2025年缺血缺氧性腦病護理查房一、病例介紹患者，男，2天，因“生后窒息復(fù)蘇后2天，反應(yīng)差1天”入院。患兒系足月剖宮產(chǎn)出生，出生時羊水Ⅲ度污染，Apgar評分1分鐘3分，5分鐘6分，10分鐘8分。復(fù)蘇后患兒反應(yīng)差，嗜睡，時有肢體抖動。入院查體：體溫36.5℃，心率120次/分，呼吸40次/分，血壓60/40mmHg?；純荷裰臼人?，前囟張力稍高，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射遲鈍。吸吮反射、擁抱反射減弱。四肢肌張力稍低，原始反射未引出。輔助檢查：頭顱CT提示雙側(cè)大腦半球可見散在低密度影，邊界不清，以額葉、頂葉明顯，考慮缺血缺氧性腦病。腦電圖提示輕度異常，可見彌漫性慢波。二、護理評估（一）健康史了解患兒母親孕期健康狀況，有無妊娠期高血壓、糖尿病等疾病，孕期產(chǎn)檢情況。了解患兒出生時的情況，包括孕周、分娩方式、Apgar評分等。該患兒母親孕期體健，無特殊病史，因胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)分娩，出生時有窒息史。（二）身體狀況1.生命體征：密切監(jiān)測體溫、心率、呼吸、血壓的變化。該患兒體溫正常，心率、呼吸在正常范圍內(nèi)，但血壓偏低，需警惕休克的發(fā)生。2.意識狀態(tài)：患兒神志嗜睡，提示大腦皮質(zhì)功能受到抑制，是缺血缺氧性腦病的常見表現(xiàn)。需動態(tài)觀察意識狀態(tài)的變化，如是否出現(xiàn)昏迷、煩躁不安等。3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：前囟張力稍高，雙側(cè)瞳孔對光反射遲鈍，吸吮反射、擁抱反射減弱，四肢肌張力稍低，原始反射未引出，這些都提示神經(jīng)系統(tǒng)受損。要注意觀察有無驚厥發(fā)作，驚厥的表現(xiàn)形式、發(fā)作頻率、持續(xù)時間等。4.其他：觀察患兒的喂養(yǎng)情況、皮膚顏色、尿量等。該患兒吸吮力弱，喂養(yǎng)困難，需注意防止嗆奶、誤吸。（三）心理社會狀況患兒家長對疾病的認識不足，擔心患兒的預(yù)后，表現(xiàn)出焦慮、緊張的情緒。護士應(yīng)評估家長的心理狀態(tài)，給予心理支持和健康教育。三、護理診斷1.低效性呼吸型態(tài)與缺氧導(dǎo)致呼吸中樞受損有關(guān)患兒出生時有窒息史，呼吸中樞可能受到不同程度的損傷，導(dǎo)致呼吸節(jié)律、頻率和深度的改變，出現(xiàn)呼吸急促、呼吸暫停等低效性呼吸型態(tài)。2.有窒息的危險與吞咽反射減弱、嘔吐、呼吸道分泌物增多有關(guān)患兒吸吮反射、吞咽反射減弱，容易發(fā)生嗆奶、嘔吐，加上呼吸道分泌物增多，如不能及時清除，可導(dǎo)致呼吸道梗阻，引起窒息。3.體溫調(diào)節(jié)無效與缺氧導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂有關(guān)缺血缺氧可影響體溫調(diào)節(jié)中樞的功能，使患兒體溫不穩(wěn)定，可出現(xiàn)體溫不升或發(fā)熱。4.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、驚厥缺血缺氧性腦病可導(dǎo)致腦組織水腫、出血，引起顱內(nèi)壓增高。同時，大腦皮質(zhì)的興奮性增高，容易引發(fā)驚厥發(fā)作。5.家長焦慮與患兒病情嚴重、預(yù)后不確定有關(guān)家長對患兒的病情和預(yù)后感到擔憂，缺乏相關(guān)的疾病知識，容易產(chǎn)生焦慮情緒。四、護理目標1.患兒呼吸型態(tài)恢復(fù)正常，呼吸平穩(wěn)，無呼吸急促、呼吸暫停等表現(xiàn)。2.患兒不發(fā)生窒息，呼吸道通暢，無嗆奶、誤吸等情況。3.患兒體溫維持在正常范圍內(nèi)，波動不超過±0.5℃。4.