醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)匯編前言病歷是醫(yī)療活動(dòng)的原始記錄，是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的重要載體，也是醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)學(xué)科研的關(guān)鍵依據(jù)。為規(guī)范病歷書寫行為，提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）、《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕8號(hào)）等法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本標(biāo)準(zhǔn)匯編。本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)院所有門（急）診、住院病歷（含電子病歷）的質(zhì)量評(píng)審，旨在為臨床醫(yī)務(wù)人員提供明確的書寫指引，為病歷質(zhì)控人員提供可操作的評(píng)審依據(jù)，推動(dòng)病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。一、病歷質(zhì)量評(píng)審基本原則1.合法性：符合國(guó)家法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范要求，嚴(yán)禁偽造、篡改、隱匿病歷資料。2.真實(shí)性：記錄內(nèi)容應(yīng)客觀反映患者病情及醫(yī)療活動(dòng)過程，不得虛構(gòu)或夸大。3.完整性：涵蓋醫(yī)療活動(dòng)的全部關(guān)鍵環(huán)節(jié)，無遺漏必要信息。4.規(guī)范性：書寫格式、術(shù)語(yǔ)使用、簽名流程等符合統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。5.及時(shí)性：各類記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成，確保醫(yī)療信息的時(shí)效性。6.內(nèi)涵性：體現(xiàn)醫(yī)療決策的科學(xué)性、合理性，反映醫(yī)患溝通的充分性。二、病歷質(zhì)量評(píng)審范圍本標(biāo)準(zhǔn)覆蓋醫(yī)院所有醫(yī)療場(chǎng)景的病歷類型，包括但不限于：1.門（急）診病歷：普通門診、急診、?？崎T診的就診記錄。2.住院病歷：住院患者的入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、出院記錄等。3.電子病歷：通過電子病歷系統(tǒng)生成的結(jié)構(gòu)化、半結(jié)構(gòu)化記錄（含電子簽名）。4.特殊病歷：手術(shù)病歷、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）病歷、死亡病歷、疑難病例討論記錄等。三、核心評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（一）門（急）診病歷質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)門（急）診病歷是患者就診的第一手資料，需準(zhǔn)確記錄就診過程及醫(yī)療決策。**評(píng)審維度****具體標(biāo)準(zhǔn)****書寫時(shí)限**門（急）診就診結(jié)束后，應(yīng)在**30分鐘內(nèi)**完成病歷記錄；急診搶救患者應(yīng)在**搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)**補(bǔ)記。**內(nèi)容完整性**1.患者基本信息：姓名、性別、年齡、就診時(shí)間、科別；

2.主訴：簡(jiǎn)明扼要（≤20字），反映主要癥狀/體征及持續(xù)時(shí)間；

3.現(xiàn)病史：包括起病誘因、主要癥狀特點(diǎn)、伴隨癥狀、診療經(jīng)過（外院檢查/用藥情況）、一般情況（飲食、睡眠、二便）；

4.體格檢查：重點(diǎn)記錄與主訴相關(guān)的陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征；

5.輔助檢查：記錄本次就診的檢查結(jié)果（如血常規(guī)、胸片）；

6.診斷：明確寫出主要診斷，必要時(shí)注明疑似診斷；

7.治療意見：包括藥物治療（藥名、劑量、用法）、檢查建議、隨診要求。**書寫規(guī)范性**1.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免口語(yǔ)化（如“發(fā)燒”應(yīng)寫“發(fā)熱”，“拉肚子”應(yīng)寫“腹瀉”）；

2.字跡清晰可辨，電子病歷需符合結(jié)構(gòu)化要求；

3.醫(yī)師簽名：手寫或電子簽名，嚴(yán)禁代簽。（二）住院病歷質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)住院病歷是醫(yī)療活動(dòng)的全面記錄，需嚴(yán)格遵循時(shí)限要求，確保內(nèi)容完整、內(nèi)涵豐富。1.書寫時(shí)限要求**記錄類型****完成時(shí)限**入院記錄患者入院后**24小時(shí)內(nèi)**完成（由經(jīng)治醫(yī)師書寫）。首次病程記錄患者入院后**8小時(shí)內(nèi)**完成（由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫）。日常病程記錄1.病?；颊撸好?*1天**記錄1次；

