青霉素皮試操作規(guī)程與注意事項(xiàng)一、引言青霉素是人類(lèi)歷史上第一個(gè)應(yīng)用于臨床的抗生素，至今仍是治療細(xì)菌感染的一線藥物，挽救了無(wú)數(shù)生命。然而，青霉素過(guò)敏反應(yīng)是其最嚴(yán)重的不良反應(yīng)之一，發(fā)生率約1%-10%，其中過(guò)敏性休克發(fā)生率約0.004%-0.015%，病死率高達(dá)10%。因此，青霉素皮膚試驗(yàn)（簡(jiǎn)稱“青霉素皮試”）是預(yù)防青霉素過(guò)敏反應(yīng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是臨床用藥前的必做檢查。本文依據(jù)《青霉素皮膚試驗(yàn)專(zhuān)家共識(shí)（2017版）》《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》等權(quán)威指南，結(jié)合臨床實(shí)踐，詳細(xì)闡述青霉素皮試的操作規(guī)程、注意事項(xiàng)及異常反應(yīng)處理，旨在為醫(yī)護(hù)人員提供規(guī)范、實(shí)用的參考。二、青霉素皮試的適應(yīng)證與禁忌證（一）適應(yīng)證所有擬使用青霉素類(lèi)藥物（包括青霉素G、青霉素V、氨芐西林、阿莫西林等）的患者，無(wú)論是否有過(guò)敏史，均需進(jìn)行皮試。具體包括：1.首次使用青霉素類(lèi)藥物者；2.停藥超過(guò)72小時(shí)（即3天）需再次使用青霉素類(lèi)藥物者；3.更換青霉素類(lèi)藥物批號(hào)者（不同廠家或同一廠家不同批次）；4.有青霉素類(lèi)藥物過(guò)敏史但需再次使用（需評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)進(jìn)行脫敏治療，但皮試仍為必經(jīng)步驟）。（二）禁忌證1.絕對(duì)禁忌證：對(duì)青霉素類(lèi)藥物有嚴(yán)重過(guò)敏史（如過(guò)敏性休克、喉頭水腫、呼吸困難、剝脫性皮炎等）的患者，禁止進(jìn)行皮試（皮試可能誘發(fā)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)）。2.相對(duì)禁忌證：正在發(fā)作過(guò)敏性疾?。ㄈ缦毙园l(fā)作、蕁麻疹）的患者；對(duì)皮試試劑成分（如生理鹽水、酒精）過(guò)敏的患者；嚴(yán)重免疫功能低下者（如艾滋病晚期、惡性腫瘤化療后），皮試結(jié)果可能不準(zhǔn)確，需謹(jǐn)慎評(píng)估。三、青霉素皮試操作規(guī)程（一）準(zhǔn)備工作1.患者評(píng)估過(guò)敏史詢問(wèn)：詳細(xì)詢問(wèn)患者及家屬是否有青霉素類(lèi)藥物過(guò)敏史（包括皮疹、瘙癢、胸悶、休克等）、頭孢菌素類(lèi)藥物過(guò)敏史（交叉過(guò)敏率約5%-10%）、食物過(guò)敏史（如牛奶、雞蛋、海鮮）及過(guò)敏性疾病史（如哮喘、濕疹、蕁麻疹）。用藥史評(píng)估：詢問(wèn)患者近1周內(nèi)是否使用過(guò)抗組胺藥（如氯雷他定、西替利嗪）、糖皮質(zhì)激素（如潑尼松、地塞米松）或免疫抑制劑（如環(huán)孢素），這些藥物可能抑制過(guò)敏反應(yīng)，導(dǎo)致假陰性結(jié)果（需停藥3-5天后再行皮試，緊急情況除外）。