醫(yī)療安全管理規(guī)章制度全文第一章總則1.1目的依據(jù)為保障患者生命安全與身體健康，規(guī)范醫(yī)療行為，防范醫(yī)療安全事件發(fā)生，根據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)令第10號(hào)）、《醫(yī)療安全核心制度》（2021版）、《患者安全目標(biāo)》（2023版）等法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。1.2適用范圍本制度適用于本院所有科室（含臨床、醫(yī)技、行政后勤）、醫(yī)務(wù)人員（含醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生）及與醫(yī)療活動(dòng)相關(guān)的第三方機(jī)構(gòu)（如外包服務(wù)人員、設(shè)備供應(yīng)商）。1.3定義1.3.1醫(yī)療安全：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，避免或減少因過(guò)失導(dǎo)致患者人身?yè)p害的狀態(tài)。1.3.2醫(yī)療安全事件：指在醫(yī)療過(guò)程中發(fā)生的、可能或已經(jīng)造成患者損害的事件，包括醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故、醫(yī)療意外、院內(nèi)感染等。1.3.3危急值：指檢驗(yàn)、檢查結(jié)果異常，可能危及患者生命安全的數(shù)值（如血鉀＜2.5mmol/L或＞6.5mmol/L、血糖＜2.8mmol/L或＞22.2mmol/L）。第二章醫(yī)療安全管理組織架構(gòu)2.1醫(yī)療安全管理委員會(huì)2.1.1組成：主任由院長(zhǎng)擔(dān)任，副主任由分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)擔(dān)任，成員包括醫(yī)務(wù)科主任、護(hù)理部主任、質(zhì)控辦主任、感控科主任、各臨床科室主任、醫(yī)技科室主任及法律事務(wù)負(fù)責(zé)人。2.1.2職責(zé)：（1）統(tǒng)籌制定本院醫(yī)療安全管理規(guī)劃、年度目標(biāo)及實(shí)施方案；（2）審議醫(yī)療安全核心制度、風(fēng)險(xiǎn)防控措施及事件處理流程；（3）定期召開(kāi)會(huì)議（每季度至少1次），分析醫(yī)療安全形勢(shì)，解決重大醫(yī)療安全問(wèn)題；（4）監(jiān)督考核各科室醫(yī)療安全工作落實(shí)情況。2.2日常管理機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科為醫(yī)療安全日常管理部門，負(fù)責(zé)：（1）組織落實(shí)醫(yī)療安全委員會(huì)決議；（2）制定醫(yī)療安全培訓(xùn)計(jì)劃，開(kāi)展全員培訓(xùn)；（3）接收、處理醫(yī)療安全事件報(bào)告，督促整改；（4）定期向醫(yī)療安全委員會(huì)匯報(bào)工作。2.3科室職責(zé)各科室主任為本科室醫(yī)療安全第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)：（1）組織學(xué)習(xí)并落實(shí)本制度及相關(guān)核心制度；（2）每月開(kāi)展本科室醫(yī)療安全隱患排查，及時(shí)整改；（3）指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范醫(yī)療行為，防范差錯(cuò)；（4）發(fā)生醫(yī)療安全事件時(shí)，立即啟動(dòng)應(yīng)急處理，如實(shí)上報(bào)。第三章醫(yī)療安全核心制度3.1首診負(fù)責(zé)制度3.1.1首診醫(yī)師是患者就診的第一位醫(yī)師，必須親自診查患者，詳細(xì)詢問(wèn)病史、進(jìn)行體格檢查，記錄病歷（門診病歷在10分鐘內(nèi)完成，住院病歷在24小時(shí)內(nèi)完成）。3.1.2首診醫(yī)師需制定初步診療方案，對(duì)疑難病例及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診；對(duì)需要轉(zhuǎn)科的患者，需與接收科室溝通確認(rèn)后再轉(zhuǎn)科，不得推諉。3.1.3對(duì)急危重癥患者，首診醫(yī)師必須立即搶救，同時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師及醫(yī)務(wù)科，不得因等待會(huì)診或轉(zhuǎn)科延誤治療。3.2三級(jí)查房制度3.2.1住院患者需實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級(jí)查房。