2.病重患者：每**2天**記錄1次；

3.普通患者：每**3天**記錄1次；

4.手術(shù)患者：手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第1天、術(shù)后3天內(nèi)各記錄1次。手術(shù)記錄手術(shù)結(jié)束后**24小時(shí)內(nèi)**完成（由手術(shù)者或第一助手書寫）。出院記錄患者出院后**24小時(shí)內(nèi)**完成。2.內(nèi)容完整性要求住院病歷需涵蓋患者從入院到出院的全部醫(yī)療活動(dòng)，關(guān)鍵要素如下：入院記錄：包括主訴、現(xiàn)病史、既往史（含過敏史）、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷?，F(xiàn)病史：需詳細(xì)描述癥狀的演變過程（如“咳嗽加劇伴胸悶3天”需記錄咳嗽的性質(zhì)、頻率、胸悶的誘因及緩解因素）；既往史：需記錄高血壓、糖尿病等慢性病史的診療情況（如“高血壓病史5年，口服硝苯地平緩釋片10mgqd，血壓控制在130/80mmHg左右”）；體格檢查：需記錄生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）及各系統(tǒng)的陽(yáng)性體征（如“右下肺可聞及濕性啰音”）。首次病程記錄：需包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療計(jì)劃。病例特點(diǎn)：總結(jié)患者的主要癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果（如“老年男性，咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天，右下肺濕性啰音，胸片示右下肺炎”）；診斷依據(jù)：結(jié)合癥狀、體征、輔助檢查支持初步診斷（如“肺炎診斷依據(jù)：咳嗽、咳痰、發(fā)熱，右下肺濕性啰音，胸片示右下肺炎癥浸潤(rùn)影”）；鑒別診斷：列出需排除的疾病及理由（如“需鑒別肺結(jié)核：患者無盜汗、乏力，胸片無空洞形成，暫不支持”）；治療計(jì)劃：包括抗感染、止咳化痰等具體治療方案（如“給予頭孢呋辛鈉2.0givgttbid抗感染，氨溴索30mgtid止咳化痰”）。病程記錄：需記錄患者的病情變化（如“患者今日咳嗽減輕，體溫降至37.5℃”）、治療調(diào)整（如“因患者對(duì)青霉素過敏，改用阿奇霉素0.5givgttqd”）、醫(yī)患溝通（如“向患者及家屬告知病情及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者同意手術(shù)”）。手術(shù)記錄：需記錄手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)者、麻醉方式、手術(shù)過程（如“逐層切開皮膚、皮下組織，分離肌肉，暴露腹腔，見闌尾充血腫脹，行闌尾切除術(shù)”）、術(shù)中出血及輸血情況、標(biāo)本處理（如“闌尾標(biāo)本送病理檢查”）。出院記錄：需包括入院情況、診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑（藥物用法、隨診時(shí)間、注意事項(xiàng)）。3.書寫規(guī)范性要求術(shù)語(yǔ)規(guī)范：使用《醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語(yǔ)》中的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)，避免使用非標(biāo)準(zhǔn)化縮寫（如“心梗”應(yīng)寫“心肌梗死”，“呼衰”應(yīng)寫“呼吸衰竭”）。格式規(guī)范：遵循醫(yī)院統(tǒng)一的病歷模板（如入院記錄采用“主訴-現(xiàn)病史-既往史-...”的結(jié)構(gòu)），電子病歷需使用結(jié)構(gòu)化字段（如“主訴”字段不得填寫現(xiàn)病史內(nèi)容）。簽名規(guī)范：所有記錄需由醫(yī)師手寫簽名或電子簽名（電子簽名需符合《電子簽名法》要求），嚴(yán)禁代簽或偽造簽名。4.內(nèi)涵質(zhì)量要求診斷準(zhǔn)確性：初步診斷需有明確的依據(jù)（如“肺炎”需有胸片或CT支持，“糖尿病”需有血糖檢測(cè)結(jié)果）；治療合理性：用藥需符合適應(yīng)癥（如“頭孢呋辛用于細(xì)菌感染”）、劑量正確（如“氨溴索30mgtid”）、無配伍禁忌（如“青霉素與慶大霉素聯(lián)合需注意腎毒性”）；溝通充分性：需記錄醫(yī)患溝通內(nèi)容（如“告知患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：出血、感染，患者及家屬簽字同意”）；記錄及時(shí)性：病情變化需及時(shí)記錄（如“患者今日出現(xiàn)呼吸困難，立即給予吸氧，并記錄處理過程”）。（三）電子病歷質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)電子病歷需符合“真實(shí)、完整、可追溯”的要求，確保數(shù)據(jù)的合法性和安全性。**評(píng)審維度****具體標(biāo)準(zhǔn)****真實(shí)性**1.電子病歷內(nèi)容需與醫(yī)療活動(dòng)一致，嚴(yán)禁篡改、偽造；