一般狀況評(píng)估：觀察患者是否有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難等不適，避免在患者狀態(tài)不佳時(shí)進(jìn)行皮試。2.物品準(zhǔn)備皮試藥物：青霉素G鈉（或青霉素G鉀），需核對(duì)藥物名稱、批號(hào)、有效期（皮試液需現(xiàn)用現(xiàn)配）。稀釋液：0.9%生理鹽水（避免用葡萄糖溶液，可能影響青霉素穩(wěn)定性）。器械：1ml注射器（用于皮試）、5ml注射器（用于配制皮試液）、75%酒精棉球、無(wú)菌棉簽、砂輪、消毒瓶。急救物品：腎上腺素（1mg/ml）、地塞米松（5mg/ml）、苯海拉明（20mg/ml）、氧氣裝置、輸液器、生理鹽水（用于補(bǔ)液）、血壓計(jì)、聽(tīng)診器。（二）皮試液配制核心要求：皮試液濃度為500U/ml（每0.1ml含50U），此濃度為國(guó)內(nèi)指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)濃度（可有效識(shí)別過(guò)敏反應(yīng)，同時(shí)減少假陽(yáng)性）。以80萬(wàn)U青霉素G鈉為例，配制步驟如下（需嚴(yán)格無(wú)菌操作）：1.取80萬(wàn)U青霉素G鈉，加入4ml0.9%生理鹽水，搖勻，得到20萬(wàn)U/ml溶液（1ml含20萬(wàn)U）；2.用5ml注射器抽取上述溶液0.1ml，加入0.9ml生理鹽水，搖勻，得到2萬(wàn)U/ml溶液（1ml含2萬(wàn)U）；3.用5ml注射器抽取上述溶液0.1ml，加入0.9ml生理鹽水，搖勻，得到2000U/ml溶液（1ml含2000U）；4.用1ml注射器抽取上述溶液0.25ml，加入0.75ml生理鹽水，搖勻，得到500U/ml溶液（1ml含500U）。注意事項(xiàng)：皮試液需現(xiàn)用現(xiàn)配（配制后2小時(shí)內(nèi)使用，超過(guò)2小時(shí)需重新配制），避免青霉素降解產(chǎn)物（如青霉噻唑酸）增多，導(dǎo)致假陽(yáng)性；配制過(guò)程中需嚴(yán)格核對(duì)藥物劑量，避免濃度錯(cuò)誤；避免使用過(guò)期或變質(zhì)的青霉素（如粉末結(jié)塊、顏色變深）。（三）皮試操作1.部位選擇：首選前臂掌側(cè)下段（腕關(guān)節(jié)上方6cm處），此處皮膚薄、血管少、易觀察，且遠(yuǎn)離大神經(jīng)、大血管；避免在瘢痕、皮疹、水腫或皮膚破損處進(jìn)行。2.消毒：用75%酒精棉球擦拭皮膚，待干（避免用碘伏，可能影響結(jié)果判斷）。3.注射方法：用1ml注射器抽取皮試液0.1ml（含50U），排盡注射器內(nèi)空氣；左手繃緊患者前臂皮膚，右手持注射器，針尖斜面向上，與皮膚成5°-10°角刺入皮內(nèi)（深度約1-2mm，以針尖斜面完全進(jìn)入皮內(nèi)為宜）；緩慢注入皮試液0.1ml，形成直徑約3-5mm的圓形皮丘（皮丘需飽滿，避免注入皮下）；拔出針頭，勿按壓皮丘（按壓會(huì)導(dǎo)致皮試液擴(kuò)散，影響結(jié)果判斷）。（四）結(jié)果判斷觀察時(shí)間：皮試后15-20分鐘（避免提前或延遲觀察，影響結(jié)果準(zhǔn)確性）。