胰腺炎臨床診斷及治療指導(dǎo)手冊(cè)一、概述胰腺炎是胰腺組織因胰酶異常激活而發(fā)生的炎癥性疾病，分為急性胰腺炎（AP）和慢性胰腺炎（CP）兩類，二者病因、病理機(jī)制及診療策略差異顯著。（一）定義急性胰腺炎（AP）：多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)激活，引起胰腺組織水腫、出血及壞死的急性炎癥反應(yīng)，以急性上腹痛、惡心嘔吐、血清胰酶升高為主要表現(xiàn)。慢性胰腺炎（CP）：由各種原因?qū)е碌囊认俾赃M(jìn)行性炎癥，以胰腺實(shí)質(zhì)纖維化、胰管結(jié)構(gòu)異常（擴(kuò)張/狹窄）及胰腺功能減退為特征，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛、消化不良、糖尿病等。（二）分類1.急性胰腺炎：輕型急性胰腺炎（MAP）：無(wú)器官功能障礙，無(wú)局部并發(fā)癥，預(yù)后良好。中型急性胰腺炎（MSAP）：伴有一過(guò)性器官功能障礙（48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)）或局部并發(fā)癥（如假性囊腫、胰周積液）。重型急性胰腺炎（SAP）：伴有持續(xù)器官功能障礙（超過(guò)48小時(shí)），或局部并發(fā)癥合并感染，病死率高。2.慢性胰腺炎：按病因分類：酒精性、膽源性、高脂血癥性、自身免疫性、特發(fā)性等。按病理特征分類：鈣化性、梗阻性、炎癥性、纖維性等。（三）病因急性胰腺炎：主要病因包括膽石癥（占50%以上）、酒精（占20%-30%）、高脂血癥（占10%-20%）、暴飲暴食、藥物（如磺胺類、噻嗪類利尿劑）、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)后等。慢性胰腺炎：主要病因包括長(zhǎng)期酒精攝入（占60%-70%）、自身免疫性疾?。ㄈ缱陨砻庖咝砸认傺祝?、遺傳因素（如PRSS1基因突變）、胰管梗阻（如結(jié)石、腫瘤）等。二、臨床診斷流程（一）急性胰腺炎1.癥狀與體征典型癥狀：突發(fā)中上腹劇烈疼痛，向腰背部放射（“束帶感”），常伴惡心、嘔吐（嘔吐后腹痛不緩解），發(fā)熱（體溫38-39℃）。體征：中上腹壓痛、反跳痛（輕癥可不明顯），重癥者可出現(xiàn)腹肌緊張、腹腔積液征（移動(dòng)性濁音陽(yáng)性）、Grey-Turner征（腰背部瘀斑）或Cullen征（臍周瘀斑）。2.實(shí)驗(yàn)室檢查核心指標(biāo)：血清淀粉酶/脂肪酶升高（超過(guò)3倍正常上限）是診斷AP的關(guān)鍵依據(jù)。脂肪酶特異性更高（不受唾液腺疾病影響），持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)（發(fā)病后7-10天仍可升高）。輔助指標(biāo)：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（>10×10?/L）提示炎癥反應(yīng)；肝功能：膽源性AP可見膽紅素、堿性磷酸酶（ALP）升高；血脂：高脂血癥性AP可見甘油三酯（TG）顯著升高（>11.3mmol/L）；血鈣：重癥AP可見血鈣降低（<2.0mmol/L），提示胰腺壞死；C反應(yīng)蛋白（CRP）：發(fā)病48小時(shí)后CRP>150mg/L提示重癥。3.影像學(xué)檢查超聲：初篩首選，可發(fā)現(xiàn)膽石癥（病因診斷），但受腸氣影響，對(duì)胰腺細(xì)節(jié)顯示不佳。CT增強(qiáng)掃描：診斷重癥AP的金標(biāo)準(zhǔn)，可評(píng)估胰腺壞死程度（壞死面積>30%提示重癥）、胰周積液及并發(fā)癥（如假性囊腫、壞死感染）。MRI/MRCP：對(duì)胰管結(jié)構(gòu)顯示更清晰，適用于慢性胰腺炎或懷疑胰管梗阻者。4.診斷標(biāo)準(zhǔn)與嚴(yán)重程度評(píng)估診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)即可診斷：①急性中上腹疼痛；②血清淀粉酶/脂肪酶超過(guò)3倍正常上限；③影像學(xué)提示胰腺炎癥。