（1）住院醫(yī)師：每日至少查房2次（早、晚各1次），重點(diǎn)觀察患者病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，記錄病程日志。（2）主治醫(yī)師：每日至少查房1次，指導(dǎo)住院醫(yī)師診療，修改病歷，對(duì)疑難病例提出處理意見(jiàn)。（3）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）：每周至少查房2次，重點(diǎn)查看急危重癥、疑難病例，審核診療方案，解決關(guān)鍵問(wèn)題。3.2.2查房時(shí)需攜帶病歷，尊重患者隱私，避免無(wú)關(guān)人員在場(chǎng)；查房記錄需及時(shí)錄入電子病歷，不得補(bǔ)記。3.3患者身份識(shí)別制度3.3.1醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行診療操作（如給藥、輸液、手術(shù)、輸血）前，必須至少使用兩種身份識(shí)別方式（如姓名+住院號(hào)、姓名+身份證號(hào)），不得僅以床號(hào)或房間號(hào)作為識(shí)別依據(jù)。3.3.2對(duì)無(wú)法溝通的患者（如昏迷、兒童），需通過(guò)家屬確認(rèn)身份；對(duì)新生兒，需使用姓名+出生日期+母親姓名的方式識(shí)別。3.3.3手術(shù)患者需在術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師共同核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式，確認(rèn)無(wú)誤后簽字。3.4手術(shù)安全核查制度3.4.1手術(shù)前：由手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師共同核對(duì)患者身份、手術(shù)部位（標(biāo)記）、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備（如禁食、備皮）、術(shù)中用藥（如抗生素）等，確認(rèn)無(wú)誤后簽字。3.4.2手術(shù)中：關(guān)閉體腔前，手術(shù)醫(yī)師需核對(duì)手術(shù)器械、紗布、縫針數(shù)量（與術(shù)前清點(diǎn)記錄一致），防止異物殘留；改變手術(shù)方式需告知患者家屬并簽署知情同意書(shū)。3.4.3手術(shù)后：麻醉師需將患者護(hù)送回病房，與病房護(hù)士核對(duì)患者身份、術(shù)中情況、術(shù)后醫(yī)囑，簽字確認(rèn)。3.5危急值報(bào)告制度3.5.1醫(yī)技科室（檢驗(yàn)、放射、超聲）發(fā)現(xiàn)危急值后，必須立即通知申請(qǐng)醫(yī)師（10分鐘內(nèi)），并記錄通知時(shí)間、接收醫(yī)師姓名。3.5.2申請(qǐng)醫(yī)師接到危急值報(bào)告后，必須立即查看患者（30分鐘內(nèi)），制定處理措施，記錄在病歷中；若患者已出院，需聯(lián)系患者或家屬告知情況。3.5.3醫(yī)務(wù)科每月對(duì)危急值報(bào)告及處理情況進(jìn)行檢查，對(duì)未及時(shí)處理的醫(yī)師進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。3.6查對(duì)制度3.6.1給藥查對(duì)：護(hù)士給藥前需核對(duì)患者姓名、藥品名稱、劑量、濃度、用法、時(shí)間（“三查七對(duì)”），確認(rèn)無(wú)誤后給藥；靜脈輸液需雙人核對(duì)（護(hù)士+藥師）。3.6.2輸血查對(duì)：輸血前需核對(duì)患者姓名、住院號(hào)、血型、血袋編號(hào)、血液成分、有效期（雙人核對(duì)），確認(rèn)無(wú)誤后輸血；輸血過(guò)程中需觀察患者反應(yīng)（每15分鐘一次），發(fā)現(xiàn)異常立即停止。3.6.3器械查對(duì)：手術(shù)前、關(guān)閉體腔前、手術(shù)后，護(hù)士需清點(diǎn)手術(shù)器械、紗布、縫針數(shù)量（雙人核對(duì)），記錄在手術(shù)護(hù)理記錄單中。3.7醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度3.7.1本院開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)必須符合國(guó)家規(guī)定，未經(jīng)批準(zhǔn)不得開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目。