判斷標(biāo)準(zhǔn)（結(jié)合皮丘變化及患者癥狀）：結(jié)果皮丘表現(xiàn)伴隨癥狀陰性皮丘無(wú)擴(kuò)大，直徑≤10mm；無(wú)紅暈或紅暈直徑≤15mm；無(wú)瘙癢、偽足、水皰患者無(wú)胸悶、氣急、頭暈等不適陽(yáng)性皮丘擴(kuò)大（直徑＞10mm）；紅暈直徑＞15mm；或出現(xiàn)瘙癢、偽足、水皰患者可能出現(xiàn)胸悶、氣急、頭暈等不適強(qiáng)陽(yáng)性皮丘明顯擴(kuò)大（直徑＞20mm）；紅暈直徑＞30mm；或出現(xiàn)水皰、滲出；或患者出現(xiàn)過(guò)敏性休克癥狀（如血壓下降、呼吸困難、意識(shí)喪失）特殊情況處理：假陽(yáng)性：指皮試結(jié)果陽(yáng)性，但患者實(shí)際對(duì)青霉素不過(guò)敏（常見(jiàn)原因：皮試液污染、操作不當(dāng)、患者緊張、皮膚敏感）。處理：可更換部位重新皮試，或進(jìn)行青霉素激發(fā)試驗(yàn)（需在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行）。假陰性：指皮試結(jié)果陰性，但患者實(shí)際對(duì)青霉素過(guò)敏（常見(jiàn)原因：皮試液失效、劑量不足、患者使用抗組胺藥/糖皮質(zhì)激素）。處理：皮試前需停用影響藥物，皮試液需現(xiàn)用現(xiàn)配，密切觀察患者用藥后反應(yīng)。四、青霉素皮試注意事項(xiàng)（一）皮試前注意事項(xiàng)1.詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史：對(duì)有青霉素過(guò)敏史的患者，需記錄過(guò)敏反應(yīng)的類(lèi)型（如皮疹、休克）、發(fā)生時(shí)間、處理措施，評(píng)估再次皮試的風(fēng)險(xiǎn)（如曾發(fā)生過(guò)敏性休克，禁止皮試）。2.停用影響藥物：皮試前3-5天需停用抗組胺藥（如氯雷他定）、糖皮質(zhì)激素（如潑尼松），避免抑制過(guò)敏反應(yīng)導(dǎo)致假陰性（緊急情況除外，需注明藥物使用情況）。3.告知患者注意事項(xiàng)：皮試前告知患者皮試的目的、過(guò)程及可能出現(xiàn)的不適（如輕微疼痛、瘙癢），取得患者配合；皮試后需留觀30分鐘，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。（二）皮試中注意事項(xiàng)1.操作規(guī)范：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免皮試液污染；注入劑量準(zhǔn)確（0.1ml），避免過(guò)多或過(guò)少（過(guò)多可能導(dǎo)致假陽(yáng)性，過(guò)少可能導(dǎo)致假陰性）。2.觀察患者反應(yīng)：皮試過(guò)程中需密切觀察患者面色、呼吸、脈搏等情況，若患者出現(xiàn)胸悶、氣急、頭暈等不適，立即停止操作，給予急救處理。（三）皮試后注意事項(xiàng)1.留觀30分鐘：皮試后患者需在診室留觀30分鐘（過(guò)敏性休克多發(fā)生在皮試后30分鐘內(nèi)），避免自行離開(kāi)；留觀期間禁止進(jìn)食、飲水（避免誤吸）。2.結(jié)果告知：皮試結(jié)果需由醫(yī)護(hù)人員判斷，告知患者及家屬結(jié)果（陰性可使用青霉素，陽(yáng)性需更換藥物）；陽(yáng)性患者需在病歷上標(biāo)注“青霉素過(guò)敏”，避免再次使用。3.記錄：詳細(xì)記錄皮試時(shí)間、藥物名稱、批號(hào)、皮試液濃度、注射部位、結(jié)果及患者反應(yīng)（如陰性：“青霉素皮試（-）”；陽(yáng)性：“青霉素皮試（+），皮丘直徑15mm，紅暈直徑20mm，伴瘙癢”）。（四）特殊人群處理1.孕婦：青霉素是妊娠期B類(lèi)藥物（對(duì)胎兒無(wú)危害），皮試是必要的（避免過(guò)敏反應(yīng)影響母嬰安全）；皮試方法與成人相同，劑量相同（50U）。