病案室病案信息管理制度以及應(yīng)急預(yù)案及處置流程(含電子病歷)病案室病案信息管理制度一、病案收集制度1.收集范圍所有在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受診療服務(wù)的患者的病案資料均需收集，包括門診病歷、住院病歷、急診病歷等。門診病歷涵蓋初診、復(fù)診記錄，各類檢查檢驗(yàn)報(bào)告；住院病歷包含入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等完整資料；急診病歷則包括急診就診記錄、搶救記錄等。2.收集流程門診患者就診結(jié)束后，掛號處負(fù)責(zé)提醒患者將病歷交回病案室，由專門的工作人員進(jìn)行初步整理和登記。住院患者在出院后24小時(shí)內(nèi)，管床醫(yī)生需將病歷整理完畢并交至護(hù)士站，護(hù)士站在48小時(shí)內(nèi)將病歷統(tǒng)一送至病案室。急診患者搶救結(jié)束后，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫，并及時(shí)交至病案室。3.質(zhì)量檢查病案室工作人員在接收病歷時(shí)，需對病歷的完整性、準(zhǔn)確性進(jìn)行初步檢查。檢查內(nèi)容包括病歷首頁填寫是否完整、各項(xiàng)記錄有無缺項(xiàng)、檢查檢驗(yàn)報(bào)告是否齊全等。如發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)與相關(guān)科室聯(lián)系，要求補(bǔ)充或更正。二、病案整理制度1.分類整理按照門診、住院、急診等不同類型對病案進(jìn)行分類。對于住院病案，再按照科室、年份、月份等進(jìn)一步細(xì)分。將病歷中的各種資料按照一定順序排列，如病歷首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等，確保每份病歷的資料有序、規(guī)范。2.編號與裝訂為每份病案賦予唯一的編號，編號規(guī)則應(yīng)簡單、易記且具有系統(tǒng)性。編號完成后，對病歷進(jìn)行裝訂，裝訂應(yīng)牢固、整齊，避免資料散落。同時(shí)，在病歷的封面注明患者姓名、病案號、入院日期、出院日期等基本信息。3.電子病歷整理對于電子病歷，病案室工作人員需按照規(guī)定的存儲格式和目錄結(jié)構(gòu)進(jìn)行整理。定期對電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失。同時(shí)，對電子病歷的訪問權(quán)限進(jìn)行嚴(yán)格管理，確保數(shù)據(jù)的安全性和保密性。三、病案保管制度1.存儲環(huán)境病案室應(yīng)具備適宜的存儲環(huán)境，保持室內(nèi)溫度在18℃-22℃，相對濕度在35%-45%。室內(nèi)應(yīng)安裝防火、防盜、防潮、防蟲、防鼠等設(shè)施，確保病案的安全保存。2.存儲方式紙質(zhì)病案采用架柜式存儲，按照病案號順序依次排列。每個(gè)架柜應(yīng)標(biāo)明存儲的病案范圍，方便查找。對于珍貴或特殊的病案，可采用專門的存儲設(shè)備進(jìn)行保管。電子病歷存儲在服務(wù)器中，采用磁盤陣列、磁帶庫等多種存儲方式進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)的安全性和可靠性。3.保管期限根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，門診病歷保存期限不少于15年，住院病歷保存期限不少于30年。對于涉及醫(yī)療糾紛、科研教學(xué)等特殊情況的病案，應(yīng)適當(dāng)延長保管期限。四、病案借閱制度1.借閱權(quán)限本院醫(yī)護(hù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要，可借閱病案。外單位人員因司法調(diào)查、學(xué)術(shù)研究等原因需要借閱病案時(shí)，需持有單位介紹信，并經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門批準(zhǔn)。2.借閱流程本院醫(yī)護(hù)人員借閱病案時(shí)，需填寫《病案借閱申請表》，注明借閱原因、借閱期限等信息，經(jīng)科室主任簽字同意后，到病案室辦理借閱手續(xù)。外單位人員借閱病案時(shí)，需提供單位介紹信、本人有效身份證件等相關(guān)材料，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審核批準(zhǔn)后，到病案室辦理借閱手續(xù)。3.借閱期限與歸還一般情況下，病案借閱期限不超過1周。如需延長借閱期限，需提前到病案室辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人員應(yīng)按時(shí)歸還病案，歸還時(shí)，病案室工作人員需對病案的完整性進(jìn)行檢查，如發(fā)現(xiàn)病案有損壞、缺失等情況，應(yīng)及時(shí)追究借閱人員的責(zé)任。五、病案保密制度1.保密范圍病案中涉及患者的個(gè)人隱私信息，如姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯(lián)系方式、疾病診斷、治療方案等均屬于保密范圍。電子病歷中的數(shù)據(jù)信息同樣需要嚴(yán)格保密。2.保密措施病案室工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得向無關(guān)人員泄露患者的病案信息。在借閱、查詢病案時(shí)，需嚴(yán)格按照規(guī)定的權(quán)限和流程進(jìn)行操作，不得擅自擴(kuò)大信息的使用范圍。