嗜肺軍團(tuán)菌肺炎個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，52歲，于2025年3月10日因“發(fā)熱伴咳嗽、咳痰5天，加重伴呼吸困難1天”入院?；颊呗殬I(yè)為空調(diào)維修師傅，長期接觸空調(diào)冷卻塔等易滋生軍團(tuán)菌的環(huán)境。既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無吸煙、飲酒史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.8℃，呈持續(xù)性，伴畏寒、寒戰(zhàn)，同時出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性干咳，無咳痰。自行服用“阿莫西林膠囊”“布洛芬混懸液”等藥物，體溫可短暫下降，但很快再次升高，咳嗽癥狀無明顯緩解。1天前患者咳嗽加重，出現(xiàn)咳少量白色黏痰，同時伴有呼吸困難，活動后明顯，遂來我院就診，門診以“肺炎”收入院。（三）體格檢查體溫39.5℃，脈搏110次/分，呼吸26次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容?？诖捷p度發(fā)紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音，以右下肺為著。心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。（四）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85.2%，淋巴細(xì)胞百分比10.3%，紅細(xì)胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶48U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，鈉132mmol/L，氯98mmol/L，鉀3.3mmol/L。血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO?65mmHg，PaCO?38mmHg，SaO?92%（未吸氧狀態(tài)）。胸部CT：右下肺可見斑片狀高密度影，邊界模糊，提示肺部炎癥改變。痰培養(yǎng)：檢出嗜肺軍團(tuán)菌。尿抗原檢測：嗜肺軍團(tuán)菌尿抗原陽性。（五）診斷根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，診斷為嗜肺軍團(tuán)菌肺炎。二、護(hù)理問題與診斷（一）體溫過高與嗜肺軍團(tuán)菌感染引起的肺部炎癥反應(yīng)有關(guān)?；颊呷朐簳r體溫39.5℃，且持續(xù)發(fā)熱，符合體溫過高的護(hù)理診斷。（二）清理呼吸道無效與肺部炎癥導(dǎo)致分泌物增多、咳嗽無力有關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)咳嗽、咳痰，痰液為白色黏痰，不易咳出，存在清理呼吸道無效的問題。（三）氣體交換受損與肺部炎癥導(dǎo)致肺通氣和換氣功能障礙有關(guān)?；颊哂泻粑щy、口唇輕度發(fā)紺，血?dú)夥治鲲@示PaO?65mmHg，SaO?92%，提示氣體交換受損。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與發(fā)熱、感染導(dǎo)致機(jī)體代謝增加，攝入不足有關(guān)?；颊甙l(fā)熱多日，精神萎靡，食欲下降，存在營養(yǎng)攝入不足的情況。（五）潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、感染性休克嗜肺軍團(tuán)菌肺炎病情較重，若治療不及時或護(hù)理不當(dāng)，可能出現(xiàn)呼吸衰竭、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。（六）焦慮與疾病的嚴(yán)重程度、對治療效果的擔(dān)憂有關(guān)。患者因病情加重出現(xiàn)呼吸困難，對自身病情感到焦慮。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）針對體溫過高護(hù)理計劃：密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫；采用物理降溫（如溫水擦浴、冰袋冷敷）和藥物降溫（遵醫(yī)囑使用退燒藥）相結(jié)合的方法控制體溫；鼓勵患者多飲水，補(bǔ)充水分，促進(jìn)散熱。護(hù)理目標(biāo)：患者體溫在24小時內(nèi)降至38.5℃以下，48小時內(nèi)恢復(fù)正常體溫。（二）針對清理呼吸道無效護(hù)理計劃：指導(dǎo)患者有效咳嗽，協(xié)助其翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出；遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，稀釋痰液；必要時使用吸痰器吸痰。護(hù)理目標(biāo)：患者能有效咳出痰液，呼吸道通暢，肺部啰音減少或消失。