2.電子簽名需由醫(yī)師本人簽署，不得代簽；

3.患者信息需準(zhǔn)確（如姓名、身份證號(hào)），不得虛構(gòu)。**完整性**1.所有醫(yī)療活動(dòng)需記錄在電子病歷中（如門診就診、住院治療、手術(shù)、檢查）；

2.輔助檢查結(jié)果需實(shí)時(shí)導(dǎo)入電子病歷（如血常規(guī)、CT報(bào)告）；

3.病歷模板需涵蓋所有必要要素（如入院記錄的“既往史”字段不得缺失）。**可追溯性**1.電子病歷修改需保留痕跡（如修改時(shí)間、修改人、修改內(nèi)容）；

2.需記錄病歷的訪問日志（如誰訪問了病歷、訪問時(shí)間）；

3.打印的電子病歷需有電子簽名和時(shí)間戳。**安全性**1.電子病歷系統(tǒng)需具備權(quán)限管理（如醫(yī)師只能修改自己書寫的病歷）；

2.數(shù)據(jù)需備份（如每日備份，異地存儲(chǔ)）；

3.需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》的安全要求（如加密存儲(chǔ)、訪問控制）。四、評(píng)審方法與流程（一）評(píng)審方法1.日常質(zhì)控：科室主任或質(zhì)控員每日檢查病歷，重點(diǎn)關(guān)注書寫時(shí)限、內(nèi)容完整性；2.定期檢查：醫(yī)院質(zhì)控部門每月組織一次全面檢查，覆蓋所有科室，檢查結(jié)果納入科室績(jī)效考核；3.專項(xiàng)評(píng)審：針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)（如手術(shù)病歷、死亡病歷）進(jìn)行專項(xiàng)檢查，每年至少開展2次；4.專家評(píng)審：邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜疫M(jìn)行不定期評(píng)審，提升評(píng)審的專業(yè)性和公正性。（二）評(píng)審流程1.檢查：質(zhì)控人員按照本標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病歷進(jìn)行檢查，記錄存在的問題（如“入院記錄未寫過敏史”“首次病程記錄無鑒別診斷”）；2.反饋：將檢查結(jié)果反饋給科室及醫(yī)師，明確整改要求（如“3日內(nèi)補(bǔ)寫過敏史”“完善鑒別診斷”）；3.整改：科室及醫(yī)師針對(duì)問題進(jìn)行整改，提交整改報(bào)告；4.復(fù)查：質(zhì)控人員對(duì)整改情況進(jìn)行復(fù)查，確認(rèn)問題是否解決；5.總結(jié)：定期總結(jié)病歷質(zhì)量問題，分析原因（如“醫(yī)師對(duì)病歷書寫規(guī)范不熟悉”），制定改進(jìn)措施（如“開展病歷書寫培訓(xùn)”）。五、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果應(yīng)用（一）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用百分制評(píng)分，具體權(quán)重如下：**評(píng)審維度****權(quán)重**書寫時(shí)限10%內(nèi)容完整性30%書寫規(guī)范性20%內(nèi)涵質(zhì)量40%（二）結(jié)果分級(jí)優(yōu)秀：得分≥90分，病歷質(zhì)量卓越，無明顯缺陷；合格：得分≥70分且＜90分，病歷質(zhì)量符合要求，存在輕微缺陷；不合格：得分＜70分，病歷質(zhì)量存在嚴(yán)重缺陷（如偽造病歷、遺漏關(guān)鍵信息）。（三）結(jié)果應(yīng)用1.績(jī)效考核：優(yōu)秀科室或個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)（如獎(jiǎng)金、評(píng)優(yōu)資格），不合格科室或個(gè)人扣減績(jī)效；2.職稱評(píng)定：醫(yī)師晉升職稱時(shí)，需提供近1年的病歷質(zhì)量評(píng)分（如“副主任醫(yī)師晉升需近1年病歷質(zhì)量評(píng)分≥80分”）；3.培訓(xùn)要求：不合格醫(yī)師需參加病歷書寫培訓(xùn)（如“為期1周的病歷規(guī)范培訓(xùn)”