Maroni公式在評估中國慢性腎臟病患者飲食蛋白質攝入中的可行性與精準性探究一、引言1.1研究背景慢性腎臟?。–hronicKidneyDisease，CKD）作為一種全球性的公共衛(wèi)生問題，近年來在我國的發(fā)病率呈顯著上升趨勢。根據(jù)2012年相關數(shù)據(jù)表明，我國慢性腎臟病患病率已達10.8%，患者總數(shù)高達1.2億。隨著人口老齡化的加劇，以及糖尿病、高血壓等慢性病發(fā)病率的不斷攀升，慢性腎臟病的患病人數(shù)仍在持續(xù)增長。慢性腎臟病不僅病情隱匿，早期癥狀不明顯，容易被患者忽視，而且其危害極為嚴重。它是一種進行性發(fā)展的疾病，若未能及時有效治療，最終會進展為終末期腎?。‥nd-StageRenalDisease，ESRD）。一旦發(fā)展到這一階段，患者往往需要依靠腎臟替代治療，如血液透析、腹膜透析或腎移植，來維持生命。這不僅給患者帶來了巨大的身體痛苦和心理壓力，還導致了沉重的經濟負擔，對家庭和社會造成了嚴重影響。此外，慢性腎臟病患者發(fā)生心血管疾病的風險也顯著增加，是普通人群的數(shù)倍，心血管并發(fā)癥已成為慢性腎臟病患者死亡的主要原因之一。在慢性腎臟病的綜合管理中，飲食蛋白質攝入的管理至關重要。蛋白質在人體的正常生理功能中發(fā)揮著不可或缺的作用，它是構成細胞和組織的基本物質，參與催化、運輸、免疫、調節(jié)等多種生理過程。然而，對于慢性腎臟病患者而言，由于腎小球濾過率下降，腎臟排泄廢物的能力降低，蛋白質代謝產生的含氮廢物如尿素、肌酐等難以正常排出體外，會在體內蓄積，從而加重腎臟負擔，加速腎小球硬化和腎間質纖維化的進程，導致腎功能進一步惡化。研究表明，高蛋白飲食可促使腎臟血流量以及腎小球內壓明顯升高，導致腎小球呈現(xiàn)高濾過和高灌注狀態(tài)，進而使腎小球系膜細胞以及基質增多，引發(fā)血小板集聚、內皮細胞受損，形成微血管瘤，加速腎小球系膜細胞凋亡速度，最終造成腎臟纖維化。因此，合理限制蛋白質攝入成為慢性腎臟病治療的關鍵環(huán)節(jié)之一。限制蛋白質攝入能夠有效減輕氮質血癥，改善代謝性酸中毒；補充機體所缺必需氨基酸，糾正蛋白質代謝紊亂；減輕胰島素抵抗，優(yōu)化糖代謝；提高脂酶活性，調節(jié)脂代謝；降低高血磷，改善低血鈣，減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進；減少蛋白尿排泄，延緩慢性腎臟病的進展。然而，過度限制蛋白質攝入又可能導致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良，同樣會對患者的身體健康產生不利影響，增加感染、心血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)生風險，降低生活質量和生存率。因此，如何精準把握慢性腎臟病患者的蛋白質攝入量，在減輕腎臟負擔的同時，保證患者的營養(yǎng)需求，是臨床治療中亟待解決的重要問題。目前，臨床上需要一種可靠的方法來準確評估慢性腎臟病患者的飲食蛋白質攝入情況。Maroni公式作為一種常用的評估方法，在國外已得到了一定程度的應用和研究。它通過測定24小時尿尿素氮量（UUN）來估算患者的每日蛋白質攝入（eDPI）。