(quán)限管理功能，確保病歷資料的安全性和保密性。2.5保管要求1.門（急）診病歷保存期限不少于15年，住院病歷保存期限不少于30年。2.患者或其代理人有權(quán)查閱、復(fù)制病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)提供（如10個工作日內(nèi)完成復(fù)制）。第三章各類型病歷質(zhì)控要點3.1門（急）診病歷質(zhì)控要點1.完整性：檢查是否包含主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、處理意見及醫(yī)師簽名。2.準(zhǔn)確性：主訴是否簡潔、現(xiàn)病史是否涵蓋關(guān)鍵信息、診斷是否明確。3.及時性：是否在就診時即時完成書寫。4.特殊情況：對于急診搶救患者，是否記錄搶救措施、用藥情況及患者轉(zhuǎn)歸。3.2住院病歷質(zhì)控要點3.2.1入院記錄現(xiàn)病史：是否包括發(fā)病誘因、癥狀演變、診療經(jīng)過、一般情況；是否遺漏與疾病相關(guān)的既往史（如糖尿病患者的血糖控制情況）。體格檢查：是否記錄生命體征、陽性體征及與鑒別診斷相關(guān)的陰性體征（如“無頸靜脈怒張，肝脾未觸及”）。診斷：是否明確主要診斷（如“2型糖尿病伴周圍神經(jīng)病變”），次要診斷是否與主要診斷相關(guān)。3.2.2病程記錄首次病程記錄：是否包含病例特點（總結(jié)主要癥狀、體征、檢查結(jié)果）、診斷依據(jù)（結(jié)合病史、體征、輔助檢查）、鑒別診斷（列出需排除的疾病及理由）、診療計劃（檢查、治療、護(hù)理措施）。日常病程記錄：危重患者：是否每1-2小時記錄一次病情變化、搶救措施及生命體征。病情穩(wěn)定患者：是否每3天記錄一次病情進(jìn)展、治療效果及醫(yī)囑調(diào)整。手術(shù)患者：是否記錄術(shù)前討論、術(shù)后病情觀察（如切口滲血、疼痛情況）。會診記錄：是否記錄會診醫(yī)師的意見及執(zhí)行情況。3.2.3醫(yī)囑記錄合理性：檢查藥物配伍是否禁忌（如青霉素與慶大霉素聯(lián)合使用需注意腎毒性）、劑量是否符合說明書要求（如“阿司匹林腸溶片100mg/日，口服”）。及時性：是否及時停止不必要的醫(yī)囑（如患者出院后未停止的輸液醫(yī)囑）。完整性：是否包含長期醫(yī)囑（如“硝苯地平緩釋片20mg，每日2次”）和臨時醫(yī)囑（如“血常規(guī)+CRP”）。3.2.4出院（死亡）記錄出院記錄：是否包括出院診斷、治療效果（如“血糖控制達(dá)標(biāo)，空腹血糖6.5mmol/L”）、出院醫(yī)囑（藥物用法、隨診時間、注意事項）、患者或家屬簽名。死亡記錄：是否記錄死亡時間、死亡原因（如“多器官功能衰竭”）、搶救過程及家屬意見。3.3手術(shù)相關(guān)病歷質(zhì)控要點3.3.1手術(shù)同意書內(nèi)容完整性：是否包括手術(shù)名稱、目的、風(fēng)險（如出血、感染、麻醉意外）、替代治療方案、患者或家屬簽名及日期。知情同意：是否向患者或家屬充分告知手術(shù)風(fēng)險，簽名是否為本人（或授權(quán)代理人）。3.3.2手術(shù)記錄準(zhǔn)確性：是否記錄手術(shù)日期、時間、地點、手術(shù)人員（主刀、助手、麻醉師）、麻醉方式（如“全身麻醉”）、手術(shù)步驟（如“切開皮膚及皮下組織，分離肌肉，暴露病灶，切除病變組織”）、術(shù)中情況（如“出血約50ml，無副損傷”）、術(shù)后處理（如“留置引流管一根”）。及時性：是否在術(shù)后24小時內(nèi)完成書寫。3.3.3麻醉記錄完整性：是否記錄麻醉開始/結(jié)束時間、麻醉用藥（如“丙泊酚、瑞芬太尼”）、生命體征（心率、血壓、血氧飽和度）、麻醉效果（如“滿意”）。異常情況：是否記錄麻醉過程中出現(xiàn)的異常情況（如“血壓下降至80/50mmHg，給予麻黃堿10mg靜脈推注后回升”）及處理措施。3.3.4術(shù)后病程記錄及時性：是否在術(shù)后24小時內(nèi)完成首次術(shù)后記錄。內(nèi)容：是否記錄手術(shù)情況（如“手術(shù)順利，切除病灶”）、術(shù)后病情（如“患者返回病房，神志清楚，生命體征平穩(wěn)”）、治療措施（如“靜脈補(bǔ)液、抗感染、止痛”）。