輕型卒中臨床診療中國專家共識（2024版）解讀匯報人：2025-05-01目錄02病因與發(fā)病機制01輕型卒中概述03臨床評估與診斷04急性期治療策略05二級預防管理06康復與多學科管理01輕型卒中概述定義與NIHSS評分標準NIHSS評分界定動態(tài)評分價值功能缺損評估輕型卒中明確定義為NIHSS評分≤5分（A級證據(jù)，強推薦），該標準在溶栓或血管內(nèi)治療決策時被優(yōu)先采用；對于非治療性臨床評估，部分研究傾向使用NIHSS≤3分作為補充標準。定義強調(diào)需結(jié)合具體神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，如單側(cè)肢體無力、語言障礙或視覺缺損等，即使總分≤5分但存在關鍵功能區(qū)損傷仍需引起高度重視。NIHSS評分需在發(fā)病后24小時內(nèi)多次評估，因約4%-10%患者可能出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化，尤其合并大血管閉塞時惡化風險高達39%。我國輕型卒中占比從十年前的43.1%顯著上升至51.7%，反映疾病譜變化及診斷敏感性提升，但出院時仍有25%以上患者存在行走障礙，10%-20%遺留功能殘障。流行病學特征與趨勢發(fā)病率上升亞洲人群1年復發(fā)率6.0%高于全球平均水平（5.1%），中國CHANCE研究顯示特定治療組復發(fā)率達7%-14%，且復發(fā)后致殘率顯著增加。復發(fā)風險分層我國患者1年病死率6.3%高于國際數(shù)據(jù)（1.1%-1.8%），提示需加強二級預防，尤其針對高血壓、糖尿病等危險因素控制。預后差異致殘性標準明確包含完全偏盲（NIHSS≥2分）、嚴重失語（NIHSS≥2分）、持續(xù)性抗重力無力（NIHSS≥2分）等核心癥狀，或任何使總評分>5分/影響基本生活能力的缺損（如無法自理進食、如廁）。致殘性與非致殘性分類臨床決策意義該分類直接指導治療選擇，致殘性輕型卒中在4.5小時內(nèi)強烈推薦靜脈溶栓，而非致殘性患者需個體化評估獲益風險比。特殊人群界定合并顱內(nèi)大血管重度狹窄/閉塞者，即使NIHSS≤5分也可能歸為致殘性范疇，這類患者靜脈溶栓潛在獲益需通過多模式影像評估確認。02病因與發(fā)病機制動脈粥樣硬化性病因大動脈粥樣硬化頸動脈或顱內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊形成，導致血管狹窄或斑塊破裂引發(fā)血栓栓塞。小動脈病變高血壓或糖尿病引起的小動脈玻璃樣變，導致穿支動脈閉塞，表現(xiàn)為腔隙性梗死。動脈-動脈栓塞不穩(wěn)定斑塊脫落形成微栓子，隨血流阻塞遠端小動脈，常見于短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。心源性栓塞機制心房顫動相關栓塞心房顫動導致左心房血流淤滯，易形成附壁血栓，脫落后引發(fā)腦動脈栓塞。心臟瓣膜病繼發(fā)血栓風濕性心臟病、人工瓣膜置換術后等病變可促進血栓形成，增加栓塞風險。心內(nèi)反常栓塞卵圓孔未閉等右向左分流疾病，使靜脈系統(tǒng)血栓通過心臟異常通道進入體循環(huán)。小血管病變特點病理學特征主要表現(xiàn)為小動脈玻璃樣變性、纖維素樣壞死及微動脈瘤形成，常見于深穿支動脈供血區(qū)（如基底節(jié)、腦橋）。影像學表現(xiàn)頭顱MRI顯示腔隙性梗死（直徑<1.5cm）或白質(zhì)高信號（WMH），SWI序列可檢測微出血灶。臨床相關性易導致反復發(fā)作的輕型卒中，與認知功能障礙及步態(tài)異常等慢性損害密切相關。03臨床評估與診斷NIHSS評分標準明確區(qū)分致殘性輕型卒中（如抵抗重力肢體無力、NIHSS>5分）與非致殘性類型，前者需優(yōu)先考慮靜脈溶栓等積極干預措施。臨床評估需結(jié)合患者日常生活能力（如行走獨立性）及長期功能殘障風險（出院時20%存在殘障）。致殘性鑒別早期惡化預警針對發(fā)病24小時內(nèi)患者，需密切觀察意識水平、吞咽功能及運動障礙進展，約4%-10%患者可能出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化，尤其合并心房顫動或大血管病變者風險更高。