3.7.2開(kāi)展新技術(shù)需提交申請(qǐng)（包括技術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、倫理審查），經(jīng)醫(yī)療安全委員會(huì)審核通過(guò)后實(shí)施；實(shí)施過(guò)程中需定期評(píng)估效果，及時(shí)調(diào)整。3.7.3醫(yī)務(wù)人員需具備相應(yīng)資質(zhì)才能開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)（如手術(shù)醫(yī)師需具備主治醫(yī)師及以上職稱，且經(jīng)過(guò)專項(xiàng)培訓(xùn)）。3.8抗菌藥物分級(jí)管理制度3.8.1抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)、特殊使用級(jí)，醫(yī)師需根據(jù)職稱權(quán)限開(kāi)具處方：（1）非限制使用級(jí)：住院醫(yī)師及以上職稱可開(kāi)具；（2）限制使用級(jí)：主治醫(yī)師及以上職稱可開(kāi)具；（3）特殊使用級(jí)：主任醫(yī)師及以上職稱可開(kāi)具（需經(jīng)抗菌藥物管理委員會(huì)批準(zhǔn)）。3.8.2抗菌藥物使用前需做藥敏試驗(yàn)（特殊情況除外），避免濫用；住院患者抗菌藥物使用率不得超過(guò)60%，門診不得超過(guò)20%。3.9病歷書(shū)寫(xiě)制度3.9.1病歷需真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，不得偽造、篡改。（1）門診病歷：記錄患者主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、診斷、治療方案（用藥名稱、劑量、用法），由醫(yī)師簽字。（2）住院病歷：包括入院記錄（24小時(shí)內(nèi)完成）、病程日志（每日記錄）、手術(shù)記錄（24小時(shí)內(nèi)完成）、出院記錄（出院當(dāng)天完成）等，由醫(yī)師簽字。3.9.2電子病歷需定期備份，不得刪除或修改已歸檔的病歷；病歷保存期限：門診病歷15年，住院病歷30年。第四章醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防控4.1風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估4.1.1各科室每月開(kāi)展醫(yī)療安全隱患排查，重點(diǎn)排查以下環(huán)節(jié)：（1）急危重癥患者診療（如心梗、腦出血）；（2）高風(fēng)險(xiǎn)操作（如手術(shù)、輸血、介入治療）；（3）藥物使用（如抗生素、化療藥）；（4）設(shè)備運(yùn)行（如手術(shù)器械、監(jiān)護(hù)儀）。4.1.2對(duì)排查出的隱患，需使用FMEA（失效模式與效應(yīng)分析）工具評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（高、中、低），制定整改措施（責(zé)任到人、期限明確）。4.2風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)4.2.1高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)需采取針對(duì)性措施：（1）手術(shù)部位標(biāo)識(shí)：手術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在患者身體上標(biāo)記手術(shù)部位（用記號(hào)筆），避免弄錯(cuò)部位；（2）藥物過(guò)敏標(biāo)識(shí)：對(duì)有藥物過(guò)敏史的患者，在病歷、床頭卡、腕帶標(biāo)注過(guò)敏藥物名稱；（3）跌倒/墜床預(yù)防：對(duì)老年患者、行動(dòng)不便患者，使用床欄、防滑墊，定期巡視。4.2.2患者教育：醫(yī)務(wù)人員需向患者及家屬告知病情、治療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)（如手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、藥物副作用），簽署知情同意書(shū)（一式兩份，患者及醫(yī)院各存一份）。4.3醫(yī)療安全培訓(xùn)4.3.1新員工入職培訓(xùn)必須包含醫(yī)療安全內(nèi)容（如核心制度、事件報(bào)告流程），培訓(xùn)時(shí)間不少于8小時(shí)。4.3.2在職醫(yī)務(wù)人員每年至少參加1次醫(yī)療安全培訓(xùn)（如講座、案例分析），培訓(xùn)內(nèi)容包括最新法規(guī)、風(fēng)險(xiǎn)防控技巧。4.3.3培訓(xùn)結(jié)束后需進(jìn)行考核，考核不合格者不得上崗。