醫(yī)療安全管理規(guī)章制度全文第一章總則1.1目的依據(jù)為保障患者生命安全與身體健康，規(guī)范醫(yī)療行為，防范醫(yī)療安全事件發(fā)生，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國家衛(wèi)生健康委員會令第10號）、《醫(yī)療安全核心制度》（2021版）、《患者安全目標》（2023版）等法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，結合本院實際情況，制定本制度。1.2適用范圍本制度適用于本院所有科室（含臨床、醫(yī)技、行政后勤）、醫(yī)務人員（含醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員、實習生、進修生）及與醫(yī)療活動相關的第三方機構（如外包服務人員、設備供應商）。1.3定義1.3.1醫(yī)療安全：指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，避免或減少因過失導致患者人身損害的狀態(tài)。1.3.2醫(yī)療安全事件：指在醫(yī)療過程中發(fā)生的、可能或已經(jīng)造成患者損害的事件，包括醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故、醫(yī)療意外、院內(nèi)感染等。1.3.3危急值：指檢驗、檢查結果異常，可能危及患者生命安全的數(shù)值（如血鉀＜2.5mmol/L或＞6.5mmol/L、血糖＜2.8mmol/L或＞22.2mmol/L）。第二章醫(yī)療安全管理組織架構2.1醫(yī)療安全管理委員會2.1.1組成：主任由院長擔任，副主任由分管醫(yī)療的副院長擔任，成員包括醫(yī)務科主任、護理部主任、質(zhì)控辦主任、感控科主任、各臨床科室主任、醫(yī)技科室主任及法律事務負責人。2.1.2職責：（1）統(tǒng)籌制定本院醫(yī)療安全管理規(guī)劃、年度目標及實施方案；（2）審議醫(yī)療安全核心制度、風險防控措施及事件處理流程；（3）定期召開會議（每季度至少1次），分析醫(yī)療安全形勢，解決重大醫(yī)療安全問題；（4）監(jiān)督考核各科室醫(yī)療安全工作落實情況。2.2日常管理機構醫(yī)務科為醫(yī)療安全日常管理部門，負責：（1）組織落實醫(yī)療安全委員會決議；（2）制定醫(yī)療安全培訓計劃，開展全員培訓；（3）接收、處理醫(yī)療安全事件報告，督促整改；（4）定期向醫(yī)療安全委員會匯報工作。2.3科室職責各科室主任為本科室醫(yī)療安全第一責任人，負責：（1）組織學習并落實本制度及相關核心制度；（2）每月開展本科室醫(yī)療安全隱患排查，及時整改；（3）指導醫(yī)務人員規(guī)范醫(yī)療行為，防范差錯；（4）發(fā)生醫(yī)療安全事件時，立即啟動應急處理，如實上報。第三章醫(yī)療安全核心制度3.1首診負責制度3.1.1首診醫(yī)師是患者就診的第一位醫(yī)師，必須親自診查患者，詳細詢問病史、進行體格檢查，記錄病歷（門診病歷在10分鐘內(nèi)完成，住院病歷在24小時內(nèi)完成）。3.1.2首診醫(yī)師需制定初步診療方案，對疑難病例及時請上級醫(yī)師會診；對需要轉(zhuǎn)科的患者，需與接收科室溝通確認后再轉(zhuǎn)科，不得推諉。3.1.3對急危重癥患者，首診醫(yī)師必須立即搶救，同時報告上級醫(yī)師及醫(yī)務科，不得因等待會診或轉(zhuǎn)科延誤治療。3.2三級查房制度3.2.1住院患者需實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級查房。（1）住院醫(yī)師：每日至少查房2次（早、晚各1次），重點觀察患者病情變化，及時調(diào)整治療方案，記錄病程日志。（2）主治醫(yī)師：每日至少查房1次，指導住院醫(yī)師診療，修改病歷，對疑難病例提出處理意見。（3）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）：每周至少查房2次，重點查看急危重癥、疑難病例，審核診療方案，解決關鍵問題。3.2.2查房時需攜帶病歷，尊重患者隱私，避免無關人員在場；查房記錄需及時錄入電子病歷，不得補記。