2025年診斷學(xué)病歷書寫規(guī)范試題及參考答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》（2010年），門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，急診留觀記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄的內(nèi)容不包括：A.留觀期間病情變化B.診療措施C.患者飲食情況D.離觀或轉(zhuǎn)入病房的時(shí)間及轉(zhuǎn)歸2.住院病歷中“現(xiàn)病史”書寫的核心要求是：A.重點(diǎn)描述患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過及目前狀況B.詳細(xì)記錄患者既往所有疾病史C.強(qiáng)調(diào)家族遺傳病史的關(guān)聯(lián)性D.突出患者社會(huì)心理因素對(duì)疾病的影響3.關(guān)于“主訴”的書寫規(guī)范，正確的是：A.主訴應(yīng)使用診斷性術(shù)語（如“高血壓3年”）B.主訴時(shí)間描述可使用“數(shù)天”“近日”等模糊表述C.主訴應(yīng)簡明扼要，一般不超過20字D.主訴若為多個(gè)癥狀，需按發(fā)生時(shí)間倒序排列4.首次病程記錄完成的時(shí)限是患者入院后：A.2小時(shí)內(nèi)B.6小時(shí)內(nèi)C.8小時(shí)內(nèi)D.24小時(shí)內(nèi)5.搶救記錄的書寫要求中，錯(cuò)誤的是：A.因搶救急危患者未能及時(shí)書寫病歷時(shí)，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記B.需記錄搶救時(shí)間（具體到分鐘）、措施、用藥及患者反應(yīng)C.補(bǔ)記時(shí)應(yīng)注明“補(bǔ)記”字樣D.可由參與搶救的實(shí)習(xí)醫(yī)師獨(dú)立完成補(bǔ)記6.關(guān)于“既往史”的內(nèi)容，不包括：A.預(yù)防接種史B.手術(shù)外傷史C.食物藥物過敏史D.配偶健康狀況7.住院志中“個(gè)人史”的書寫內(nèi)容不包括：A.出生地及長期居留地B.職業(yè)及工作條件C.月經(jīng)史（僅限女性患者）D.吸煙飲酒史8.手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但必須：A.術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成B.經(jīng)主治醫(yī)師審核簽名C.經(jīng)術(shù)者審核簽名D.經(jīng)科主任審核簽名9.關(guān)于電子病歷的書寫規(guī)范，錯(cuò)誤的是：A.電子病歷需符合衛(wèi)生健康行政部門制定的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)B.系統(tǒng)應(yīng)具備嚴(yán)格的身份認(rèn)證、防篡改功能C.上級(jí)醫(yī)師審閱電子病歷時(shí)可僅電子簽名，無需手寫簽名D.歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時(shí)可打印紙質(zhì)版本10.中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）病歷中“四診摘要”的書寫要求是：A.僅記錄陽性癥狀體征B.按望、聞、問、切順序歸納四診內(nèi)容C.重點(diǎn)描述舌脈特征，其他癥狀可簡化D.可直接復(fù)制現(xiàn)病史內(nèi)容二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.以下符合“主訴”書寫規(guī)范的是：A.“反復(fù)上腹痛2年，加重伴嘔吐3天”B.“發(fā)現(xiàn)血糖升高1月”C.“發(fā)熱、咳嗽、咳痰5天”D.“活動(dòng)后氣促10年，雙下肢水腫1周”2.