嚴(yán)重程度評(píng)估：輕型（MAP）：無(wú)器官功能障礙，無(wú)局部并發(fā)癥；中型（MSAP）：伴有一過(guò)性器官功能障礙（<48小時(shí)）或局部并發(fā)癥；重型（SAP）：伴有持續(xù)器官功能障礙（>48小時(shí)）或局部并發(fā)癥合并感染。常用評(píng)分系統(tǒng)：Ranson評(píng)分（入院時(shí)5項(xiàng)+48小時(shí)5項(xiàng)，總分≥3分提示重癥）、CT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI，總分≥7分提示重癥）。（二）慢性胰腺炎1.癥狀與體征典型癥狀：反復(fù)發(fā)作的中上腹疼痛（向腰背部放射，餐后加重）、消化不良（腹脹、腹瀉、脂肪瀉）、糖尿病（晚期表現(xiàn)）。體征：輕癥者無(wú)明顯體征；重癥者可觸及上腹部包塊（假性囊腫）、黃疸（胰頭腫大壓迫膽管）。2.實(shí)驗(yàn)室與功能檢查胰酶測(cè)定：血清淀粉酶/脂肪酶可正?；蜉p度升高（急性發(fā)作時(shí)升高）；胰功能檢查：糞便彈性蛋白酶-1（FE-1）降低（<200μg/g）提示胰腺外分泌功能不全；血糖/糖化血紅蛋白：晚期可見血糖升高（胰源性糖尿?。?。3.影像學(xué)檢查CT/MRI：可發(fā)現(xiàn)胰腺鈣化（特征性表現(xiàn)）、胰管擴(kuò)張（串珠樣改變）、胰腺萎縮；MRCP：可清晰顯示胰管狹窄/擴(kuò)張、結(jié)石等；內(nèi)鏡超聲（EUS）：對(duì)早期胰腺纖維化、胰管微小結(jié)石顯示更敏感，是診斷慢性胰腺炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”。4.診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷依據(jù)：結(jié)合癥狀（反復(fù)發(fā)作腹痛）、影像學(xué)（胰腺鈣化/胰管異常）、胰功能檢查（外分泌功能降低）三者中的2項(xiàng)即可診斷。三、治療原則與方案（一）急性胰腺炎1.一般治療禁食與胃腸減壓：禁食可減少胰液分泌，胃腸減壓可減輕胃潴留，緩解腹痛。輕癥者禁食3-5天，重癥者需延長(zhǎng)至腹痛緩解、淀粉酶恢復(fù)正常。補(bǔ)液治療：糾正低血容量是關(guān)鍵，目標(biāo)是維持有效循環(huán)血量，預(yù)防休克。補(bǔ)液類型：首選晶體液（生理鹽水或乳酸林格液），必要時(shí)補(bǔ)充膠體液（白蛋白）；補(bǔ)液速度：初始1-2小時(shí)內(nèi)輸入____ml，隨后每小時(shí)10-20ml/kg，維持尿量>0.5ml/kg/h、心率<100次/分、血壓正常；監(jiān)測(cè)指標(biāo)：中心靜脈壓（CVP）維持在8-12cmH?O，指導(dǎo)補(bǔ)液。2.抑制胰酶分泌質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：抑制胃酸分泌，減少胰液分泌（胃酸是胰液分泌的刺激因素）。常用藥物：奧美拉唑40mg靜脈滴注，每日2次；生長(zhǎng)抑素及其類似物：直接抑制胰酶分泌，適用于重癥AP。常用藥物：奧曲肽0.1mg皮下注射，每6小時(shí)1次；或生長(zhǎng)抑素250μg/h持續(xù)靜脈泵入。3.鎮(zhèn)痛治療原則：避免使用嗎啡（可引起Oddi括約肌痙攣，加重病情），首選哌替啶（____mg肌內(nèi)注射），或非甾體抗炎藥（如對(duì)乙酰氨基酚）。注意阿片類藥物的成癮性，不宜長(zhǎng)期使用。4.抗感染治療指征：僅用于合并感染的重癥AP（如壞死感染、胰周膿腫）；藥物選擇：首選廣譜抗生素（如碳青霉烯類、三代頭孢+甲硝唑），覆蓋革蘭陰性菌（如大腸桿菌）、厭氧菌（如脆弱擬桿菌）；療程：根據(jù)感染控制情況調(diào)整，一般7-14天。5.重癥急性胰腺炎的多學(xué)科管理ICU支持：呼吸支持（機(jī)械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征）、循環(huán)支持（補(bǔ)液+血管活性藥物維持血壓）、腎替代治療（血液透析治療腎功能衰竭）；并發(fā)癥處理：胰腺壞死感染需CT引導(dǎo)下穿刺引流或手術(shù)清創(chuàng)；腹腔間隔室綜合征（腹腔壓力>20mmHg）需腹腔減壓（穿刺引流或手術(shù)切開）。