咳嗽,鼻塞的病歷書寫范文姓名：張三性別：男年齡：35歲民族：漢族出生地：山東省濟南市婚姻狀況：已婚職業(yè)：工程師單位：某科技有限公司郵政編碼：250000常住地址：濟南市歷下區(qū)某小區(qū)入院時間：2023年3月15日病史采集時間：2023年3月15日病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠發(fā)病節(jié)氣：驚蟄后主訴：咳嗽、鼻塞5天現(xiàn)病史：患者于5天前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、鼻塞，伴有少量白痰，無明顯發(fā)熱、頭痛、咽痛等癥狀。患者自行服用感冒藥（具體藥物不詳）后，癥狀未見明顯改善。為進一步治療，遂來我院就診。入院時癥見：患者精神疲倦，咳嗽頻繁，鼻塞明顯，時有噴嚏，少量白痰，無氣促、胸痛、咯血等癥狀。納差，睡眠差，二便正常。既往史：患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史。否認(rèn)傳染病史、手術(shù)史、輸血史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。個人史：患者出生時足月順產(chǎn)，生長發(fā)育正常。平素喜食辛辣、油膩食物，煙酒適量。無特殊生活習(xí)慣。過敏史：否認(rèn)食物、藥物過敏史。月經(jīng)婚育史：已婚，配偶體健，育有一子，現(xiàn)年10歲。家族史：父母體健，否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查：T：37.0℃P：80次/分R：20次/分BP：120/80mmHg整體狀況：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：面色稍蒼白，色澤正常。望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型適中。望態(tài)：體位自然，姿勢正常，步態(tài)正常。聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。氣味：無特殊氣味。舌象：舌淡紅，苔薄白。脈象：脈浮數(shù)。皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：全身皮膚及粘膜色澤正常，無皮疹、瘀點、瘀斑。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。輔助檢查：1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)正常，中性粒細胞百分比略高。2.尿常規(guī)：正常。3.胸部X光片：未見明顯異常。診斷：1.感冒2.鼻炎治療：1.抗病毒治療：阿昔洛韋片，每次0.2g，每日3次，口服。2.抗菌治療：阿莫西林膠囊，每次0.5g，每日3次，口服。3.緩解鼻塞：麻黃堿滴鼻液，每次1滴，每日3次，滴鼻。4.止咳化痰：氨溴特羅口服溶液，每次10ml，每日3次，口服。醫(yī)囑：1.注意休息，保持室內(nèi)空氣流通。2.飲食清淡，多飲水。3.避免接觸過敏原。4.服藥期間，如有不適，請及時就診。隨訪：患者于2023年3月20日復(fù)診，咳嗽、鼻塞癥狀明顯改善，無發(fā)熱、頭痛、咽痛等癥狀。繼續(xù)治療，鞏固療效。出院時間：2023年3月20日出院小結(jié)：患者因感冒、鼻炎入院治療，經(jīng)過抗病毒、抗菌、緩解鼻塞等治療