2025年護(hù)理文書書寫試題(附答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.關(guān)于體溫單中脈搏與心率的繪制，以下描述正確的是（）A.脈搏用藍(lán)筆繪制，心率用紅筆繪制，兩者重疊時(shí)以“●”覆蓋“○”B.脈搏用紅筆繪制，心率用藍(lán)筆繪制，兩者重疊時(shí)以“○”覆蓋“●”C.脈搏用藍(lán)筆繪制，心率用紅筆繪制，兩者重疊時(shí)在“●”外畫“○”D.脈搏用紅筆繪制，心率用藍(lán)筆繪制，兩者重疊時(shí)在“○”外畫“●”2.住院患者首次護(hù)理記錄應(yīng)在入院后（）內(nèi)完成。A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.4小時(shí)D.6小時(shí)3.護(hù)理記錄中“PIO”模式的“O”指（）A.問題（Problem）B.措施（Intervention）C.結(jié)果（Outcome）D.評(píng)估（Evaluation）4.醫(yī)囑“地西泮5mgpoqn”屬于（）A.長(zhǎng)期醫(yī)囑B.臨時(shí)醫(yī)囑C.備用醫(yī)囑D.停止醫(yī)囑5.手術(shù)護(hù)理記錄中，“術(shù)中出血量”的記錄應(yīng)精確到（）A.10mlB.20mlC.50mlD.100ml6.體溫單中“大便次數(shù)”欄，患者3日未解大便應(yīng)記錄為（）A.0B.3/日C.3D.3天未解7.護(hù)理記錄中若出現(xiàn)錯(cuò)字，正確的修改方法是（）A.用修正液覆蓋后重寫B(tài).劃雙橫線并簽名C.涂黑后重寫D.直接刪除錯(cuò)字8.危重患者護(hù)理記錄的時(shí)間應(yīng)精確到（）A.小時(shí)B.分鐘C.秒D.無需精確9.出入液量記錄中，“入量”不包括（）A.靜脈輸液量B.食物中含水量C.口服藥物溶劑量D.引流液量10.醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者應(yīng)在醫(yī)囑單上（）A.僅簽名B.簽名并注明執(zhí)行時(shí)間C.注明執(zhí)行時(shí)間即可D.無需簽名11.體溫單中“血壓”欄的記錄方式為（）A.收縮壓/舒張壓（mmHg）B.舒張壓/收縮壓（mmHg）C.收縮壓-舒張壓（mmHg）D.僅記錄收縮壓12.護(hù)理記錄中“疼痛評(píng)估”應(yīng)使用（）A.主觀描述B.數(shù)字評(píng)分法（NRS）C.文字描述法D.無需記錄具體評(píng)分13.手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄中，“皮膚情況”需重點(diǎn)記錄（）A.有無壓瘡及部位、分期B.皮膚顏色C.皮膚溫度D.皮膚彈性14.新生兒體溫單中“體重”的記錄單位為（）A.gB.kgC.斤D.無需記錄15.護(hù)理文書中“過敏史”的記錄應(yīng)包括（）A.僅藥物過敏B.藥物、食物及其他過敏C.僅食物過敏D.無需具體記錄二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.護(hù)理文書的法律意義包括（）A.反映護(hù)理行為的合法性B.作為醫(yī)療糾紛的證據(jù)C.體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量D.僅用于內(nèi)部管理2.體溫單需填寫的項(xiàng)目包括（）A.姓名、床號(hào)、住院號(hào)B.手術(shù)（分娩）后天數(shù)C.出入液量D.大便次數(shù)3.護(hù)理記錄的書寫原則包括（）A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.及時(shí)、完整、規(guī)范C.可主觀推斷D.避免涂改4.長(zhǎng)期醫(yī)囑的內(nèi)容包括（）A.飲食種類B.靜脈輸液（24小時(shí)內(nèi)有效）C.藥物口服（qd）D.患者活動(dòng)指導(dǎo)5.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)包括（）A.生命體征B.意識(shí)狀態(tài)C.管道護(hù)理D.特殊治療及反應(yīng)6.手術(shù)護(hù)理記錄需填寫的內(nèi)容有（）A.患者姓名、手術(shù)名稱B.術(shù)中用藥、輸血情況C.器械、敷料清點(diǎn)結(jié)果D.巡回護(hù)士與器械護(hù)士簽名7.出入液量記錄的注意事項(xiàng)包括（）A.準(zhǔn)確記錄每小時(shí)入量B.尿失禁患者需估計(jì)尿量C.引流液需注明性質(zhì)D.24小時(shí)總結(jié)并記錄8.護(hù)理文書中“簽名”的要求包括（）A.手寫全名B.實(shí)習(xí)護(hù)士可單獨(dú)簽名C.進(jìn)修護(hù)士需帶教老師雙簽名D.簽名清晰可辨9.體溫單中“脈搏”的繪制方法正確的是（）A.用藍(lán)筆繪制“●”B.脈搏短絀時(shí)，心率用紅筆繪制“○”C.相鄰脈搏用藍(lán)線連接D.脈搏與體溫重疊時(shí)，先畫體溫再畫脈搏10.護(hù)理記錄中“病情變化”的描述應(yīng)（）A.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語B.記錄具體時(shí)間C.描述癥狀的性質(zhì)、程度D.主觀判斷病因三、判斷題（每題1分，共10分）1.體溫單中“呼吸”用藍(lán)筆繪制，相鄰呼吸用藍(lán)線連接。（）2.護(hù)理記錄可由實(shí)習(xí)護(hù)士單獨(dú)書寫，無需帶教老師審核。（）3.臨時(shí)醫(yī)囑的有效時(shí)間為24小時(shí)內(nèi)，需在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。（）4.手術(shù)護(hù)理記錄中，器械清點(diǎn)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)立即記錄并報(bào)告醫(yī)生。