現(xiàn)病史中需重點(diǎn)記錄的內(nèi)容包括：A.起病的時(shí)間、地點(diǎn)、誘因B.主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度及演變C.外院診療經(jīng)過（包括檢查結(jié)果、用藥名稱及劑量）D.與鑒別診斷相關(guān)的陰性癥狀3.首次病程記錄的內(nèi)容應(yīng)包括：A.病例特點(diǎn)（陽性及重要陰性資料）B.初步診斷及診斷依據(jù)C.鑒別診斷及依據(jù)D.診療計(jì)劃4.關(guān)于“體格檢查”的書寫要求，正確的是：A.按系統(tǒng)順序記錄，避免遺漏B.生命體征（T、P、R、BP）必須記錄C.?？魄闆r需詳細(xì)描述陽性體征及有鑒別意義的陰性體征D.兒童患者需記錄體重，嬰幼兒需記錄頭圍、胸圍5.中醫(yī)病歷中“辨證分析”的內(nèi)容應(yīng)包括：A.四診資料的歸納B.病因病機(jī)分析（八綱、臟腑、氣血津液等）C.中醫(yī)證型的確定及依據(jù)D.中西醫(yī)結(jié)合治療的必要性分析三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述住院病歷與入院記錄的主要區(qū)別。2.試述“現(xiàn)病史”中“診療經(jīng)過”的書寫要點(diǎn)。3.請(qǐng)列舉5項(xiàng)病歷書寫的基本要求（需具體說明）。4.簡述手術(shù)記錄的核心內(nèi)容（至少6項(xiàng)）。5.中醫(yī)病歷中“舌象”和“脈象”的記錄應(yīng)注意哪些規(guī)范？四、案例分析題（共25分）（一）以下為某患者的門診病歷記錄（節(jié)選），請(qǐng)指出其中存在的5項(xiàng)以上書寫不規(guī)范之處，并說明正確寫法（15分）患者，男，58歲，因“肚子疼”就診。既往有“胃病”，具體不詳。查體：一般可，腹軟，壓痛（+），余（-）。診斷：胃炎。處理：奧美拉唑20mgpoqd。醫(yī)生簽名：張XX（二）某住院患者的首次病程記錄（節(jié)選）如下，請(qǐng)指出其中的錯(cuò)誤并修改（10分）患者，女，35歲，因“發(fā)熱、咳嗽3天”入院。入院查體：T38.5℃，P92次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。血常規(guī)：WBC12.0×10?/L，N85%。初步診斷：上呼吸道感染。診療計(jì)劃：抗感染治療。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C（急診留觀記錄重點(diǎn)記錄病情變化、診療措施及轉(zhuǎn)歸，飲食情況非重點(diǎn)）2.A（現(xiàn)病史聚焦本次疾病的發(fā)生發(fā)展，既往史、家族史等屬其他部分）3.C（主訴需簡明，一般不超過20字；避免診斷性術(shù)語，時(shí)間需具體；多癥狀按時(shí)間順序排列）4.C（首次病程記錄應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)完成）5.D（搶救記錄補(bǔ)記需由參與搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成，實(shí)習(xí)醫(yī)師無獨(dú)立書寫資格）6.D（配偶健康狀況屬個(gè)人史或婚姻史，非既往史）7.C（月經(jīng)史屬“月經(jīng)生育史”，歸屬于“個(gè)人史”下的特殊項(xiàng)目，但題干問“不包括”，故C正確）8.C（手術(shù)記錄由第一助手書寫時(shí)需經(jīng)術(shù)者審核簽名）9.C（電子病歷上級(jí)醫(yī)師審閱需電子簽名，若系統(tǒng)無手寫功能可僅電子簽名，但需符合規(guī)范）10.B（四診摘要需按望、聞、問、切順序歸納，兼顧陰陽癥狀）二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD（均符合主訴簡明、癥狀+時(shí)間的規(guī)范）2.ABCD（均為現(xiàn)病史核心內(nèi)容）3.ABCD（首次病程記錄必須包含病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃）4.ABCD（均符合體格檢查書寫要求）5.ABC（辨證分析需歸納四診、分析病機(jī)、確定證型，中西醫(yī)結(jié)合分析非必需）三、簡答題1.