醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：____________________編號(hào)：____________________一、患者基本信息姓名：__________性別：__________年齡：__________住院號(hào)：__________診斷：____________________（如：重癥肺炎伴呼吸衰竭、急性心肌梗死、失血性休克等）聯(lián)系電話：__________（可選，格式示例：1381234）二、轉(zhuǎn)運(yùn)背景說明患者因上述診斷在本院接受治療，目前病情處于急危重狀態(tài)（□嚴(yán)重休克□呼吸衰竭□多器官功能障礙□需緊急手術(shù)□其他：__________）。鑒于本院現(xiàn)有醫(yī)療條件（□缺乏重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備□無相關(guān)?？剖中g(shù)能力□需更高水平介入治療等）無法滿足進(jìn)一步治療需求，需轉(zhuǎn)往接收醫(yī)院名稱：____________________（如：XX市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科）進(jìn)行具體治療：____________________（如：急診冠脈搭橋手術(shù)、ECMO支持治療、重癥肺炎靶向治療等）。經(jīng)本院醫(yī)療團(tuán)隊(duì)（主管醫(yī)生、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士）評(píng)估，轉(zhuǎn)運(yùn)是為患者獲得更有效治療的必要措施，但過程中存在一定風(fēng)險(xiǎn)。三、轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)告知（請(qǐng)仔細(xì)閱讀）以下風(fēng)險(xiǎn)為急危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中可能發(fā)生的不良后果，即使醫(yī)護(hù)人員采取所有必要預(yù)防和搶救措施，仍無法完全避免：（一）生命體征劇烈波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)中因體位改變、環(huán)境變化（如溫度、噪音）、車輛顛簸等因素，患者可能出現(xiàn)：心率異常（＞130次/分或＜50次/分）；血壓驟變（收縮壓＞180mmHg或＜90mmHg）；呼吸功能惡化（血氧飽和度＜85%、呼吸頻率＞35次/分或＜10次/分）。嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致心臟驟停、呼吸驟停，需立即心肺復(fù)蘇。（二）病情急性惡化風(fēng)險(xiǎn)患者原發(fā)病可能在轉(zhuǎn)運(yùn)途中突然加重，例如：心血管系統(tǒng)：急性心肌梗死導(dǎo)致惡性心律失常（如室顫）、心源性休克；呼吸系統(tǒng)：重癥肺炎導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、窒息；神經(jīng)系統(tǒng)：腦出血導(dǎo)致顱內(nèi)壓驟升、腦疝；消化系統(tǒng)：上消化道大出血導(dǎo)致失血性休克；其他：嚴(yán)重感染導(dǎo)致感染性休克、多器官功能衰竭（MOF）。上述情況可能危及生命，甚至導(dǎo)致死亡。（三）管道與設(shè)備相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)1.管道脫落/移位：氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、胃管、尿管、胸腔閉式引流管等侵入性管道，可能因移動(dòng)、顛簸或患者躁動(dòng)而脫落/移位。例如：氣管插管脫落可導(dǎo)致窒息，需立即重新插管；中心靜脈導(dǎo)管移位可能引發(fā)出血、氣胸；胸腔閉式引流管脫落可能加重氣胸。2.設(shè)備故障：便攜式呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、輸液泵等設(shè)備，可能因電池耗盡、線路松動(dòng)或老化無法正常工作，影響監(jiān)測(cè)與搶救。（四）運(yùn)輸環(huán)境與意外風(fēng)險(xiǎn)1.車輛行駛風(fēng)險(xiǎn)：救護(hù)車顛簸、急剎車或交通擁堵，可能導(dǎo)致患者體位改變（如顱內(nèi)出血患者因顛簸增加出血量）；2.極端環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)：暴雨、暴雪、高溫、低溫等極端天氣，可能延長(zhǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，加重患者病情（如低溫導(dǎo)致體溫不升、休克惡化）；3.不可抗意外：交通事故、車輛故障等不可抗因素，可能導(dǎo)致患者受傷或延誤搶救。（五）其他不可預(yù)知風(fēng)險(xiǎn)患者可能對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)中的刺激（如噪音、震動(dòng)）產(chǎn)生異常反應(yīng)（如焦慮、躁動(dòng)），或出現(xiàn)無法預(yù)判的突發(fā)疾?。ㄈ邕^敏性休克、癲癇發(fā)作）。四、雙方責(zé)任與義務(wù)（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任1.轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估：主管醫(yī)生牽頭，聯(lián)合重癥醫(yī)學(xué)科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)評(píng)估患者病情（生命體征穩(wěn)定性、搶救設(shè)備可用性、接收醫(yī)院接診能力等），確認(rèn)轉(zhuǎn)運(yùn)可行性；2.轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備：藥品：備齊搶救藥品（腎上腺素、多巴胺、阿托品、止血藥等）及患者日常用藥；設(shè)備：攜帶功能正常的便攜式呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、吸痰器等；人員：安排3年以上急危重癥護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士全程陪同，必要時(shí)派醫(yī)生隨行；3.途中護(hù)理：護(hù)士每5-10分鐘監(jiān)測(cè)一次生命體征（心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、體溫），記錄病情變化；異常時(shí)立即搶救（如心肺復(fù)蘇、調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)）；4.對(duì)接接收醫(yī)院：提前30分鐘聯(lián)系接收醫(yī)院，告知患者病情、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，確保其做好接診準(zhǔn)備（預(yù)留床位、手術(shù)設(shè)備等）；5.緊急處理：若發(fā)生無法控制的緊急情況（如心臟驟停），立即聯(lián)系最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助，并通知家屬。（二）患者及家屬責(zé)任1.信息告知：如實(shí)告知患者既往病史（高血壓、糖尿病、過敏史等）、目前病情變化（如胸痛、呼吸困難加重）及用藥情況，不得隱瞞；2.配合準(zhǔn)備：配合醫(yī)護(hù)人員固定管道、更換寬松衣物、整理病歷/檢查報(bào)告等物品；3.遵守指導(dǎo)：轉(zhuǎn)運(yùn)途中不得觸碰患者管道/設(shè)備、改變體位；患者躁動(dòng)時(shí)配合約束（如使用約束帶）；4.費(fèi)用承擔(dān)：承擔(dān)轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)費(fèi)用（救護(hù)車費(fèi)、設(shè)備使用費(fèi)等），以醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)；5.簽字確認(rèn)：簽署本同意書，確認(rèn)理解轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)及雙方責(zé)任。五、同意聲明本人/家屬（以下簡(jiǎn)稱“聲明人”）已仔細(xì)閱讀本同意書所有內(nèi)容，并通過醫(yī)護(hù)人員解釋，充分理解以下事項(xiàng)：1.轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性：為患者獲得更有效治療，轉(zhuǎn)運(yùn)是目前最佳選擇；2.轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)：上述所有風(fēng)險(xiǎn)均可能發(fā)生，且可能導(dǎo)致患者病情惡化、殘疾甚至死亡；3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)對(duì)措施：醫(yī)護(hù)人員已采取所有必要預(yù)防和搶救措施，但無法完全避免風(fēng)險(xiǎn)；4.聲明人的責(zé)任：需配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備，遵守指導(dǎo)，并承擔(dān)轉(zhuǎn)運(yùn)費(fèi)用及可能的風(fēng)險(xiǎn)后果。聲明人自愿同意進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，并確認(rèn)：如在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中發(fā)生緊急情況，同意醫(yī)護(hù)人員采取一切必要搶救措施（包括但不限于心肺復(fù)蘇、用藥、插管等）。六、簽字確認(rèn)簽字人簽字日期患者本人（如有民事行為能力）__________________________年____月____日法定代理人/家屬__________________________年____月____日主管醫(yī)生__________________________年____月____日轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士__________________________年____月____日見證人（可選，如在場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員/家屬）__________________________年____月____日備注：1.本同意書一式兩份，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者家屬各執(zhí)一份，具有同等法律效力；2.如有疑問，請(qǐng)?jiān)诤炞智跋蛑鞴茚t(yī)生（聯(lián)系電話：__________）或轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士提出，醫(yī)護(hù)人員將詳細(xì)解答；3.本同意書自雙方簽字之日起生效，至患者到達(dá)接收醫(yī)院并完成交接后失效。醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章：____________________日期：______年____月____日撰寫說明1.專業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)性：風(fēng)險(xiǎn)告知部分涵蓋急危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)的核心風(fēng)險(xiǎn)（生命體征、病情惡化、管道設(shè)備、環(huán)境意外），并以具體疾病示例說明，符合醫(yī)學(xué)邏輯；2.實(shí)用價(jià)值：明確雙方責(zé)任（醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)