（）5.出入液量記錄中，口服的中藥湯劑屬于“入量”。（）6.護(hù)理記錄中“患者訴頭痛”屬于客觀記錄。（）7.體溫單中“術(shù)后天數(shù)”從手術(shù)當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，次日為術(shù)后1天。（）8.醫(yī)囑“st”表示立即執(zhí)行，需在15分鐘內(nèi)完成。（）9.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)動(dòng)態(tài)記錄，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。（）10.護(hù)理文書保存期限為患者出院后至少15年。（）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述護(hù)理記錄中“客觀真實(shí)”原則的具體要求。2.列舉體溫單中“大便次數(shù)”的常見記錄方式及含義。3.說明醫(yī)囑處理的“三查七對(duì)”內(nèi)容。4.簡(jiǎn)述手術(shù)護(hù)理記錄中“器械、敷料清點(diǎn)”的注意事項(xiàng)。五、案例分析題（共10分）患者張某，女，65歲，因“急性心肌梗死”收入CCU，入院時(shí)間為2023年10月8日10:00。入院時(shí)T36.8℃，P110次/分，R22次/分，BP90/60mmHg，意識(shí)清楚，主訴“心前區(qū)壓榨性疼痛，評(píng)分7分（NRS）”。10:15遵醫(yī)囑予硝酸甘油5mg靜脈泵入（泵速5ml/h），10:30患者訴疼痛緩解至3分，11:00測(cè)BP100/65mmHg，P95次/分。12:00患者突然意識(shí)模糊，呼之不應(yīng)，P50次/分，BP80/50mmHg，立即通知醫(yī)生，予腎上腺素1mg靜推，12:05患者意識(shí)恢復(fù)，P75次/分，BP90/60mmHg。要求：根據(jù)以上信息，書寫10:00-12:05時(shí)段的危重患者護(hù)理記錄（需包含時(shí)間、生命體征、病情變化、護(hù)理措施及效果）。答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.C3.C4.A5.A6.A7.B8.B9.D10.B11.A12.B13.A14.A15.B二、多項(xiàng)選擇題1.ABC2.ABD3.ABD4.ACD5.ABCD6.ABCD7.CD8.ACD9.ABC10.ABC三、判斷題1.×（呼吸用紅筆繪制，相鄰用紅虛線連接）2.×（需帶教老師審核簽名）3.×（臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間24小時(shí)內(nèi)，但“st”需立即執(zhí)行）4.√5.√6.×（“患者訴”屬于主觀資料，但記錄方式需客觀）7.×（術(shù)后當(dāng)日為術(shù)后0天，次日為術(shù)后1天）8.√9.√10.×（至少30年）四、簡(jiǎn)答題1.具體要求：①記錄內(nèi)容應(yīng)基于護(hù)士直接觀察或測(cè)量的結(jié)果，避免推測(cè)性描述（如“可能”“考慮”）；②引用患者主訴時(shí)需使用引號(hào)（如“患者訴‘心前區(qū)疼痛’”）；③數(shù)據(jù)需準(zhǔn)確（如體溫36.8℃而非“正?！保虎鼙苊庵饔^評(píng)價(jià)（如“患者不配合治療”應(yīng)改為“患者拒絕靜脈穿刺”）。2.常見記錄方式及含義：①“0”表示未解大便；②“1/日”表示每日1次；③“3”表示3日未解；④“”表示人工肛門排便；⑤“E”表示灌腸后排便（如“1/E”表示灌腸后解1次）；⑥“12/E”表示灌腸前解1次，灌腸后解2次。3.三查：操作前、操作中、操作后查；七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、方法、時(shí)間。4.注意事項(xiàng)：①手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后三次清點(diǎn)；②器械需清點(diǎn)名稱、數(shù)量（如“止血鉗10把”）；③敷料需清點(diǎn)紗布、紗墊等數(shù)量（如“紗墊5塊”）；④清點(diǎn)結(jié)果雙人核對(duì)并簽名；⑤若清點(diǎn)不符，立即暫停手術(shù)并查找，記錄異常情況及處理措施。五、案例分析題（示例）2023年10月8日10:00患者因“急性心肌梗死”由急診平車送入CCU，意識(shí)清楚，主訴“心前區(qū)壓榨性疼痛，評(píng)分7分（NRS）”。T36.8℃，P110次/分（律不齊），R22次/分（規(guī)則），BP90/60mmHg。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏。立即安置于監(jiān)護(hù)床，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧2L/min，建立靜脈通路。報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑準(zhǔn)備硝酸甘油靜脈泵入。10:15遵醫(yī)囑予硝酸甘油5mg加入0.9%氯化鈉50ml，以5ml/h靜脈泵入（泵速5ml/h）。告知患者藥物作用及注意事項(xiàng)，觀察穿刺部位無紅腫滲出。10:30患者訴“心前區(qū)疼痛緩解至3分（NRS）”，P100次/分，BP95/65mmHg，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律。繼續(xù)觀察病情變化。11:00測(cè)T36.5℃，P95次/分，R20次/分，BP100/65mmHg，患者意識(shí)清楚，未訴其他不適。12:00患者突然出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼之不應(yīng)，P50次/分（律齊），BP80/50mmHg，心電監(jiān)護(hù)示竇性心動(dòng)過緩。立即通知值班醫(yī)生（王某