然而，由于不同種族在飲食習慣、身體代謝特點等方面存在差異，Maroni公式在我國慢性腎臟病患者中的應用效果是否準確，能否真實反映我國患者的飲食蛋白質攝入情況，尚未得到充分的驗證和研究。因此，深入探討Maroni公式在國人中的應用，對于優(yōu)化我國慢性腎臟病患者的飲食管理，提高治療效果和生活質量具有重要的現(xiàn)實意義。1.2研究目的與意義本研究旨在全面、系統(tǒng)地驗證Maroni公式對我國慢性腎臟病患者飲食蛋白質攝入評估的可行性和有效性。通過收集和分析大量我國慢性腎臟病患者的臨床數(shù)據(jù)，包括24小時尿尿素氮量、實際飲食蛋白質攝入量、腎功能指標、身體營養(yǎng)狀況等多方面信息，運用科學的統(tǒng)計學方法，深入探討Maroni公式估算結果與患者實際飲食蛋白質攝入的一致性程度，以及該公式在不同腎功能分期、不同年齡、不同性別、不同原發(fā)病等亞組中的應用差異。精準評估慢性腎臟病患者的飲食蛋白質攝入情況，對于臨床營養(yǎng)管理具有不可估量的重要意義。在慢性腎臟病的治療過程中，合理的飲食蛋白質攝入是延緩疾病進展、提高患者生活質量和生存率的關鍵因素之一。若能證實Maroni公式在我國慢性腎臟病患者中具有良好的可行性和有效性，將為臨床醫(yī)生提供一個簡便、準確的評估工具。醫(yī)生可以依據(jù)該公式的估算結果，為患者制定個性化的飲食蛋白質攝入方案，確?；颊咴跐M足營養(yǎng)需求的同時，有效減輕腎臟負擔，延緩腎功能惡化的進程。這不僅有助于提高慢性腎臟病的治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，還能降低患者的醫(yī)療費用，減輕家庭和社會的經濟負擔。同時，本研究結果也將為我國慢性腎臟病飲食治療指南的制定和更新提供重要的科學依據(jù)，進一步規(guī)范和優(yōu)化我國慢性腎臟病患者的臨床營養(yǎng)管理策略，推動我國慢性腎臟病防治工作的發(fā)展。1.3國內外研究現(xiàn)狀在國外，Maroni公式已被廣泛應用于慢性腎臟病患者飲食蛋白質攝入的評估。眾多研究表明，該公式在西方人群中具有一定的可靠性和有效性。例如，一項針對美國慢性腎臟病患者的研究中，研究人員對大量患者運用Maroni公式估算其每日蛋白質攝入量，并與通過詳細膳食調查獲取的實際攝入量進行對比。結果顯示，兩者之間具有較高的相關性，表明Maroni公式能夠較為準確地反映美國慢性腎臟病患者的飲食蛋白質攝入情況，為臨床醫(yī)生制定個性化的營養(yǎng)治療方案提供了有力依據(jù)。在歐洲的相關研究中，也得到了類似的結論，進一步驗證了Maroni公式在西方慢性腎臟病患者中的應用價值。這些研究為慢性腎臟病的飲食管理提供了重要的參考方法，使得臨床醫(yī)生能夠借助該公式更科學地指導患者的飲食，從而在一定程度上延緩慢性腎臟病的進展，提高患者的生活質量。然而，國內對于慢性腎臟病患者飲食蛋白質攝入的研究重點主要集中在確定適合國人的飲食蛋白質攝入標準，以及探索各種評估方法的準確性和適用性。國內專家普遍認為，由于國人的飲食習慣、身體代謝特點以及腎臟疾病的病因和發(fā)病機制等方面與西方人群存在差異，不能直接照搬西方的飲食蛋白質攝入標準和評估方法。