輕型卒中定義為NIHSS評分≤5分，需重點關注完全偏盲、嚴重失語、忽視癥狀及持續(xù)性肢體無力等致殘性表現(xiàn)（A級證據(jù)）。評估時應動態(tài)監(jiān)測72小時內(nèi)神經(jīng)功能惡化風險，合并大血管閉塞者惡化率高達39%。神經(jīng)功能缺損評估影像學檢查選擇多模態(tài)CT/MRI首選彌散加權(quán)成像（DWI）明確梗死灶，結(jié)合灌注成像（PWI）評估缺血半暗帶。對于發(fā)病4.5小時以上患者，需通過MR/CT灌注指導靜脈溶栓決策（推薦等級Ⅱa）。大血管評估推薦CTA/MRA，檢出顱內(nèi)大血管閉塞率達15%-20%。急診影像流程超聲篩查價值建立"平掃CT+CTA+CTP"一站式檢查方案，排除出血后30分鐘內(nèi)完成大血管評估。對于后循環(huán)輕型卒中，需增加椎基底動脈高分辨率MRI以識別動脈夾層或原位血栓。頸動脈超聲聯(lián)合經(jīng)顱多普勒（TCD）篩查顱外段動脈狹窄（>50%狹窄檢出率約12%），尤其適用于動脈粥樣硬化高危人群的床旁快速評估。123血栓形成標志物必查項目包括血小板計數(shù)、D-二聚體（預測復發(fā)風險）、纖維蛋白原及抗磷脂抗體（尤其年輕患者）。CHANCE-2研究顯示CYP2C19基因檢測可指導氯吡格雷用藥選擇（慢代謝者優(yōu)選替格瑞洛）。心源性栓塞篩查常規(guī)進行NT-proBNP、高敏肌鈣蛋白及動態(tài)心電圖監(jiān)測，房顫檢出率約8%-15%。對于隱源性卒中，建議延長心電監(jiān)測至72小時以上。代謝與炎癥指標包括空腹血糖（識別糖尿?。?、同型半胱氨酸（>15μmol/L需干預）及hs-CRP（預測動脈不穩(wěn)定斑塊）。亞洲人群需特別注意H型高血壓（高血壓合并高同型半胱氨酸血癥）的篩查。實驗室檢查要點04急性期治療策略靜脈溶栓適應癥與時機致殘性輕型卒中優(yōu)先溶栓對于發(fā)病4.5小時內(nèi)的急性致殘性輕型卒中（NIHSS≤5分但存在完全偏盲、嚴重失語等功能缺損），推薦靜脈阿替普酶溶栓（A級證據(jù)）。需通過多模式影像評估排除出血風險，溶栓后24小時內(nèi)禁用抗血小板藥物。非致殘性卒中個體化決策NIHSS≤3分且無致殘性癥狀者，需綜合評估血管狀態(tài)（如是否存在大血管閉塞）及出血風險。最新研究顯示雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）療效不劣于溶栓，但合并基底動脈閉塞者仍可能從溶栓中獲益。超時間窗的影像篩選發(fā)病4.5-24小時的致殘性輕型卒中，若灌注成像顯示缺血半暗帶＞核心梗死區(qū)，可考慮溶栓治療（IIb類推薦），但需結(jié)合患者年齡、合并癥及家屬意愿綜合決策。雙聯(lián)抗血小板治療應用出血風險管控HAS-BLED評分≥3分者禁用DAPT，優(yōu)先選擇單藥抗血小板治療。用藥期間需監(jiān)測消化道出血癥狀，建議聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑預防。高風險人群延長療程對于癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄＞70%或合并多發(fā)微出血的患者，可延長DAPT至90天（IIa類推薦），但需每4周復查SWI序列評估出血轉(zhuǎn)化風險。非致殘性卒中標準方案發(fā)病24小時內(nèi)啟動阿司匹林（100mg/d）+氯吡格雷（75mg/d，首劑負荷量300mg）聯(lián)合治療，持續(xù)21天后改為單藥抗血小板（I類推薦）。需注意CYP2C19基因檢測指導氯吡格雷用藥。血管內(nèi)治療指征前循環(huán)大動脈（頸內(nèi)動脈、MCA-M1段）閉塞導致的輕型卒中（NIHSS≤5分但存在致殘性缺陷），發(fā)病24小時內(nèi)血管內(nèi)治療可改善預后（B-R級證據(jù)）。需滿足ASPECTS評分≥6分且核心梗死體積＜50ml?；讋用}閉塞即使NIHSS≤5分也應積極干預（I類推薦），尤其合并進行性加重的意識障礙或球麻痹癥狀時，取栓時間窗可延長至48小時。對于醒后卒中或發(fā)病時間不明者，需通過CTP/MRP評估缺血半暗帶，DEFUSE-3標準（錯配比≥1.8，核心體積＜70ml）可作為治療篩選依據(jù)。