神經(jīng)2025年外科護(hù)理查房記錄一、基本信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]入院日期：[具體日期]入院診斷：[具體診斷，如“左側(cè)大腦中動(dòng)脈破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血”]現(xiàn)病史：患者于[具體時(shí)間]無(wú)明顯誘因突發(fā)頭痛，呈炸裂樣，伴惡心、嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物，非噴射性，隨即出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)，急送我院急診。頭顱CT提示左側(cè)大腦中動(dòng)脈破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血，收入神經(jīng)外科病房。既往史：有高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[具體血壓值]，平時(shí)規(guī)律服用降壓藥物，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；無(wú)手術(shù)、外傷史；無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。個(gè)人史：吸煙[X]年，[X]支/日，未戒煙；偶爾飲酒。家族史：家族中無(wú)類似疾病患者。二、護(hù)理評(píng)估（一）身體評(píng)估1.生命體征：體溫37.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓165/95mmHg。2.意識(shí)狀態(tài)：淺昏迷，GCS評(píng)分9分（睜眼反應(yīng)2分，語(yǔ)言反應(yīng)3分，肢體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)4分）。3.瞳孔：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。4.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：左側(cè)肢體肌力2級(jí)，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，肌張力正常；雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。5.其他：患者留置導(dǎo)尿管，尿液清亮，無(wú)異味；留置胃管，胃腸減壓引出少量淡黃色液體。（二）心理社會(huì)評(píng)估患者家屬對(duì)疾病的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，存在焦慮情緒，擔(dān)心患者的預(yù)后?；颊弑救擞捎诨杳裕瑹o(wú)法表達(dá)自己的心理感受。（三）輔助檢查1.頭顱CT：左側(cè)大腦中動(dòng)脈破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血量約[X]ml，中線結(jié)構(gòu)輕度右移。2.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%。3.凝血功能：凝血酶原時(shí)間13秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。4.肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶50U/L，血肌酐80μmol/L，尿素氮6.0mmol/L。三、護(hù)理問(wèn)題1.意識(shí)障礙與腦出血導(dǎo)致腦組織受損有關(guān)2.清理呼吸道無(wú)效與昏迷、咳嗽反射減弱有關(guān)3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、意識(shí)障礙、肢體活動(dòng)受限有關(guān)4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與昏迷、不能自主進(jìn)食有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：腦疝、再出血、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染6.焦慮與家屬對(duì)疾病的預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)四、護(hù)理目標(biāo)1.患者意識(shí)狀態(tài)逐漸改善，GCS評(píng)分提高。2.患者呼吸道通暢，無(wú)呼吸困難及窒息發(fā)生。3.患者皮膚完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。4.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重維持在正常范圍內(nèi)。5.患者未發(fā)生腦疝、再出血、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。6.患者家屬焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理。五、護(hù)理措施（一）意識(shí)障礙的護(hù)理1.密切觀察病情：每15-30分鐘觀察一次意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生。2.保持呼吸道通暢：頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔和呼吸道分泌物，防止誤吸。必要時(shí)給予吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。3.維持正常的腦灌注：遵醫(yī)囑使用脫水劑，如甘露醇，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。同時(shí)，注意觀察患者的尿量、電解質(zhì)等情況，防止脫水過(guò)度。4.促進(jìn)腦功能恢復(fù)：給予頭部冰帽降溫，降低腦組織代謝率，減少氧耗。同時(shí)，遵醫(yī)囑使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)和再生。（二）清理呼吸道無(wú)效的護(hù)理1.指導(dǎo)有效咳嗽：待患者意識(shí)恢復(fù)后，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，促進(jìn)痰液排出。2.胸部物理治療：定時(shí)為患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液松動(dòng)和排出。拍背時(shí)，手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部。3.霧化吸入：遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液，便于咳出。霧化吸入后，及時(shí)協(xié)助患者排痰。4.氣管插管或氣管切開(kāi)的護(hù)理：如果患者痰液黏稠，不易咳出，或出現(xiàn)呼吸困難等情況，可能需要進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)。護(hù)理時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，保持氣道通暢，防止感染。（三）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)的護(hù)理1.