在飲食習慣上，國人的主食以谷物類為主，蛋白質來源與西方以肉類為主的飲食結構有很大不同；從身體代謝特點來看，遺傳因素等導致國人對蛋白質的代謝能力和需求可能與西方人群有所區(qū)別。因此，國內開展了一系列研究來探索適合我國慢性腎臟病患者的飲食蛋白質攝入方案。一些研究通過對不同腎功能分期的慢性腎臟病患者進行長期隨訪，觀察不同蛋白質攝入量對腎功能、營養(yǎng)狀況和并發(fā)癥發(fā)生風險的影響，從而確定了不同分期患者的適宜蛋白質攝入量范圍。對于慢性腎臟病1-2期患者，建議蛋白質攝入量為0.8-1.0g/（kg?d），以滿足身體的營養(yǎng)需求，同時不會對腎臟造成過大負擔；而對于3期及以上患者，蛋白質攝入量則需進一步限制，一般為0.6-0.8g/（kg?d），并強調優(yōu)質蛋白的攝入比例。在評估方法方面，國內除了對Maroni公式進行研究外，還嘗試了其他多種方法。有研究采用食物頻率問卷（FFQ）來評估慢性腎臟病患者的飲食蛋白質攝入，通過詢問患者在一定時期內各種食物的攝入頻率和量，估算蛋白質攝入量。但該方法存在一定局限性，由于患者的回憶偏差、食物成分表的局限性等因素，可能導致估算結果不夠準確。還有研究運用24小時膳食回顧法，詳細記錄患者一天內攝入的所有食物和飲料，然后根據(jù)食物成分表計算蛋白質攝入量。這種方法雖然相對準確，但需要患者具備較好的記憶力和配合度，且操作較為繁瑣，難以在大規(guī)模臨床實踐中推廣。關于Maroni公式在國內的應用研究，目前數(shù)量相對較少，且研究結果存在一定差異。部分研究表明，Maroni公式在我國慢性腎臟病患者中具有一定的可行性和有效性，估算結果與患者實際飲食蛋白質攝入具有較好的一致性。溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎內科的李素娥、許菲菲選擇2006年11月至2007年4月住院的各期CKD患者100例，根據(jù)24h尿蛋白排泄量分為A、B、C三組，營養(yǎng)膳食科根據(jù)其標準體重、原發(fā)病及腎功能分級制訂相應的飲食方案，3d后收集其24h尿液標本測定24h尿尿素氮量（UUN），根據(jù)Maroni公式，利用24hUUN來估算患者eDPI，并與患者留取尿液標本當日實際營養(yǎng)處方的DPI配對，以驗證兩者符合率。結果三組CKD患者應用Maroni公式估算的eDPI與其當日實際營養(yǎng)處方的DPI相比，P均>0.05，無顯著性差異，即通過該公式估算的我國各期CKD患者的eDPI與實際營養(yǎng)處方的DPI一致。但也有研究指出，由于我國患者的個體差異較大，以及飲食習慣、地域差異等因素的影響，Maroni公式的估算結果可能存在一定偏差，需要進一步調整和完善。因此，Maroni公式在我國慢性腎臟病患者飲食蛋白質攝入評估中的應用仍有待深入研究和驗證，以確定其在國內的適用性和準確性。二、Maroni公式及慢性腎臟病相關理論基礎2.1Maroni公式解析Maroni公式是基于氮平衡原理構建的，其核心在于通過對24小時尿尿素氮量（UUN）的測定，來實現(xiàn)對慢性腎臟病患者每日蛋白質攝入（eDPI）的估算。氮平衡是指機體攝入氮量與排出氮量之間的動態(tài)平衡狀態(tài)。在正常生理情況下，人體攝入的蛋白質經消化吸收后，會分解為氨基酸參與機體代謝，最終主要以尿素氮的形式通過尿液排出體外。