及時發(fā)現(xiàn)并處理顱內(nèi)壓增高、驚厥等并發(fā)癥，減少并發(fā)癥的發(fā)生。5.家長能夠了解缺血缺氧性腦病的相關(guān)知識，焦慮情緒得到緩解，積極配合治療和護理。五、護理措施（一）維持有效呼吸1.保持呼吸道通暢及時清除患兒口鼻分泌物，采取側(cè)臥位，防止嘔吐物誤吸。根據(jù)患兒的呼吸情況，給予氧氣吸入，一般采用頭罩吸氧，氧流量根據(jù)患兒的缺氧程度調(diào)整，維持血氧飽和度在90%-95%。2.監(jiān)測呼吸功能密切觀察患兒的呼吸頻率、節(jié)律、深度及有無發(fā)紺等情況。使用多功能監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測呼吸、心率、血氧飽和度等指標，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。3.呼吸支持如患兒出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)及時配合醫(yī)生進行氣管插管、機械通氣等呼吸支持治療。在機械通氣過程中，嚴格遵守操作規(guī)程，做好氣道管理，定期監(jiān)測血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。（二）預(yù)防窒息1.合理喂養(yǎng)根據(jù)患兒的吸吮能力和吞咽功能，選擇合適的喂養(yǎng)方式。對于吸吮力弱、吞咽功能差的患兒，可采用鼻飼喂養(yǎng)。喂養(yǎng)時要注意速度和量，避免過快、過多導(dǎo)致嗆奶。喂奶后要將患兒頭高腳低側(cè)臥位，輕拍背部，排出胃內(nèi)氣體，防止嘔吐。2.加強巡視密切觀察患兒有無嘔吐、嗆咳等情況，及時發(fā)現(xiàn)窒息的先兆。床邊應(yīng)備有吸引器、氣管插管等急救物品，一旦發(fā)生窒息，立即進行搶救。（三）維持體溫穩(wěn)定1.保暖將患兒置于暖箱中，根據(jù)患兒的體重和體溫調(diào)節(jié)暖箱溫度，一般箱溫維持在32-34℃，相對濕度保持在55%-65%。密切監(jiān)測體溫變化，每2-4小時測量一次體溫，使體溫維持在正常范圍內(nèi)。2.降溫如患兒出現(xiàn)發(fā)熱，可采取物理降溫的方法，如松開包被、溫水擦浴等。避免使用藥物降溫，以免影響患兒的肝腎功能。（四）并發(fā)癥的觀察與護理1.顱內(nèi)壓增高的觀察與護理密切觀察患兒的前囟張力、頭圍、瞳孔大小及對光反射等情況。如患兒出現(xiàn)前囟飽滿、頭圍增大、煩躁不安、頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，應(yīng)及時報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予脫水劑，如甘露醇等，降低顱內(nèi)壓。在使用脫水劑時，要注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，如有無電解質(zhì)紊亂等。2.驚厥的觀察與護理密切觀察患兒有無驚厥發(fā)作，驚厥發(fā)作時要注意觀察發(fā)作的形式、持續(xù)時間、頻率等。一旦發(fā)生驚厥，應(yīng)立即將患兒頭偏向一側(cè)，清除口鼻分泌物，防止窒息。給予氧氣吸入，遵醫(yī)囑使用抗驚厥藥物，如苯巴比妥鈉等。同時，要做好安全防護，防止患兒受傷。（五）心理護理1.與家長溝通主動與家長溝通，了解他們的心理狀態(tài)和需求，向他們介紹患兒的病情、治療方案和預(yù)后情況，讓家長對疾病有一個正確的認識。2.提供心理支持鼓勵家長表達自己的感受，給予安慰和支持。向家長介紹成功治療的案例，增強他們的信心。讓家長參與患兒的護理過程，如抱抱患兒、給患兒喂奶等，增加親子互動，緩解家長的焦慮情緒。六、護理評價1.經(jīng)過護理干預(yù)，患兒呼吸型態(tài)是否恢復(fù)正常，呼吸是否平穩(wěn)，有無呼吸急促、呼吸暫停等表現(xiàn)。2.