對于電子病歷系統(tǒng)，應(yīng)設(shè)置多級訪問權(quán)限，對不同崗位的人員分配不同的操作權(quán)限，防止數(shù)據(jù)泄露。3.違規(guī)處理對于違反保密制度的人員，將視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰。情節(jié)較輕的，給予批評教育；情節(jié)嚴(yán)重的，給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。應(yīng)急預(yù)案及處置流程（含電子病歷）一、火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案及處置流程1.應(yīng)急組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)成立火災(zāi)應(yīng)急處置小組，由醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，病案室負(fù)責(zé)人、保衛(wèi)科負(fù)責(zé)人等為成員。組長負(fù)責(zé)全面指揮火災(zāi)應(yīng)急處置工作，協(xié)調(diào)各部門之間的配合；病案室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)組織人員搶救病案資料；保衛(wèi)科負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)組織人員滅火、疏散人員等工作。2.預(yù)警與響應(yīng)當(dāng)病案室發(fā)生火災(zāi)時(shí)，現(xiàn)場人員應(yīng)立即撥打醫(yī)院內(nèi)部報(bào)警電話和119火警電話，并大聲呼喊，通知周圍人員疏散。醫(yī)院總值班室接到報(bào)警后，應(yīng)立即啟動(dòng)火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案，通知應(yīng)急處置小組各成員迅速趕到現(xiàn)場。3.處置措施-滅火與疏散：保衛(wèi)科人員應(yīng)迅速攜帶滅火器材趕到現(xiàn)場進(jìn)行滅火，同時(shí)組織人員疏散病案室及周圍區(qū)域的人員。疏散過程中，要確保人員的安全，避免擁擠踩踏事故的發(fā)生。-搶救病案資料：病案室工作人員應(yīng)在確保自身安全的前提下，迅速搶救紙質(zhì)病案和電子病歷存儲設(shè)備。對于紙質(zhì)病案，可采用防火袋進(jìn)行包裝，盡快轉(zhuǎn)移至安全地點(diǎn)；對于電子病歷存儲設(shè)備，應(yīng)立即切斷電源，將其取出并妥善保存。-火勢控制與救援：在消防人員到達(dá)后，協(xié)助消防人員進(jìn)行滅火和救援工作。及時(shí)向消防人員提供病案室的布局、病案存儲情況等信息，以便消防人員更好地開展救援工作。4.后續(xù)處理火災(zāi)撲滅后，組織人員對受損的病案資料進(jìn)行清理和統(tǒng)計(jì)。對于受損較輕的紙質(zhì)病案，可進(jìn)行修復(fù)處理；對于受損嚴(yán)重的病案，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行備份和補(bǔ)充。同時(shí)，對電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行檢查和修復(fù)，確保數(shù)據(jù)的完整性和可用性。對火災(zāi)事故進(jìn)行調(diào)查和分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，完善應(yīng)急預(yù)案。二、水災(zāi)應(yīng)急預(yù)案及處置流程1.應(yīng)急組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)成立水災(zāi)應(yīng)急處置小組，由醫(yī)院后勤管理部門負(fù)責(zé)人任組長，病案室負(fù)責(zé)人、設(shè)備科負(fù)責(zé)人等為成員。組長負(fù)責(zé)全面指揮水災(zāi)應(yīng)急處置工作，協(xié)調(diào)各部門之間的配合；病案室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)組織人員搶救病案資料；設(shè)備科負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)組織人員對受災(zāi)設(shè)備進(jìn)行搶修和維護(hù)。2.預(yù)警與響應(yīng)當(dāng)醫(yī)院所在地區(qū)發(fā)布水災(zāi)預(yù)警信息時(shí)，醫(yī)院應(yīng)立即啟動(dòng)水災(zāi)應(yīng)急預(yù)案。病案室工作人員應(yīng)密切關(guān)注天氣變化和水位情況，做好防范準(zhǔn)備。當(dāng)病案室發(fā)生水災(zāi)時(shí)，現(xiàn)場人員應(yīng)立即通知應(yīng)急處置小組，并采取臨時(shí)的排水措施。3.處置措施-排水與防潮：設(shè)備科人員應(yīng)迅速趕到現(xiàn)場，啟動(dòng)排水設(shè)備，盡快排除積水。同時(shí)，在病案室門口設(shè)置擋水板，防止更多的水進(jìn)入室內(nèi)。對受潮的病案資料和設(shè)備進(jìn)行防潮處理，可采用干燥劑、除濕機(jī)等設(shè)備。-搶救病案資料：病案室工作人員應(yīng)在確保自身安全的前提下，迅速搶救紙質(zhì)病案和電子病歷存儲設(shè)備。對于紙質(zhì)病案，可采用塑料薄膜進(jìn)行包裝，盡快轉(zhuǎn)移至干燥的地點(diǎn)；對于電子病歷存儲設(shè)備，應(yīng)立即切斷電源，將其取出并放在通風(fēng)干燥的地方。