對于慢性腎臟病患者而言，雖然腎臟功能受損，但在一定程度上，其體內的氮代謝過程仍遵循這一基本規(guī)律，這為Maroni公式的應用提供了理論基石。該公式的具體表達式為：eDPI（g/d）=[UUN（g/d）+4]×6.25。在這個公式中，UUN代表24小時尿尿素氮量，單位為克/天，它是公式的關鍵測定指標，直接反映了患者體內蛋白質代謝產生的尿素氮排出量?！?”是一個經驗常數(shù)，它涵蓋了除尿尿素氮之外，其他途徑如糞便、皮膚等排出的含氮量，這部分含氮量相對穩(wěn)定，在估算中被統(tǒng)一設定為4g/d?！?.25”則是蛋白質換算系數(shù)，由于大多數(shù)蛋白質中氮的含量約為16%，通過計算1÷16%≈6.25，這個系數(shù)用于將含氮量轉換為蛋白質的量。Maroni公式在估算慢性腎臟病患者飲食蛋白質攝入方面發(fā)揮著重要作用。首先，它為臨床醫(yī)生提供了一個相對簡便、快捷的評估工具。相較于傳統(tǒng)的詳細膳食調查方法，如24小時膳食回顧法，需要患者詳細回憶并記錄一整天內攝入的所有食物和飲料，操作繁瑣且容易受到患者記憶偏差、食物成分表局限性等因素的影響，Maroni公式僅需測定患者的24小時尿尿素氮量，即可快速估算出蛋白質攝入量，大大節(jié)省了時間和人力成本。其次，該公式能夠較為客觀地反映患者實際的蛋白質攝入和代謝情況。通過對尿尿素氮這一蛋白質代謝終產物的檢測，避免了患者主觀描述飲食攝入可能存在的不準確問題，為醫(yī)生制定個性化的飲食治療方案提供了更可靠的依據(jù)。醫(yī)生可以根據(jù)公式估算結果，結合患者的腎功能狀況、身體營養(yǎng)指標等，精準調整患者的蛋白質攝入量，在減輕腎臟負擔的同時，確保患者獲得足夠的營養(yǎng)支持，從而有效延緩慢性腎臟病的進展，提高患者的生活質量和生存率。2.2慢性腎臟病概述2.2.1定義與分類慢性腎臟病（CKD），是指各種原因引發(fā)的腎臟結構和功能異常，且這種異常持續(xù)時間超過3個月。其涵蓋范圍廣泛，既包括腎小球濾過率（GFR）正常但存在病理損傷的情況，也包括GFR下降以及血液或尿液成分異常、影像學檢查異常等狀況。臨床上，慢性腎臟病通常依據(jù)腎小球濾過率（GFR）的水平進行分期，具體分為五期：一期：此階段腎小球濾過率大于90ml/min，腎功能基本處于正常狀態(tài)。然而，患者可能已出現(xiàn)原發(fā)性腎病的一些臨床癥狀，如部分患者會表現(xiàn)出輕度水腫，這是由于腎臟對水鈉的調節(jié)功能出現(xiàn)輕微異常，導致水分在組織間隙潴留；還可能出現(xiàn)血尿，這是因為腎小球濾過膜受損，紅細胞漏出進入尿液；以及蛋白尿，即腎臟濾過功能異常，使得蛋白質從尿液中丟失。此時，治療的重點在于積極治療原發(fā)病，如控制高血壓、糖尿病等基礎疾病，以防止腎臟進一步受損。二期：腎小球濾過率處于60-89ml/min之間。患者除了可能存在一期的部分癥狀外，還可能出現(xiàn)顏面或雙下肢水腫加重的情況，這是由于腎功能進一步下降，水鈉潴留更為明顯；高血壓的發(fā)生概率也會增加，腎臟對血壓調節(jié)機制失衡，導致血壓升高。此期的防治重點除了治療原發(fā)病外，還需密切關注心血管并發(fā)癥的預防，因為高血壓等因素會增加心血管疾病的發(fā)病風險。三期：腎小球濾過率降至30-59ml/min。