（二）慢性胰腺炎1.腹痛管理誘因控制：戒酒（酒精性CP的關(guān)鍵）、低脂飲食（避免TG升高）、避免暴飲暴食；藥物治療：非甾體抗炎藥（如布洛芬）緩解輕中度疼痛；阿片類藥物（如羥考酮）緩解重度疼痛（需嚴(yán)格控制劑量，避免成癮）；內(nèi)鏡治療：胰管括約肌切開（EST）、胰管支架置入（緩解胰管梗阻）；手術(shù)治療：胰管引流術(shù)（如Puestow術(shù)）、胰腺切除術(shù)（如胰十二指腸切除術(shù)），適用于內(nèi)鏡治療無(wú)效的重癥腹痛患者。2.消化不良與胰酶補(bǔ)充胰酶制劑：替代治療首選，適用于脂肪瀉、體重下降患者。常用藥物：胰酶腸溶膠囊（如得每通），劑量為每餐1-2粒（含脂肪酶____U），與食物同服（促進(jìn)胰酶與食物混合）；聯(lián)合PPI：降低胃內(nèi)酸度，避免胰酶被胃酸破壞，增強(qiáng)療效（如奧美拉唑20mg每日1次）。3.糖尿病治療胰島素：首選，適用于胰源性糖尿病患者（避免使用口服降糖藥，如磺脲類，因可能加重胰腺負(fù)擔(dān)）；血糖控制目標(biāo)：空腹血糖6-8mmol/L，餐后血糖8-10mmol/L（避免低血糖）。四、常見并發(fā)癥管理（一）急性胰腺炎并發(fā)癥1.胰腺壞死感染診斷：CT提示胰腺壞死灶，伴發(fā)熱（>38.5℃）、白細(xì)胞升高（>15×10?/L），穿刺活檢培養(yǎng)陽(yáng)性；治療：抗生素（如亞胺培南）+CT引導(dǎo)下穿刺引流（首選）；無(wú)效者需手術(shù)清創(chuàng)（如壞死組織清除術(shù)）。2.腹腔間隔室綜合征（ACS）診斷：腹腔壓力>20mmHg，伴少尿、呼吸困難、低血壓；治療：腹腔穿刺引流（放出腹腔積液）；無(wú)效者需手術(shù)切開減壓（如剖腹探查+腹腔開放術(shù)）。3.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）診斷：PaO?/FiO?<200mmHg，伴肺水腫；治療：機(jī)械通氣（采用小潮氣量6ml/kg，PEEP5-10cmH?O）；俯臥位通氣（改善氧合）。4.腎功能衰竭診斷：血肌酐>176.8μmol/L，伴少尿（<400ml/24h）；治療：血液透析（連續(xù)性腎替代治療，CRRT）。（二）慢性胰腺炎并發(fā)癥1.胰源性糖尿病治療：胰島素替代治療（如基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素），避免使用口服降糖藥（如格列本脲）；監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c），目標(biāo)HbA1c<7.0%。2.胰腺癌篩查：慢性胰腺炎患者胰腺癌發(fā)病率是普通人的10-20倍，需定期復(fù)查CT/MRI（每6-12個(gè)月1次），必要時(shí)行PET-CT或穿刺活檢；治療：早期胰腺癌首選手術(shù)（如胰十二指腸切除術(shù)）；晚期者行化療（如吉西他濱+順鉑）。3.假性囊腫與胰瘺假性囊腫：直徑<6cm、無(wú)癥狀者可觀察；直徑>6cm或有癥狀者需內(nèi)鏡引流（如囊腫-胃吻合術(shù)）或手術(shù)切除；胰瘺：禁食+生長(zhǎng)抑素（如奧曲肽）+腹腔引流（促進(jìn)瘺口愈合）；無(wú)效者需手術(shù)治療（如胰瘺修補(bǔ)術(shù)）。五、隨訪與預(yù)后（一）急性胰腺炎隨訪隨訪時(shí)間：出院后1-3個(gè)月復(fù)查CT（評(píng)估胰腺恢復(fù)情況）；每3-6個(gè)月復(fù)查血脂、血糖、肝功能（監(jiān)測(cè)病因控制情況）；注意事項(xiàng)：戒酒（酒精性AP）、低脂飲食（高脂血癥性AP）、避免暴飲暴食（預(yù)防復(fù)發(fā)）。（二）慢性胰腺炎隨訪隨訪時(shí)間：每6-12個(gè)月復(fù)查CT/MRI（篩查胰腺癌）；每3-6個(gè)月復(fù)查血糖、糞便彈性蛋白酶-1（監(jiān)測(cè)胰腺功能）；注意事項(xiàng)：嚴(yán)格戒酒（酒精性CP）、定期補(bǔ)充胰酶（改善消化功能）、監(jiān)測(cè)血糖（預(yù)