3.4特殊科室病歷質(zhì)控要點3.4.1重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）病歷監(jiān)護(hù)記錄：是否每小時記錄一次生命體征（心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、體溫）、出入量（輸液量、尿量、引流量）、病情變化（如“血氧飽和度下降至85%，給予面罩吸氧后回升至95%”）、治療措施（如“呼吸機(jī)輔助呼吸，潮氣量450ml，呼吸頻率16次/分”）。搶救記錄：是否記錄搶救時間、參與人員、搶救措施（如“心肺復(fù)蘇、電除顫”）、患者轉(zhuǎn)歸（如“恢復(fù)自主呼吸”）。3.4.2產(chǎn)科病歷產(chǎn)前檢查記錄：是否包括孕周、宮高、腹圍、胎位（如“LOA”）、胎心（如“140次/分”）、血壓、尿蛋白（如“陰性”）。分娩記錄：是否記錄分娩時間、分娩方式（自然分娩/剖宮產(chǎn)）、胎兒體重（如“3500g”）、Apgar評分（1分鐘/5分鐘，如“9/10”）、產(chǎn)程情況（如“第一產(chǎn)程12小時，第二產(chǎn)程30分鐘”）、產(chǎn)后出血情況（如“200ml”）。新生兒記錄：是否記錄性別、體重、身長、頭圍、出生情況（如“足月順產(chǎn)，無窒息”）、體檢結(jié)果（如“皮膚紅潤，哭聲響亮”）。3.4.3精神科病歷精神狀態(tài)檢查：是否記錄意識（如“清醒”）、定向力（如“對時間、地點、人物定向準(zhǔn)確”）、思維（如“思維連貫，無妄想”）、情感（如“情緒低落，興趣減退”）、意志行為（如“活動減少，生活被動”）、自知力（如“自知力部分存在”）。病史采集：是否包括發(fā)病誘因（如“工作壓力大”）、癥狀演變（如“情緒低落逐漸加重”）、家族史（如“父親有抑郁癥病史”）、社會心理因素（如“離婚”）。治療記錄：是否記錄藥物治療（如“舍曲林50mg/日，口服”）、心理治療（如“認(rèn)知行為治療，每周一次”）、治療效果（如“情緒較前好轉(zhuǎn)”）。第四章病歷質(zhì)控流程與方法4.1組織架構(gòu)1.醫(yī)院質(zhì)控委員會：由院長、分管醫(yī)療副院長、醫(yī)務(wù)科主任、護(hù)理部主任、各科室主任組成，負(fù)責(zé)制定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)督質(zhì)控工作、協(xié)調(diào)解決重大問題。2.科室質(zhì)控小組：由科室主任、護(hù)士長、質(zhì)控員（具有5年以上臨床經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員）組成，負(fù)責(zé)本科室病歷的日常質(zhì)控、缺陷反饋及整改。3.院級質(zhì)控組：由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦組成，負(fù)責(zé)全院病歷的抽查、點評及考核。4.2質(zhì)控流程4.2.1日常自查醫(yī)務(wù)人員在完成病歷書寫后，立即核對內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性及時限性（如“檢查現(xiàn)病史是否遺漏誘因”“確認(rèn)首次病程記錄是否在8小時內(nèi)完成”）。電子病歷需通過系統(tǒng)自動校驗（如“提示未填寫過敏史”）。4.2.2科室互查科室質(zhì)控小組每周一上午檢查上周病歷（每科室抽查10份），使用《病歷質(zhì)控檢查記錄表》（見附錄B）記錄缺陷情況（如“入院記錄現(xiàn)病史未寫誘因”“病程記錄未按時寫”）。每周三下午召開科室質(zhì)控會議，反饋缺陷問題，要求當(dāng)事人3天內(nèi)整改。4.2.3院級抽查院級質(zhì)控組每月抽查各科室病歷（每科室抽查5份），按照《病歷質(zhì)控評分標(biāo)準(zhǔn)》（見附錄A）進(jìn)行評分（總分100分，90分以上為合格）。每月月底公布各科室病歷合格率、缺陷率（缺陷病歷數(shù)/檢查病歷數(shù)×100%），并將結(jié)果反饋至科室。