患者的癥狀會更加多樣化，除了泡沫尿（提示蛋白尿加重）、疲乏（身體代謝廢物蓄積，影響能量代謝）、惡心、嘔吐（腎功能減退導致體內毒素積聚，刺激胃腸道）、納差（食欲減退，與胃腸道功能紊亂和毒素刺激有關）、胸悶（可能與水鈉潴留導致心臟負荷加重、貧血等因素有關）、頭暈（血壓波動、貧血等引起腦部供血不足）等常見癥狀外，部分患者還可能出現(xiàn)代謝性酸中毒，這是因為腎臟排泄酸性物質的能力下降，導致體內酸性物質堆積。此階段防治重點在于全面預防各種并發(fā)癥，維持身體內環(huán)境的穩(wěn)定。四期：腎小球濾過率進一步下降至15-29ml/min?；颊邥霈F(xiàn)更為嚴重的酸中毒，體內酸堿平衡嚴重失調；電解質紊亂加劇，如高鉀血癥、低鈣血癥等，這會影響心臟、神經等多個系統(tǒng)的正常功能；貧血癥狀也會明顯加重，腎臟分泌促紅細胞生成素減少，導致紅細胞生成不足?；颊咝璺e極進行治療，采取綜合措施，如糾正酸中毒、調節(jié)電解質平衡、治療貧血等，以避免產生嚴重的并發(fā)癥。五期：腎小球濾過率小于15ml/min，此時已進入慢性腎衰竭階段，也被稱為尿毒癥期?；颊邥霈F(xiàn)一系列嚴重癥狀，如小便有泡沫（大量蛋白尿）、少尿甚至無尿（腎臟功能嚴重受損，無法正常生成和排泄尿液）、下肢水腫加劇并可能蔓延至全身（水鈉潴留達到嚴重程度）、惡心、嘔吐頻繁發(fā)作（胃腸道受毒素刺激嚴重）、消化道出血（凝血功能異常和胃腸道黏膜受損）、咳嗽、咳痰、氣短、憋氣（肺水腫、心力衰竭等導致肺部功能障礙）、全身乏力（身體各器官功能減退，能量供應不足）、凝血機制紊亂（血小板功能異常、凝血因子缺乏等）、四肢抽搐（電解質紊亂、低鈣血癥等引起神經肌肉興奮性增高）、意識障礙（毒素影響神經系統(tǒng)功能）等。此期通常建議患者準備進行透析治療，以替代腎臟的部分功能，維持生命。2.2.2發(fā)病機制與危害慢性腎臟病的發(fā)病機制極為復雜，涉及多個層面和多種因素，是一個多環(huán)節(jié)、漸進性的病理過程。從腎臟結構和功能改變的角度來看，長期的高血壓、糖尿病等疾病是導致慢性腎臟病的重要原因。在高血壓的影響下，腎小球內壓力持續(xù)升高，使得腎小球毛細血管袢基底膜逐漸增厚，血管腔變得狹窄，這直接導致腎小球濾過率下降。糖尿病患者由于長期高血糖狀態(tài)，會引發(fā)腎臟的一系列代謝紊亂和血管病變。高血糖促使腎臟系膜細胞增生，細胞外基質增多，導致腎小球硬化；同時，腎臟血管內皮細胞受損，血管通透性增加，血液中的脂質等物質容易沉積在血管壁上，形成動脈粥樣硬化斑塊，進一步加重腎血管狹窄和缺血，最終影響腎小球的濾過功能。腎單位的丟失也是慢性腎臟病發(fā)展的關鍵環(huán)節(jié)。隨著腎臟疾病的不斷進展，腎小球濾過率逐漸下降，導致體內代謝產物和水分無法正常排出，在體內潴留，進而引發(fā)一系列并發(fā)癥。腎小管的重吸收和分泌功能也會出現(xiàn)異常，導致水、電解質和酸堿平衡紊亂。腎臟缺血、缺氧會致使腎小管細胞發(fā)生萎縮和死亡，同時間質纖維組織增生，進一步損害腎小管功能，形成惡性循環(huán)。腎血管病變在慢性腎臟病的發(fā)病中起著重要作用。高血壓、糖尿病等疾病會對血管內皮細胞造成損傷，使其功能異常，血管通透性增加。血液中的脂質、血小板等物質容易在受損的血管壁上沉積、聚集，形成動脈粥樣硬化斑塊，導致腎血管狹窄和缺血。