（三）針對氣體交換受損護(hù)理計劃：給予患者持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），改善缺氧癥狀；密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化，每2小時監(jiān)測一次血氧飽和度；協(xié)助患者取半坐臥位，減輕呼吸困難。護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸困難癥狀緩解，血氧飽和度維持在95%以上，PaO?恢復(fù)正常。（四）針對營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理計劃：評估患者的營養(yǎng)狀況，制定個性化的飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；鼓勵患者少量多餐，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。護(hù)理目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重在一周內(nèi)保持穩(wěn)定或略有增加。（五）針對潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、感染性休克護(hù)理計劃：密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、皮膚黏膜顏色及溫度等變化；監(jiān)測血常規(guī)、生化指標(biāo)、血?dú)夥治龅葘?shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；遵醫(yī)囑及時給予抗感染、補(bǔ)液等治療，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生呼吸衰竭、感染性休克等并發(fā)癥。（六）針對焦慮護(hù)理計劃：與患者進(jìn)行溝通交流，了解其焦慮的原因，給予心理疏導(dǎo)和安慰；向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心；為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境。護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）體溫過高的護(hù)理入院后立即給予心電監(jiān)護(hù)，每4小時測量一次體溫，并記錄在體溫單上?；颊呷朐簳r體溫39.5℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液20ml口服降溫，同時給予溫水擦浴，重點(diǎn)擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位，擦浴時間15-20分鐘。擦浴后30分鐘測量體溫，降至38.8℃。鼓勵患者多飲水，告知患者多飲水的好處，如促進(jìn)排汗、補(bǔ)充水分等，患者表示理解并配合，每小時飲水約200ml。第2天凌晨2點(diǎn)，患者體溫再次升至39.2℃，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基比林注射液2ml肌肉注射，30分鐘后測量體溫38.2℃。此后繼續(xù)密切監(jiān)測體溫，至入院后48小時，患者體溫穩(wěn)定在37.5℃以下。（二）清理呼吸道無效的護(hù)理入院后向患者講解有效咳嗽的方法：取坐位或半坐臥位，先進(jìn)行深呼吸，然后用力咳嗽，將痰液咳出。協(xié)助患者每2小時翻身一次，翻身時配合拍背，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中，每次拍背5-10分鐘。遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液20ml加氨溴索30mg霧化吸入治療，每日2次，每次15-20分鐘。霧化吸入后協(xié)助患者咳嗽排痰，觀察痰液的顏色、性質(zhì)和量。第3天，患者痰液較前稀薄，咳嗽力度增強(qiáng)，能自行咳出痰液，肺部濕性啰音較前減少。（三）氣體交換受損的護(hù)理給予患者持續(xù)低流量吸氧，氧流量2L/min，通過鼻導(dǎo)管吸入。密切觀察患者的呼吸情況，每2小時監(jiān)測一次血氧飽和度，維持血氧飽和度在95%以上。協(xié)助患者取半坐臥位，此體位可使膈肌下降，增加胸腔容積，改善呼吸功能。告知患者避免劇烈活動，減少氧耗。第4天，患者呼吸困難癥狀明顯緩解，口唇發(fā)紺消失，血氧飽和度維持在98%左右，遵醫(yī)囑停止吸氧。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理入院后評估患者的營養(yǎng)狀況，患者體重65kg，身高175cm，BMI為21.2，營養(yǎng)狀況尚可，但食欲較差。與營養(yǎng)師共同制定飲食計劃，每日給予熱量約2500kcal，蛋白質(zhì)80g。給予患者小米粥、雞蛋羹、牛奶、蔬菜湯等流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵患者少量多餐，每日5-6餐。告知患者飲食對疾病恢復(fù)的重要性，患者表示愿意配合。