免費(fèi)中醫(yī)門診病歷范文病歷號碼：202312011234患者姓名：李明性別：男年齡：45歲就診日期：2023年12月1日就診科室：中醫(yī)內(nèi)科一、主訴患者自述近一個(gè)月來出現(xiàn)反復(fù)頭暈、乏力、失眠等癥狀，伴有腰膝酸軟、耳鳴、眼花等，影響日常生活和工作。二、現(xiàn)病史患者近一個(gè)月來無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力、失眠等癥狀，表現(xiàn)為頭暈時(shí)輕時(shí)重，乏力明顯，睡眠質(zhì)量差，入睡困難，易醒，伴有腰膝酸軟、耳鳴、眼花等。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“頸椎病”，給予藥物治療（具體藥物名稱及用法未詳細(xì)記錄），癥狀未見明顯改善。三、既往史患者既往無重大疾病史，無手術(shù)史，無藥物過敏史。個(gè)人史：吸煙史20年，每日約20支；飲酒史15年，每日約半斤白酒；飲食偏辛辣，缺乏運(yùn)動。四、體格檢查體溫：36.5℃，脈搏：76次/分，呼吸：20次/分，血壓：130/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)可，面色蒼白，舌淡苔白，脈沉細(xì)無力。1.神經(jīng)系統(tǒng)：頸軟，無壓痛，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。2.脊柱四肢：頸椎活動受限，無畸形，雙下肢無水腫。3.五官科：雙眼視力正常，聽力正常，無眼瞼閉合不全、眼球突出等。五、輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×10^9/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.6×10^12/L，血紅蛋白150g/L，血小板計(jì)數(shù)120×10^9/L。2.尿常規(guī)：正常。3.肝功能：正常。4.腎功能：正常。5.心電圖：竇性心律，心率76次/分，ST-T改變。六、診斷1.中醫(yī)診斷：眩暈（氣血兩虛、肝腎陰虛證）2.西醫(yī)診斷：頸椎病七、治療原則1.中醫(yī)治療：益氣養(yǎng)血，滋補(bǔ)肝腎。2.西醫(yī)治療：給予頸椎病相關(guān)藥物治療。八、治療方案1.中醫(yī)治療：（1）中藥：當(dāng)歸、白芍、熟地黃、川芎、黨參、黃芪、枸杞子、山茱萸、山藥、炙甘草等。（2）針灸治療：取穴：百會、風(fēng)池、足三里、三陰交、太沖等。2.西醫(yī)治療：（1）頸椎病藥物治療：給予非甾體抗炎藥、肌肉松弛劑等。（2）頸椎牽引治療：每日1次，每次30分鐘。九、注意事項(xiàng)1.保持良好的生活習(xí)慣，戒煙限酒，合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動。2.避免長時(shí)間低頭、保持正確的坐姿，減少頸椎負(fù)擔(dān)。3.定期復(fù)查，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。4.遵醫(yī)囑用藥，不得隨意增減劑量或停藥。十、隨訪患者于2023年12月8日復(fù)診，自述頭暈、乏力、失眠等癥狀明顯改善，腰膝酸軟、耳鳴、眼花等癥狀減輕。繼續(xù)給予中藥治療，調(diào)整治療方案。以上為免費(fèi)中醫(yī)門診病歷范文，供參考。在實(shí)際