住院病歷與入院記錄的主要區(qū)別：（1）內(nèi)容詳略：住院病歷為詳細(xì)病歷，需系統(tǒng)記錄主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查（按系統(tǒng)詳細(xì)記錄）、輔助檢查、初步診斷等；入院記錄為簡化版，省略部分系統(tǒng)回顧（如一般情況、皮膚黏膜等可歸納描述），但必須包含住院病歷的核心內(nèi)容。（2）書寫人員：住院病歷一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫；入院記錄由住院醫(yī)師或以上人員書寫。（3）格式要求：住院病歷需嚴(yán)格按“主訴-現(xiàn)病史-既往史-個(gè)人史-家族史-體格檢查-輔助檢查-初步診斷-記錄者簽名”順序書寫；入院記錄可適當(dāng)合并部分內(nèi)容（如將個(gè)人史、家族史合并為“個(gè)人及家族史”），但關(guān)鍵信息不得遺漏。2.現(xiàn)病史中“診療經(jīng)過”的書寫要點(diǎn)：（1）外院就診情況：記錄就診時(shí)間、醫(yī)院名稱、做過的檢查（如血常規(guī)、CT等，需注明主要結(jié)果）、診斷（如“肺炎”）。（2）治療措施：具體用藥名稱（通用名）、劑量（如“頭孢呋辛1.5g”）、給藥途徑（“靜脈滴注”）、療程（“每日2次，共3天”）。（3）治療反應(yīng)：用藥后癥狀改善情況（如“發(fā)熱未緩解”“咳嗽減輕”）或不良反應(yīng)（如“皮疹”“惡心”）。（4）未愈或加重的原因分析：如“自行停藥”“未規(guī)律治療”等。（5）需避免籠統(tǒng)描述（如“曾在外院治療”），應(yīng)具體到可追溯的信息。3.病歷書寫的5項(xiàng)基本要求（需具體說明）：（1）客觀真實(shí)：記錄內(nèi)容需基于實(shí)際觀察或患者陳述，禁止主觀臆斷（如不能寫“患者可能有發(fā)熱”，而應(yīng)寫“患者訴發(fā)熱”或“測(cè)T38.5℃”）。（2）準(zhǔn)確規(guī)范：使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“上腹部”而非“肚子”），時(shí)間記錄具體到分鐘（搶救記錄）或日期（如“2023-10-05”），數(shù)字使用阿拉伯?dāng)?shù)字（如“血壓130/80mmHg”）。（3）及時(shí)完成：門急診病歷即時(shí)書寫，住院病歷入院24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程8小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。（4）完整全面：各部分內(nèi)容無遺漏（如現(xiàn)病史需包含起病誘因、癥狀演變、診療經(jīng)過、目前狀況），體格檢查按系統(tǒng)順序記錄（頭頸部-胸部-腹部等）。（5）簽名規(guī)范：實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱并雙簽名（如“李XX/王XX”，前者為書寫者，后者為審核者），電子病歷需使用本人身份認(rèn)證的電子簽名。4.手術(shù)記錄的核心內(nèi)容（至少6項(xiàng)）：（1）一般信息：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)后診斷。（2）手術(shù)人員：術(shù)者、助手、麻醉師姓名。（3）麻醉方式：如“全身麻醉”。（4）手術(shù)經(jīng)過：切口位置、長度，進(jìn)入體腔的步驟，探查情況（如“腹腔無積液，肝臟大小正?！保?，病變部位、性質(zhì)及與周圍組織關(guān)系，切除或修復(fù)的具體操作（如“切除右肺上葉，支氣管殘端縫合”）。（5）術(shù)中特殊情況：出血及輸血情況（如“術(shù)中出血約200ml，輸注紅細(xì)胞2U”）、意外損傷及處理（如“誤傷肝包膜，予縫合止血”）。