3.3患者身份識別制度3.3.1醫(yī)務人員在進行診療操作（如給藥、輸液、手術、輸血）前，必須至少使用兩種身份識別方式（如姓名+住院號、姓名+身份證號），不得僅以床號或房間號作為識別依據(jù)。3.3.2對無法溝通的患者（如昏迷、兒童），需通過家屬確認身份；對新生兒，需使用姓名+出生日期+母親姓名的方式識別。3.3.3手術患者需在術前由手術醫(yī)師、護士、麻醉師共同核對患者身份、手術部位、手術方式，確認無誤后簽字。3.4手術安全核查制度3.4.1手術前：由手術醫(yī)師、護士、麻醉師共同核對患者身份、手術部位（標記）、手術方式、麻醉方式、術前準備（如禁食、備皮）、術中用藥（如抗生素）等，確認無誤后簽字。3.4.2手術中：關閉體腔前，手術醫(yī)師需核對手術器械、紗布、縫針數(shù)量（與術前清點記錄一致），防止異物殘留；改變手術方式需告知患者家屬并簽署知情同意書。3.4.3手術后：麻醉師需將患者護送回病房，與病房護士核對患者身份、術中情況、術后醫(yī)囑，簽字確認。3.5危急值報告制度3.5.1醫(yī)技科室（檢驗、放射、超聲）發(fā)現(xiàn)危急值后，必須立即通知申請醫(yī)師（10分鐘內(nèi)），并記錄通知時間、接收醫(yī)師姓名。3.5.2申請醫(yī)師接到危急值報告后，必須立即查看患者（30分鐘內(nèi)），制定處理措施，記錄在病歷中；若患者已出院，需聯(lián)系患者或家屬告知情況。3.5.3醫(yī)務科每月對危急值報告及處理情況進行檢查，對未及時處理的醫(yī)師進行通報批評。3.6查對制度3.6.1給藥查對：護士給藥前需核對患者姓名、藥品名稱、劑量、濃度、用法、時間（“三查七對”），確認無誤后給藥；靜脈輸液需雙人核對（護士+藥師）。3.6.2輸血查對：輸血前需核對患者姓名、住院號、血型、血袋編號、血液成分、有效期（雙人核對），確認無誤后輸血；輸血過程中需觀察患者反應（每15分鐘一次），發(fā)現(xiàn)異常立即停止。3.6.3器械查對：手術前、關閉體腔前、手術后，護士需清點手術器械、紗布、縫針數(shù)量（雙人核對），記錄在手術護理記錄單中。3.7醫(yī)療技術準入制度3.7.1本院開展的醫(yī)療技術必須符合國家規(guī)定，未經(jīng)批準不得開展新技術、新項目。3.7.2開展新技術需提交申請（包括技術方案、風險評估、倫理審查），經(jīng)醫(yī)療安全委員會審核通過后實施；實施過程中需定期評估效果，及時調(diào)整。3.7.3醫(yī)務人員需具備相應資質(zhì)才能開展醫(yī)療技術（如手術醫(yī)師需具備主治醫(yī)師及以上職稱，且經(jīng)過專項培訓）。3.8抗菌藥物分級管理制度3.8.1抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級、特殊使用級，醫(yī)師需根據(jù)職稱權限開具處方：（1）非限制使用級：住院醫(yī)師及以上職稱可開具；（2）限制使用級：主治醫(yī)師及以上職稱可開具；（3）特殊使用級：主任醫(yī)師及以上職稱可開具（需經(jīng)抗菌藥物管理委員會批準）。3.8.2抗菌藥物使用前需做藥敏試驗（特殊情況除外），避免濫用；住院患者抗菌藥物使用率不得超過60%，門診不得超過20%。3.9病歷書寫制度3.9.1病歷需真實、準確、完整、及時，不得偽造、篡改。（1）門診病歷：記錄患者主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、診斷、治療方案（用藥名稱、劑量、用法），由醫(yī)師簽字。（2）住院病歷：包括入院記錄（24小時內(nèi)完成）、病程日志（每日記錄）、手術記錄（24小時內(nèi)完成）、出院記錄（出院當天完成）等，由醫(yī)師簽字。3.9.2電子病歷需定期備份，不得刪除或修改已歸檔的病歷；病歷保存期限：門診病歷15年，住院病歷30年。第四章醫(yī)療安全風險防控4.1風險識別與評估4.1.1各科室每月開展醫(yī)療安全隱患排查，重點排查以下環(huán)節(jié)：（1）急危重癥患者診療（如心梗、腦出血）；（2）高風險操作（如手術、輸血、介入治療）；（3）藥物使用（如抗生素、化療藥）；（4）設備運行（如手術器械、監(jiān)護儀）。4.1.2對排查出的隱患，需使用FMEA（失效模式與效應分析）工具評估風險等級（高、中、低），制定整改措施（責任到人、期限明確）。