2.兒童：兒童皮膚薄，皮試部位選擇前臂掌側(cè)下段；劑量與成人相同（50U）；觀察時(shí)間相同（15-20分鐘）；需安撫兒童情緒，避免哭鬧影響結(jié)果判斷。3.免疫功能低下者（如艾滋病患者、化療患者）：皮試結(jié)果可能不準(zhǔn)確（免疫反應(yīng)減弱），需密切觀察患者用藥后反應(yīng)（如用藥后30分鐘內(nèi)有無(wú)不適）。五、青霉素皮試異常反應(yīng)及處理（一）局部反應(yīng)（常見(jiàn)）表現(xiàn)：皮丘擴(kuò)大、紅暈、瘙癢、水皰（無(wú)全身癥狀）。處理：避免抓撓皮丘（防止皮膚破損感染）；一般不需要特殊處理（1-2天內(nèi)自行消退）；若瘙癢嚴(yán)重，可給予局部冷敷（用冰袋或冷毛巾敷10-15分鐘），或涂抹爐甘石洗劑（緩解瘙癢）。（二）全身反應(yīng)（較常見(jiàn)）表現(xiàn)：蕁麻疹（全身皮疹）、胸悶、氣急、頭暈、惡心、嘔吐（無(wú)血壓下降）。處理：立即停止皮試，讓患者平臥，吸氧（2-4L/min）；給予抗組胺藥（如苯海拉明10mg肌注，或氯雷他定10mg口服）；觀察患者反應(yīng)（每15分鐘測(cè)血壓、心率一次），若癥狀無(wú)緩解，給予糖皮質(zhì)激素（如地塞米松5mg靜注）。（三）過(guò)敏性休克（最嚴(yán)重）表現(xiàn)：呼吸道癥狀：呼吸困難、喉頭水腫、咳嗽、胸悶；循環(huán)系統(tǒng)癥狀：血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、心率加快（＞120次/分）、面色蒼白、四肢厥冷；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：意識(shí)喪失、抽搐、昏迷；皮膚癥狀：全身蕁麻疹、瘙癢、潮紅。急救流程（黃金3分鐘）：1.立即停藥：停止皮試，移除注射器；2.體位：讓患者平臥（頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物誤吸）；3.吸氧：給予高流量吸氧（4-6L/min），保持呼吸道通暢（必要時(shí)氣管插管）；4.注射腎上腺素：首選皮下注射（部位：上臂三角?。?，劑量：成人0.5mg（兒童0.01mg/kg，最大劑量0.5mg）；每15-20分鐘重復(fù)一次，直到癥狀緩解（腎上腺素是治療過(guò)敏性休克的首選藥物，可收縮血管、升高血壓、緩解喉頭水腫）；5.建立靜脈通道：快速輸注0.9%生理鹽水（____ml），糾正低血壓；6.糖皮質(zhì)激素：地塞米松5-10mg靜注（或氫化可的松____mg靜滴），減輕過(guò)敏反應(yīng)；7.抗組胺藥：異丙嗪25-50mg肌注（或苯海拉明20mg肌注），緩解瘙癢、蕁麻疹；8.監(jiān)測(cè)生命體征：持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、血氧飽和度（每5-10分鐘一次）；9.后續(xù)處理：若患者出現(xiàn)呼吸衰竭，給予機(jī)械通氣；若出現(xiàn)心臟驟停，給予心肺復(fù)蘇（CPR）。六、總結(jié)青霉素皮試是預(yù)防青霉素過(guò)敏反應(yīng)的關(guān)鍵措施，其操作規(guī)程需嚴(yán)格遵循“現(xiàn)用現(xiàn)配、劑量準(zhǔn)確、操作規(guī)范、觀察及時(shí)”的原則。醫(yī)護(hù)人員需熟練掌握皮試的適應(yīng)證、禁忌證、結(jié)果判斷及異常反應(yīng)處理方法，確?；颊甙踩?。提示：即使皮試陰性，患者使用青霉素后仍需密切觀察