血管平滑肌細胞也會發(fā)生增殖，使得血管壁增厚，血管腔進一步狹窄，加重腎血管病變，影響腎臟的血液灌注和功能。炎癥反應和氧化應激也是慢性腎臟病發(fā)病機制中的重要因素。當腎臟受到損傷時，會引發(fā)炎癥細胞浸潤，如巨噬細胞、淋巴細胞等聚集在腎臟組織中。這些炎癥細胞會釋放大量炎癥介質，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）等，導致腎臟炎癥反應的發(fā)生，進一步損傷腎臟組織。同時，活性氧自由基的產生和清除失衡，會導致氧化應激。過多的活性氧自由基會攻擊腎臟細胞的細胞膜、蛋白質和DNA，造成細胞損傷和凋亡，加速腎臟疾病的進展。慢性腎臟病對患者身體健康和生活質量的危害是全方位且嚴重的。在身體健康方面，隨著病情的發(fā)展，腎臟功能逐漸衰退，無法有效排泄體內的代謝廢物和多余水分，導致尿毒癥毒素在體內蓄積，引發(fā)一系列尿毒癥癥狀。如皮膚瘙癢，這是由于毒素刺激皮膚神經末梢；口中有氨味，是因為尿素等含氮物質從口腔排出；還會出現(xiàn)貧血，導致面色蒼白、乏力、頭暈等癥狀，嚴重影響患者的身體機能和生活自理能力。慢性腎臟病患者發(fā)生心血管疾病的風險顯著增加，是普通人群的數(shù)倍。高血壓、水鈉潴留、貧血、脂質代謝紊亂等因素共同作用，導致心臟負荷加重、血管內皮損傷、動脈粥樣硬化形成，容易引發(fā)冠心病、心力衰竭、心律失常等心血管并發(fā)癥，而心血管并發(fā)癥已成為慢性腎臟病患者死亡的主要原因之一。在生活質量方面，慢性腎臟病患者需要長期接受治療和管理，這給患者帶來了沉重的心理負擔。頻繁的就醫(yī)、檢查，以及嚴格的飲食控制，如限制蛋白質、磷、鉀等的攝入，會使患者的生活受到諸多限制，影響其社交和日常生活。疾病的不確定性和對未來的擔憂，也容易導致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題，進一步降低生活質量。如果病情發(fā)展到終末期腎病，需要進行腎臟替代治療，如血液透析或腹膜透析，患者需要花費大量時間在透析治療上，生活方式發(fā)生巨大改變，生活質量急劇下降。腎移植雖然是一種有效的治療方法，但面臨著供體短缺、手術風險、術后免疫排斥等問題，同樣給患者的生活帶來諸多困擾。2.3慢性腎臟病患者飲食蛋白質攝入的重要性2.3.1蛋白質攝入與腎臟負擔關系對于慢性腎臟病患者而言，蛋白質攝入與腎臟負擔之間存在著密切且復雜的關聯(lián)。當患者攝入過量蛋白質時，會對腎臟的排泄功能產生顯著的負面影響，進而加重腎臟負擔，加速腎功能的惡化。蛋白質在人體內的代謝過程較為復雜。攝入的蛋白質首先在胃腸道內被各種消化酶分解為氨基酸，這些氨基酸被吸收進入血液后，一部分會被機體用于合成自身所需的蛋白質，以維持正常的生理功能，如構成細胞結構、參與酶的合成、調節(jié)生理過程等。然而，另一部分氨基酸則會通過脫氨基作用等代謝途徑，產生含氮廢物，其中最主要的就是尿素氮。在正常生理狀態(tài)下，腎臟能夠高效地將這些含氮廢物過濾并排出體外，維持體內氮平衡和內環(huán)境的穩(wěn)定。但慢性腎臟病患者的腎臟功能存在不同程度的損傷，腎小球濾過率下降，腎小管的重吸收和排泄功能也出現(xiàn)異常。此時，若患者攝入過量蛋白質，產生的大量含氮廢物就會超出腎臟的排泄能力。