（6）標(biāo)本處理：切除標(biāo)本的送檢情況（如“送病理檢查”）。（7）術(shù)后情況：患者返回病房時(shí)的生命體征（如“BP110/70mmHg，HR78次/分”）。5.中醫(yī)病歷中“舌象”和“脈象”的記錄規(guī)范：（1）舌象：需分舌質(zhì)和舌苔描述。舌質(zhì)記錄顏色（淡紅、淡白、紅、絳、紫）、形態(tài)（胖大、瘦小、齒痕、裂紋）、潤燥（潤、燥、滑）；舌苔記錄顏色（白、黃、灰、黑）、質(zhì)地（薄、厚、膩、腐、剝脫）、分布（全、偏、根厚）。避免籠統(tǒng)描述“舌淡紅苔薄白”，需具體（如“舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，舌苔薄白微膩”）。（2）脈象：記錄脈位（浮、沉）、脈率（遲、數(shù)、緩、疾）、脈力（虛、實(shí)）、脈形（洪、細(xì)、弦、滑、澀）、脈律（促、結(jié)、代）。需體現(xiàn)單脈或復(fù)合脈（如“脈弦滑數(shù)”），避免“脈弦”“脈細(xì)”等單一描述，需結(jié)合臨床實(shí)際（如“脈沉細(xì)無力”）。（3）特殊情況：如患者因進(jìn)食、服藥影響舌脈（如剛喝熱湯后舌苔可能偏黃），需注明“舌象受飲食影響”；脈象需在患者安靜狀態(tài)下測(cè)量，記錄“脈診于靜息3分鐘后進(jìn)行”。四、案例分析題（一）門診病歷不規(guī)范之處及修改：1.主訴不規(guī)范：原“肚子疼”為口語化表述，應(yīng)改為“反復(fù)上腹痛X年（或具體時(shí)間）”（需補(bǔ)充時(shí)間，如患者訴“近3天加重”，則主訴為“反復(fù)上腹痛2年，加重3天”）。2.既往史模糊：“既往有‘胃病’，具體不詳”未記錄確診疾?。ㄈ纭奥詼\表性胃炎”）、診療經(jīng)過（如“曾口服奧美拉唑治療”），應(yīng)改為“既往有慢性淺表性胃炎病史5年，間斷口服奧美拉唑治療，癥狀時(shí)有反復(fù)”。3.體格檢查不詳細(xì)：“腹軟，壓痛（+）”未注明壓痛部位（如“劍突下壓痛”）、是否有反跳痛（“無反跳痛”）、其他陽性體征（如“肝脾未觸及”），應(yīng)改為“腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音4次/分”。4.診斷不嚴(yán)謹(jǐn)：“胃炎”未明確類型（如“慢性非萎縮性胃炎”），需結(jié)合病史或檢查（如“初步診斷：慢性非萎縮性胃炎？”，待胃鏡明確）。5.處理措施不完整：“奧美拉唑20mgpoqd”未注明療程（如“連用7天”）、注意事項(xiàng)（如“空腹服用”“忌辛辣飲食”），應(yīng)改為“奧美拉唑腸溶片20mg每日1次空腹口服（連用7天）；忌辛辣刺激飲食，若癥狀無緩解3日內(nèi)復(fù)診”。6.醫(yī)生簽名不規(guī)范：未注明職稱（如“張XX住院醫(yī)師”），需補(bǔ)充。（二）首次病程記錄錯(cuò)誤及修改：錯(cuò)誤1：病例特點(diǎn)不完整。原記錄僅描述癥狀、體溫及血常規(guī)，未歸納年齡（35歲女性）、起病誘因（如“受涼后起病”）、伴隨癥狀（如“有無咽痛、鼻塞”）、重要陰性體征（如“咽部無充血”）。修改：補(bǔ)充“患者為35歲女性，受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（最高38.5℃）、咳嗽（干咳為主，無痰），無咽痛、鼻塞、胸痛。查體：咽部無充血，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音?！卞e(cuò)誤2：診斷依據(jù)不充分。僅根據(jù)癥狀和血常規(guī)診斷“上呼吸道感染”，未排除其他疾?。ㄈ缂毙灾夤苎祝Ｐ薷模貉a(bǔ)充診斷依據(jù)：“患者急性起病，以發(fā)熱、咳嗽為主要表現(xiàn)，無胸痛、氣促；查體雙肺無啰音；血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，符合細(xì)菌感染表現(xiàn)，故考慮上呼吸道感染可能。”錯(cuò)誤3：鑒別診斷缺失。首次病程必須包含鑒別診斷。修改：增加“鑒別診