4.2風險干預4.2.1高風險環(huán)節(jié)需采取針對性措施：（1）手術部位標識：手術前由手術醫(yī)師在患者身體上標記手術部位（用記號筆），避免弄錯部位；（2）藥物過敏標識：對有藥物過敏史的患者，在病歷、床頭卡、腕帶標注過敏藥物名稱；（3）跌倒/墜床預防：對老年患者、行動不便患者，使用床欄、防滑墊，定期巡視。4.2.2患者教育：醫(yī)務人員需向患者及家屬告知病情、治療風險、注意事項（如手術風險、藥物副作用），簽署知情同意書（一式兩份，患者及醫(yī)院各存一份）。4.3醫(yī)療安全培訓4.3.1新員工入職培訓必須包含醫(yī)療安全內(nèi)容（如核心制度、事件報告流程），培訓時間不少于8小時。4.3.2在職醫(yī)務人員每年至少參加1次醫(yī)療安全培訓（如講座、案例分析），培訓內(nèi)容包括最新法規(guī)、風險防控技巧。4.3.3培訓結束后需進行考核，考核不合格者不得上崗。第五章醫(yī)療安全事件處理5.1事件報告5.1.1醫(yī)療安全事件發(fā)生后，當事人需立即向科室主任報告（30分鐘內(nèi)），科室主任需向醫(yī)務科報告（24小時內(nèi)）；重大事件（如患者死亡、重度殘疾）需立即報告（1小時內(nèi)）。5.1.2報告內(nèi)容包括：事件發(fā)生時間、地點、患者情況、事件經(jīng)過、初步原因、已采取的措施。5.1.3不得隱瞞或遲報事件，隱瞞者將追究責任（如扣發(fā)獎金、降級）。5.2事件調(diào)查5.2.1醫(yī)務科接到報告后，需成立調(diào)查組（由醫(yī)療安全委員會成員、相關科室主任、法律事務負責人組成），在3個工作日內(nèi)開展調(diào)查。5.2.2調(diào)查內(nèi)容包括：查閱病歷、詢問當事人及目擊者、檢查設備/藥品、分析診療流程。5.2.3調(diào)查組需在7個工作日內(nèi)提交調(diào)查報告，包括事件原因（直接原因、間接原因）、責任認定（當事人、科室、醫(yī)院）、整改建議。5.3事件處理5.3.1根據(jù)調(diào)查報告，對責任人員進行處理：（1）輕微差錯（未造成患者損害）：批評教育、扣發(fā)當月獎金；（2）一般差錯（造成輕度損害）：記過、停崗培訓1-3個月；（3）嚴重差錯（造成重度損害或死亡）：降級、解除勞動合同，情節(jié)嚴重的追究法律責任。5.3.2對科室的處理：扣發(fā)科室當月獎金、取消年度評優(yōu)資格。5.3.3對患者的處理：及時告知事件情況，協(xié)商解決賠償問題；若協(xié)商不成，引導患者通過法律途徑解決（如醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會、法院）。5.4整改與反饋5.4.1針對事件原因，制定整改措施（如完善制度、加強培訓、更換設備），明確責任人和期限。5.4.2醫(yī)務科需跟蹤整改落實情況（每月檢查），并向醫(yī)療安全委員會匯報。5.4.3對類似事件進行預警，避免再次發(fā)生（如發(fā)布醫(yī)療安全警示通報）。第六章監(jiān)督與考核6.1監(jiān)督檢查6.1.1醫(yī)務科每月對各科室醫(yī)療安全工作進行檢查（包括核心制度落實、隱患排查、事件處理），記錄檢查結果。6.1.2醫(yī)療安全委員會每季度對全院醫(yī)療安全情況進行考核，重點檢查高風險科室（如手術室、重癥醫(yī)學科、急診科）。6.1.3接受上級衛(wèi)生健康行政部門的監(jiān)督檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。6.2績效考核6.2.1將醫(yī)療安全納入醫(yī)務人員績效考核，占比不低于10%。6.2.2對醫(yī)療安全工作成績突出的科室和個人給予獎勵（如頒發(fā)證書、發(fā)放獎金）：（1）科室：年度無醫(yī)療安全事件，給予科室獎金5000元；（2）個人：年度未發(fā)生差錯，給予個人獎金1000元。6.2.3對違反醫(yī)療安全制度的人員，扣減績效考核分數(shù)（如未落實查對制度，扣5分；遲報事件，扣10分）。6.3責任追究6.3.1對因違反制度導致醫(yī)療安全事件的人員，按照本制度5.3.1條處理。6.3.2對多次違反制度的人員，加重處理（如第二次違反，停崗