第5天，患者食欲逐漸好轉(zhuǎn)，能主動進(jìn)食。遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白148g/L，較入院時略有升高，提示營養(yǎng)狀況得到改善。（五）潛在并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理密切觀察患者的生命體征，每小時測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，并記錄。觀察患者的意識狀態(tài)，若出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡等情況，及時報告醫(yī)生。監(jiān)測血常規(guī)、生化指標(biāo)、血?dú)夥治龅葘?shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)異常并處理。遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星注射液0.5g靜脈滴注，每日1次抗感染治療，同時給予補(bǔ)液治療，補(bǔ)充電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)平衡。整個住院期間，患者未出現(xiàn)呼吸衰竭、感染性休克等并發(fā)癥。（六）焦慮的護(hù)理入院后主動與患者溝通，了解到患者擔(dān)心疾病的治療效果和預(yù)后，以及工作上的事情。向患者詳細(xì)介紹嗜肺軍團(tuán)菌肺炎的病因、治療方法和預(yù)后，告知患者只要及時治療，大多數(shù)患者都能痊愈。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保持病房整潔、空氣流通。第6天，患者情緒明顯好轉(zhuǎn)，能主動與醫(yī)護(hù)人員交流，積極配合治療和護(hù)理。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）體溫過高入院時患者體溫39.5℃，經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后，24小時內(nèi)體溫降至38.2℃，48小時內(nèi)恢復(fù)至37.5℃以下，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。體溫變化趨勢如下表所示：時間入院時入院后12小時入院后24小時入院后36小時入院后48小時體溫（℃）39.538.838.237.837.2（二）清理呼吸道無效護(hù)理前患者咳嗽頻繁，痰液黏稠不易咳出，肺部可聞及散在濕性啰音。護(hù)理后患者能有效咳出痰液，咳嗽頻率減少，肺部濕性啰音較前減少。第3天復(fù)查胸部CT，顯示右下肺炎癥較前吸收。（三）氣體交換受損入院時患者PaO?65mmHg，SaO?92%（未吸氧狀態(tài)），存在缺氧癥狀。經(jīng)過吸氧等護(hù)理干預(yù)后，患者呼吸困難癥狀緩解，第4天停止吸氧后，PaO?恢復(fù)至85mmHg，SaO?97%，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。（四）營養(yǎng)失調(diào)入院時患者血紅蛋白145g/L，第5天復(fù)查血紅蛋白148g/L，體重?zé)o明顯下降，保持在65kg左右，營養(yǎng)狀況得到改善，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。（五）潛在并發(fā)癥整個住院期間，患者生命體征平穩(wěn)，意識清楚，皮膚黏膜溫暖紅潤，血常規(guī)、生化指標(biāo)、血?dú)夥治龅葘?shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果逐漸恢復(fù)正常，未發(fā)生呼吸衰竭、感染性休克等并發(fā)癥，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。（六）焦慮通過心理護(hù)理，患者焦慮情緒得到緩解，住院期間能積極配合治療和護(hù)理，對治療效果滿意。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理反思在體溫過高的護(hù)理中，雖然患者體溫得到了有效控制，但在使用物理降溫時，患者出現(xiàn)了寒戰(zhàn)的情況，可能是由于擦浴時室溫較低或擦浴時間過長所致。在清理呼吸道無效的護(hù)理中，對于患者有效咳嗽的指導(dǎo)不夠詳細(xì)，患者初期未能很好地掌握咳嗽技巧，導(dǎo)致痰液排出效果欠佳。在與患者溝通交流時，未能及時了解患者家屬的心理狀態(tài)，家屬也存在一定的焦慮情緒，未給予相應(yīng)的心理支持。（二）護(hù)理改進(jìn)措施對于體溫過高的患者，在進(jìn)行物理降溫時，應(yīng)注意調(diào)節(jié)室溫，保持室溫在24-26℃，擦浴時間不宜過長，避免患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)。同時，密切觀察患者的反應(yīng)，如有不適及時停止。加強(qiáng)對患者有效咳嗽的指導(dǎo)，采用示范、講解等方式，讓患者