第五章醫(yī)療安全事件處理5.1事件報(bào)告5.1.1醫(yī)療安全事件發(fā)生后，當(dāng)事人需立即向科室主任報(bào)告（30分鐘內(nèi)），科室主任需向醫(yī)務(wù)科報(bào)告（24小時(shí)內(nèi)）；重大事件（如患者死亡、重度殘疾）需立即報(bào)告（1小時(shí)內(nèi)）。5.1.2報(bào)告內(nèi)容包括：事件發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、患者情況、事件經(jīng)過(guò)、初步原因、已采取的措施。5.1.3不得隱瞞或遲報(bào)事件，隱瞞者將追究責(zé)任（如扣發(fā)獎(jiǎng)金、降級(jí)）。5.2事件調(diào)查5.2.1醫(yī)務(wù)科接到報(bào)告后，需成立調(diào)查組（由醫(yī)療安全委員會(huì)成員、相關(guān)科室主任、法律事務(wù)負(fù)責(zé)人組成），在3個(gè)工作日內(nèi)開(kāi)展調(diào)查。5.2.2調(diào)查內(nèi)容包括：查閱病歷、詢問(wèn)當(dāng)事人及目擊者、檢查設(shè)備/藥品、分析診療流程。5.2.3調(diào)查組需在7個(gè)工作日內(nèi)提交調(diào)查報(bào)告，包括事件原因（直接原因、間接原因）、責(zé)任認(rèn)定（當(dāng)事人、科室、醫(yī)院）、整改建議。5.3事件處理5.3.1根據(jù)調(diào)查報(bào)告，對(duì)責(zé)任人員進(jìn)行處理：（1）輕微差錯(cuò)（未造成患者損害）：批評(píng)教育、扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金；（2）一般差錯(cuò)（造成輕度損害）：記過(guò)、停崗培訓(xùn)1-3個(gè)月；（3）嚴(yán)重差錯(cuò)（造成重度損害或死亡）：降級(jí)、解除勞動(dòng)合同，情節(jié)嚴(yán)重的追究法律責(zé)任。5.3.2對(duì)科室的處理：扣發(fā)科室當(dāng)月獎(jiǎng)金、取消年度評(píng)優(yōu)資格。5.3.3對(duì)患者的處理：及時(shí)告知事件情況，協(xié)商解決賠償問(wèn)題；若協(xié)商不成，引導(dǎo)患者通過(guò)法律途徑解決（如醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)、法院）。5.4整改與反饋5.4.1針對(duì)事件原因，制定整改措施（如完善制度、加強(qiáng)培訓(xùn)、更換設(shè)備），明確責(zé)任人和期限。5.4.2醫(yī)務(wù)科需跟蹤整改落實(shí)情況（每月檢查），并向醫(yī)療安全委員會(huì)匯報(bào)。5.4.3對(duì)類似事件進(jìn)行預(yù)警，避免再次發(fā)生（如發(fā)布醫(yī)療安全警示通報(bào)）。第六章監(jiān)督與考核6.1監(jiān)督檢查6.1.1醫(yī)務(wù)科每月對(duì)各科室醫(yī)療安全工作進(jìn)行檢查（包括核心制度落實(shí)、隱患排查、事件處理），記錄檢查結(jié)果。6.1.2醫(yī)療安全委員會(huì)每季度對(duì)全院醫(yī)療安全情況進(jìn)行考核，重點(diǎn)檢查高風(fēng)險(xiǎn)科室（如手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科）。6.1.3接受上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門的監(jiān)督檢查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改。6.2績(jī)效考核6.2.1將醫(yī)療安全納入醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核，占比不低于10%。6.2.2對(duì)醫(yī)療安全工作成績(jī)突出的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)（如頒發(fā)證書(shū)、發(fā)放獎(jiǎng)金）：（1）科室：年度無(wú)醫(yī)療安全事件，給予科室獎(jiǎng)金5000元；（2）個(gè)人：年度未發(fā)生差錯(cuò)，給予個(gè)人獎(jiǎng)金1000元。6.2.3對(duì)違反醫(yī)療安全制度的人員，扣減績(jī)效考核分?jǐn)?shù)（如未落實(shí)查對(duì)制度，扣5分；遲報(bào)事件，扣10分）。6.3責(zé)任追究6.3.1對(duì)因違反制度導(dǎo)致醫(yī)療安全事件的人員，按照本制度5.3.1條處理。6.3.2對(duì)多次違反制度的人員，加重處理（如第二次違反，停崗