定時(shí)翻身：每2小時(shí)為患者翻身一次，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓。翻身時(shí)，要注意動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。2.保持皮膚清潔干燥：每天為患者擦拭皮膚，尤其是容易出汗的部位，如頸部、腋窩、腹股溝等。及時(shí)更換被汗水、尿液浸濕的床單和衣物。3.使用減壓用具：在患者的骨隆突處，如骶尾部、足跟、肘部等，使用減壓墊或氣墊床，減輕局部壓力。4.觀察皮膚情況：每天檢查患者的皮膚情況，觀察有無(wú)發(fā)紅、破損等跡象。如發(fā)現(xiàn)皮膚有異常，及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的護(hù)理1.鼻飼飲食：患者昏迷期間，給予鼻飼飲食，保證營(yíng)養(yǎng)供給。鼻飼飲食的種類包括牛奶、豆?jié){、米湯、果汁等，要根據(jù)患者的病情和營(yíng)養(yǎng)需求進(jìn)行合理調(diào)配。鼻飼時(shí)，要注意溫度適宜，速度適中，避免發(fā)生嗆咳。2.監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：定期監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)、血生化等指標(biāo)，了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，調(diào)整鼻飼飲食的種類和量。3.胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：如果患者胃腸功能允許，可以逐漸增加胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的攝入量，減少鼻飼飲食的量。同時(shí)，注意觀察患者的胃腸道反應(yīng)，如有無(wú)腹脹、腹瀉等情況。（五）潛在并發(fā)癥的護(hù)理1.腦疝-密切觀察病情：密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化，尤其是瞳孔的變化。如發(fā)現(xiàn)患者瞳孔不等大、意識(shí)障礙加重、呼吸不規(guī)則等情況，提示可能發(fā)生腦疝，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并配合搶救。-降低顱內(nèi)壓：遵醫(yī)囑快速靜脈滴注甘露醇等脫水劑，降低顱內(nèi)壓。同時(shí)，限制患者的液體入量，避免加重腦水腫。-做好手術(shù)準(zhǔn)備：如果患者腦疝癥狀嚴(yán)重，藥物治療無(wú)效，可能需要進(jìn)行手術(shù)治療。護(hù)理人員要做好手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，如備皮、配血、通知手術(shù)室等。2.再出血-絕對(duì)臥床休息：患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息4-6周，避免情緒激動(dòng)、用力排便等誘發(fā)因素。-控制血壓：遵醫(yī)囑使用降壓藥物，將血壓控制在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)，避免血壓波動(dòng)過(guò)大。-觀察病情變化：密切觀察患者的頭痛、嘔吐、意識(shí)等情況，如發(fā)現(xiàn)患者頭痛加劇、嘔吐頻繁、意識(shí)障礙加重等情況，提示可能發(fā)生再出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并配合治療。3.肺部感染-加強(qiáng)呼吸道管理：保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止交叉感染。-合理使用抗生素：遵醫(yī)囑合理使用抗生素，控制感染。同時(shí)，注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。-加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持：給予患者高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。4.泌尿系統(tǒng)感染-保持導(dǎo)尿管通暢：定期更換導(dǎo)尿管和尿袋，避免導(dǎo)尿管扭曲、受壓。每天用碘伏消毒尿道口，防止感染。-鼓勵(lì)患者多飲水：鼓勵(lì)患者多飲水，每天飲水量不少于2000ml，以達(dá)到自然沖洗尿道的目的。-觀察尿液情況：密切觀察患者的尿液顏色、性狀、量等情況，如發(fā)現(xiàn)尿液混濁、有異味等情況，提示可能發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并配合治療。（六）焦慮的護(hù)理1.心理支持：主動(dòng)與患者家屬溝通，了解他們的心理需求和擔(dān)憂，給予他們心理支持和安慰。向他們講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法和預(yù)后情況，讓他們對(duì)疾病有更全面的了解，減輕焦慮情緒。2.健康教育：向患者家屬介紹護(hù)理措施和注意事項(xiàng)，讓他們參與到患者的護(hù)理中來(lái)，增強(qiáng)他們的信心。同時(shí)，指導(dǎo)他們?nèi)绾斡^察患者的病情變化，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。3.提供舒適的環(huán)境：為患者提供安靜、整潔、舒適的住院環(huán)境，減少不良刺激。同時(shí)，合理安排探視時(shí)間，讓患者家屬能夠與患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕涣骱团惆?。六、護(hù)理評(píng)價(jià)1.經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的護(hù)理，患者的意識(shí)狀態(tài)逐漸改善，GCS評(píng)分由9分提高到12分。2.患者呼吸道通暢，未發(fā)生呼吸困難及窒息等情況。3.患者皮膚完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。4.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重維持在正常范圍內(nèi)。5.患者未發(fā)生腦疝、再出血、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。6.患者家屬焦慮情緒減輕，能夠積極配合治療和護(hù)理。七、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)通過(guò)對(duì)該患者的護(hù)理查房，我們深刻認(rèn)識(shí)到神經(jīng)外科患者病情復(fù)雜、變化快，護(hù)理工作任務(wù)重、要求高。在護(hù)理過(guò)程中，我們要密切觀察患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取有效的護(hù)理措施。同時(shí)，要加強(qiáng)與患者家屬的溝通和交流，給予他們心理支持和健康教育，讓他們積極參與到患者的護(hù)理中來(lái)。此外，我們還要不斷學(xué)習(xí)和掌握新的護(hù)理知識(shí)和技能，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者的康復(fù)提供更好的保障。在本次護(hù)理過(guò)程中，我們也存在一些不足之處。例如，在呼吸道管理方面，雖然采取了多種措施促進(jìn)痰液排出，但