患兒是否發(fā)生窒息，呼吸道是否通暢，有無嗆奶、誤吸等情況。3.患兒體溫是否維持在正常范圍內(nèi)，波動是否不超過±0.5℃。4.是否及時發(fā)現(xiàn)并處理顱內(nèi)壓增高、驚厥等并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生率是否降低。5.家長是否了解缺血缺氧性腦病的相關(guān)知識，焦慮情緒是否得到緩解，是否積極配合治療和護理。七、健康指導(dǎo)1.疾病知識指導(dǎo)向家長介紹缺血缺氧性腦病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后情況，讓家長了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程，提高對疾病的認識。2.護理知識指導(dǎo)指導(dǎo)家長正確的喂養(yǎng)方法，如喂奶的姿勢、速度、量等。教會家長如何觀察患兒的病情變化，如體溫、呼吸、神志、有無驚厥等。告知家長保持患兒皮膚清潔、干燥，預(yù)防感染的重要性。3.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)向家長強調(diào)康復(fù)訓(xùn)練的重要性，介紹康復(fù)訓(xùn)練的方法和時間。缺血缺氧性腦病患兒可能會留下不同程度的后遺癥，如智力低下、肢體運動障礙等?？祻?fù)訓(xùn)練應(yīng)早期開始，包括肢體按摩、被動運動、語言訓(xùn)練等。指導(dǎo)家長在家中如何進行康復(fù)訓(xùn)練，定期帶患兒到醫(yī)院進行復(fù)查和評估。4.定期隨訪告知家長定期帶患兒到醫(yī)院進行隨訪，以便及時了解患兒的康復(fù)情況，調(diào)整治療方案。隨訪內(nèi)容包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查、智力測試、腦電圖等。八、討論1.關(guān)于病情觀察的重點在缺血缺氧性腦病的護理中，病情觀察是非常重要的。除了密切觀察生命體征、意識狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀外，還應(yīng)注意觀察患兒的瞳孔變化。瞳孔的大小、形狀和對光反射可以反映顱內(nèi)病變的情況，如瞳孔不等大、對光反射遲鈍或消失，提示可能存在顱內(nèi)出血、腦疝等嚴重并發(fā)癥。同時，要注意觀察患兒的尿量，尿量的多少可以反映患兒的腎功能和循環(huán)狀態(tài)。2.關(guān)于喂養(yǎng)問題的處理缺血缺氧性腦病患兒常伴有吸吮反射、吞咽反射減弱，喂養(yǎng)困難是一個常見的問題。在喂養(yǎng)過程中，要根據(jù)患兒的具體情況選擇合適的喂養(yǎng)方式。對于吸吮力弱但吞咽功能尚可的患兒，可以采用滴管喂養(yǎng)；對于吞咽功能也差的患兒，則需要采用鼻飼喂養(yǎng)。同時，要注意喂養(yǎng)的速度和量，避免過快、過多導(dǎo)致嗆奶。在鼻飼喂養(yǎng)時，要注意鼻飼管的護理，防止堵塞、脫出和感染。3.關(guān)于康復(fù)訓(xùn)練的時機和方法康復(fù)訓(xùn)練對于缺血缺氧性腦病患兒的預(yù)后非常重要?？祻?fù)訓(xùn)練應(yīng)早期開始，一般在病情穩(wěn)定后即可進行。康復(fù)訓(xùn)練的方法應(yīng)根據(jù)患兒的年齡和病情選擇，包括物理治療、作業(yè)治療、語言治療等。在康復(fù)訓(xùn)練過程中，要注意循序漸進，避免過度疲勞。同時，要鼓勵家長積極參與康復(fù)訓(xùn)練，提高康復(fù)訓(xùn)練的效果。4.關(guān)于家長的心理支持患兒家長在面對患兒的疾病時，往往會產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼等情緒。這些情緒不僅會影響家長的身心健康，還會影響患兒的治療和康復(fù)。因此，護士要加強對家長的心理支持，及時了解家長的心理需求，給