4.3質(zhì)控方法4.3.1現(xiàn)場檢查法質(zhì)控人員到科室現(xiàn)場查看病歷，當(dāng)場指出問題（如“這份病歷的手術(shù)記錄未寫術(shù)中出血情況”），并指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員整改。4.3.2病歷點評法每季度組織一次病歷點評會，由專家對優(yōu)秀病歷（如“首次病程記錄規(guī)范，診斷依據(jù)充分”）和缺陷病歷（如“現(xiàn)病史遺漏關(guān)鍵信息”）進(jìn)行點評，分享經(jīng)驗，指出不足。4.3.3數(shù)據(jù)統(tǒng)計法每月統(tǒng)計病歷缺陷類型（如“現(xiàn)病史漏項占30%，病程記錄不及時占25%”）、整改率（整改病歷數(shù)/缺陷病歷數(shù)×100%）、時限符合率（按時完成病歷數(shù)/檢查病歷數(shù)×100%）。分析數(shù)據(jù)變化趨勢（如“整改率從80%上升至90%”），找出問題根源（如“醫(yī)務(wù)人員對時限要求不熟悉”）。第五章考核與持續(xù)改進(jìn)5.1考核指標(biāo)指標(biāo)目標(biāo)值病歷書寫合格率≥95%缺陷整改率≥90%時限符合率≥98%電子病歷規(guī)范率≥95%5.2考核方式1.定期考核：每季度對各科室進(jìn)行全面考核，包括病歷質(zhì)量、質(zhì)控工作開展情況（如“科室是否每周召開質(zhì)控會議”）。2.不定期考核：隨機(jī)抽查科室病歷（如“抽查急診科近1周的急診病歷”），檢查質(zhì)控工作落實情況。3.專項考核：針對重點環(huán)節(jié)（如手術(shù)病歷、重癥醫(yī)學(xué)科病歷）進(jìn)行專項檢查。5.3結(jié)果應(yīng)用1.獎勵：對病歷合格率≥95%、整改率≥90%的科室，給予績效獎勵（如“科室績效加5%”）；對優(yōu)秀病歷作者（如“每月評選10份優(yōu)秀病歷”），給予表彰及物質(zhì)獎勵。2.處罰：對病歷合格率＜90%的科室，扣減科室績效（如“科室績效扣3%”）；對連續(xù)2次不合格的科室主任，進(jìn)行誡勉談話；對因病歷缺陷導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的醫(yī)務(wù)人員，按照醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行處理（如“暫停執(zhí)業(yè)資格”）。5.4持續(xù)改進(jìn)機(jī)制1.缺陷反饋：院級質(zhì)控組將檢查出的問題以書面形式反饋至科室，包括缺陷類型、具體內(nèi)容、整改要求（如“現(xiàn)病史未寫誘因，需在3天內(nèi)補(bǔ)充完善”）。2.整改追蹤：科室在收到反饋后，制定整改計劃（如“組織病歷書寫培訓(xùn)”），落實整改措施，并向院級質(zhì)控組匯報整改情況。院級質(zhì)控組在整改期限結(jié)束后，復(fù)查整改結(jié)果（如“檢查補(bǔ)充后的現(xiàn)病史是否符合要求”）。3.質(zhì)量分析：每季度召開質(zhì)量分析會，分析病歷缺陷的原因（如“醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)”“業(yè)務(wù)水平不夠”“制度不落實”），制定改進(jìn)措施（如“加強(qiáng)病歷書寫培訓(xùn)，每月組織1次”“完善病歷質(zhì)控考核辦法”）。4.標(biāo)準(zhǔn)更新：根據(jù)國家法律法規(guī)及規(guī)范的變化（如《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》修訂），及時更新本標(biāo)準(zhǔn)匯編的內(nèi)容，確保其適用性。附錄附錄A病歷書寫模板1.門（急）診病歷模板2.住院病歷模板（入院記錄、病程記錄、出院記錄）3.手術(shù)記錄模板4.重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)記錄模板5.產(chǎn)科分娩記錄模板附錄B病歷質(zhì)控檢查記錄表患者姓名病歷號科室檢查項目（主訴、現(xiàn)病史、體征、診斷、處理、時限等）缺陷情況評分檢查人檢查日期張三____內(nèi)科現(xiàn)病史未寫發(fā)病誘因是85李四____附錄C常見病歷缺陷示例及整改指南1.缺陷示例：現(xiàn)病史未寫發(fā)病誘因。