大血管閉塞的急診取栓后循環(huán)閉塞的特殊考量多模態(tài)影像評估05二級預防管理危險因素控制血脂調(diào)控對非心源性輕型卒中患者，建議LDL-C目標值<1.8mmol/L或降幅≥50%，高強度他汀治療（如阿托伐他汀40-80mg/d）為基礎，必要時聯(lián)合依折麥布或PCSK9抑制劑。03血糖管理糖尿病患者需個體化控制HbA1c（一般目標7%以下），新型降糖藥如SGLT-2抑制劑和GLP-1受體激動劑可優(yōu)先考慮，因其兼具心血管保護效益。0201高血壓管理推薦將血壓控制在<140/90mmHg（合并糖尿病或慢性腎病者<130/80mmHg），優(yōu)先選擇ACEI/ARB類降壓藥，因其具有腦血管保護作用。需注意避免血壓波動過大導致低灌注風險?？寡“逅幬镏鲗У匚唬喊⑺酒チ趾吐冗粮窭鬃鳛榉切脑葱宰渲卸夘A防首選，循證醫(yī)學證據(jù)最充分。機制差異化選擇：氯吡格雷通過ADP受體抑制起效，適用于CYP2C19代謝正?；颊撸话⑺酒チ植豢赡嬉种艭OX-1更經(jīng)濟。特殊人群用藥考量：西洛他唑作為阿司匹林不耐受替代方案，但血管擴張作用可能導致頭痛等不良反應。抗凝治療精準應用：華法林適用于心源性卒中預防，但需嚴格監(jiān)測INR值并注意多種藥物相互作用。雙聯(lián)治療時限控制：高?；颊叨唐冢?1天）雙抗后需轉(zhuǎn)為單藥，避免長期聯(lián)用導致出血風險增加。藥物代謝影響療效：替格瑞洛受CYP3A4代謝影響大，不推薦作為輕型卒中首選治療。藥物名稱作用機制適用癥主要不良反應聯(lián)用禁忌阿司匹林抑制血小板血栓素A2生成心梗復發(fā)預防、腦卒中二級預防消化道不適、出血事件非甾體抗炎藥、乙醇、抗凝藥氯吡格雷選擇性抑制ADP受體非心源性卒中二級預防出血、胃腸道反應強效CYP2C19抑制劑華法林抑制維生素K依賴凝血因子合成房顫/瓣膜病相關卒中預防出血、惡心多種藥物存在相互作用西洛他唑磷酸二酯酶III抑制劑阿司匹林不耐受替代用藥頭痛、心悸與抗血小板藥聯(lián)用增加出血風險替格瑞洛可逆性ADP受體拮抗劑急性冠脈綜合征呼吸困難、出血強效CYP3A4抑制劑/誘導劑抗栓藥物選擇長期隨訪方案隨訪頻率設計出院后1個月、3個月、6個月、12個月定期隨訪，之后每年1次，重點評估神經(jīng)功能恢復、用藥依從性及危險因素控制情況，采用mRS量表量化功能轉(zhuǎn)歸。信息化管理平臺推薦使用卒中電子健康檔案系統(tǒng)，自動提醒復查時間，整合血壓、血糖等居家監(jiān)測數(shù)據(jù)，通過AI算法預警復發(fā)高風險患者。多學科協(xié)作模式建立神經(jīng)科-心內(nèi)科-康復科聯(lián)合隨訪團隊，常規(guī)進行頸動脈超聲、動態(tài)心電圖、認知功能篩查（MoCA量表）及抑郁量表（PHQ-9）評估。06康復與多學科管理早期康復介入時機輕型卒中患者應在生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)功能缺損癥狀不再進展后24-48小時內(nèi)啟動康復治療，早期介入可顯著降低肌肉萎縮、關節(jié)攣縮等并發(fā)癥風險。病情穩(wěn)定后立即啟動個體化評估先行多學科協(xié)作模式需通過NIHSS評分、Barthel指數(shù)等工具評估患者功能障礙程度，結(jié)合影像學結(jié)果（如梗死部位、范圍）制定分層康復計劃，避免過度干預或延誤治療。神經(jīng)科、康復科、護理團隊需聯(lián)合制定方案，例如對合并吞咽障礙者優(yōu)先進行吞咽功能訓練，對運動障礙者開展床邊被動關節(jié)活動訓練。功能殘障康復措施心理與社會適應干預采用認知行為療法（CBT）緩解卒中后抑郁/焦慮，同步開展家庭康復指導（如家居改造建議）及社區(qū)康復資源對接，降低社會參與障礙。運動功能康復針對偏癱患者采用強制性運動療法（CIMT）或機器人輔助訓練，結(jié)合平衡訓練（如Berg平衡量表指導）以改善步行能力；對肌張力異常者應用肉毒毒素注射聯(lián)合物理治療。認知與言語康復對失語患者進行Schuell刺激療法或計算機輔助語言訓練，認知障礙者需執(zhí)行功能訓練（如工作記憶任務）及現(xiàn)實導向療法，每周3-5次，持續(xù)6-8周。03患者