-設(shè)備維修與恢復(fù)：對受災(zāi)的設(shè)備進(jìn)行檢查和維修，如服務(wù)器、存儲設(shè)備、電腦等。在確保設(shè)備安全的前提下，盡快恢復(fù)電子病歷系統(tǒng)的正常運(yùn)行。4.后續(xù)處理水災(zāi)過后，組織人員對受損的病案資料進(jìn)行清理和評估。對于受潮的紙質(zhì)病案，可采用專業(yè)的干燥設(shè)備進(jìn)行處理，盡量恢復(fù)其可讀性；對于受損的電子病歷數(shù)據(jù)，可通過備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)。對水災(zāi)事故進(jìn)行總結(jié)和分析，對病案室的防水設(shè)施進(jìn)行檢查和改進(jìn)，提高應(yīng)對水災(zāi)的能力。三、電子病歷系統(tǒng)故障應(yīng)急預(yù)案及處置流程1.應(yīng)急組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)成立電子病歷系統(tǒng)故障應(yīng)急處置小組，由醫(yī)院信息管理部門負(fù)責(zé)人任組長，病案室負(fù)責(zé)人、技術(shù)支持人員等為成員。組長負(fù)責(zé)全面指揮電子病歷系統(tǒng)故障應(yīng)急處置工作，協(xié)調(diào)各部門之間的配合；病案室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)組織人員對紙質(zhì)病歷進(jìn)行臨時(shí)管理；技術(shù)支持人員負(fù)責(zé)對電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行故障排查和修復(fù)。2.預(yù)警與響應(yīng)當(dāng)電子病歷系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)，系統(tǒng)會自動(dòng)發(fā)出警報(bào)信息，同時(shí)通知信息管理部門和病案室。信息管理部門接到通知后，應(yīng)立即啟動(dòng)電子病歷系統(tǒng)故障應(yīng)急預(yù)案，通知應(yīng)急處置小組各成員迅速趕到現(xiàn)場。3.處置措施-故障排查與定位：技術(shù)支持人員應(yīng)迅速對電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行故障排查，確定故障的原因和位置。如服務(wù)器故障、網(wǎng)絡(luò)故障、軟件故障等。-臨時(shí)解決方案：在故障修復(fù)期間，為確保醫(yī)療工作的正常進(jìn)行，可采用紙質(zhì)病歷進(jìn)行臨時(shí)記錄。病案室工作人員應(yīng)及時(shí)發(fā)放紙質(zhì)病歷，并指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員正確填寫。同時(shí)，對紙質(zhì)病歷進(jìn)行統(tǒng)一管理，確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性。-系統(tǒng)修復(fù)與恢復(fù)：技術(shù)支持人員根據(jù)故障原因采取相應(yīng)的修復(fù)措施。如更換服務(wù)器硬件、修復(fù)網(wǎng)絡(luò)線路、更新軟件版本等。在系統(tǒng)修復(fù)完成后，對電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行全面檢查和驗(yàn)證，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。同時(shí)，將紙質(zhì)病歷中的信息及時(shí)錄入電子病歷系統(tǒng)。4.后續(xù)處理電子病歷系統(tǒng)恢復(fù)正常運(yùn)行后，組織人員對故障事件進(jìn)行總結(jié)和分析，找出系統(tǒng)存在的薄弱環(huán)節(jié)，制定改進(jìn)措施，防止類似故障再次發(fā)生。同時(shí)，對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行電子病歷系統(tǒng)使用培訓(xùn)，提高他們應(yīng)對系統(tǒng)故障的能力。四、醫(yī)療糾紛導(dǎo)致的病案信息安全應(yīng)急預(yù)案及處置流程1.應(yīng)急組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)成立醫(yī)療糾紛導(dǎo)致的病案信息安全應(yīng)急處置小組，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人任組長，病案室負(fù)責(zé)人、法律顧問等為成員。組長負(fù)責(zé)全面指揮應(yīng)急處置工作，協(xié)調(diào)各部門之間的配合；病案室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)保護(hù)病案資料的安全和完整性；法律顧問負(fù)責(zé)提供法律支持和指導(dǎo)。2.預(yù)警與響應(yīng)當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)務(wù)科應(yīng)立即通知應(yīng)急處置小組。應(yīng)急處置小組各成員迅速趕到現(xiàn)場，了解糾紛的基本情況。3.處置措施-病案保護(hù)：病案室工作人員應(yīng)立即對相關(guān)病案資料進(jìn)行封存，防止病案資料被篡改或丟失。封存時(shí)，需有醫(yī)患雙方代表在場，并在封存記錄上簽字確認(rèn)。-信息查詢與提供：在處理醫(yī)療糾紛過程中，如需查詢和提供病案信息，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的程序進(jìn)行