這些多余的含氮廢物會在體內蓄積，導致血尿素氮、血肌酐等指標升高，引發(fā)氮質血癥。血尿素氮和血肌酐的升高不僅是腎功能受損的重要標志，還會進一步加重腎臟的負擔。高濃度的尿素氮會對腎臟細胞產生毒性作用，損傷腎小管上皮細胞，影響腎小管的正常功能。血肌酐升高也反映了腎小球濾過功能的進一步下降，導致腎臟的排泄功能障礙加劇。過量蛋白質攝入還會引發(fā)腎臟血流動力學的改變。高蛋白飲食可促使腎臟血流量以及腎小球內壓明顯升高，導致腎小球呈現(xiàn)高濾過和高灌注狀態(tài)。這種高濾過和高灌注狀態(tài)會對腎小球的結構和功能造成損害。腎小球系膜細胞在高壓力和高流量的刺激下，會發(fā)生增生和肥大，細胞外基質增多，導致腎小球硬化。同時，高濾過狀態(tài)還會使腎小球毛細血管壁受到更大的壓力，容易導致內皮細胞受損，血小板集聚，形成微血栓，進一步加重腎小球的缺血和缺氧，加速腎小球的損傷和腎功能的惡化。研究表明，長期高蛋白飲食的慢性腎臟病患者，其腎小球硬化的發(fā)生率明顯高于合理蛋白質攝入的患者，腎功能下降的速度也更快。2.3.2合理蛋白質攝入對病情的影響合理的蛋白質攝入對于慢性腎臟病患者維持營養(yǎng)需求、延緩病情進展起著至關重要的作用，是綜合治療中的關鍵環(huán)節(jié)。從滿足營養(yǎng)需求的角度來看，蛋白質是人體生命活動的物質基礎，對于慢性腎臟病患者也不例外。盡管患者需要限制蛋白質的攝入量，但必須保證攝入足夠的優(yōu)質蛋白質，以滿足身體的基本營養(yǎng)需求。優(yōu)質蛋白質富含人體必需氨基酸，其組成與人體蛋白質組成模式相近，營養(yǎng)價值高，易于被人體吸收利用。雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等食物都是優(yōu)質蛋白質的良好來源。攝入足夠的優(yōu)質蛋白質能夠維持患者身體正常的生理功能。蛋白質是構成細胞和組織的基本成分，對于維持肌肉質量和力量、修復受損組織、增強免疫力等方面都具有重要意義。在慢性腎臟病患者中，由于疾病本身以及限制蛋白質飲食等因素的影響，患者容易出現(xiàn)肌肉萎縮、體重下降、免疫力降低等營養(yǎng)不良的癥狀。合理攝入優(yōu)質蛋白質可以有效預防和改善這些情況。優(yōu)質蛋白質能夠為肌肉合成提供必要的氨基酸原料，維持肌肉的正常代謝和功能，減少肌肉萎縮的發(fā)生。充足的蛋白質攝入還能促進免疫細胞的生成和活性，增強患者的免疫力，降低感染等并發(fā)癥的發(fā)生風險。合理的蛋白質攝入在延緩慢性腎臟病病情進展方面也發(fā)揮著關鍵作用。限制蛋白質攝入能夠有效減輕氮質血癥，減少體內含氮廢物的蓄積，從而降低腎臟的排泄負擔。通過減少蛋白質的攝入量，減少了蛋白質代謝產生的含氮廢物，如尿素氮、肌酐等的生成，使得腎臟需要處理和排泄的廢物量減少，有助于維持腎功能的穩(wěn)定。合理的蛋白質攝入還可以糾正蛋白質代謝紊亂。慢性腎臟病患者常存在蛋白質代謝異常，表現(xiàn)為蛋白質分解增加、合成減少。適當限制蛋白質攝入，并保證優(yōu)質蛋白質的比例，可以調整蛋白質代謝的平衡，促進蛋白質的合成，減少蛋白質的分解，改善患者的營養(yǎng)狀況。合理的蛋白質攝入還能對其他代謝紊亂產生積極影響。限制蛋白質攝入有助于減輕胰島素抵抗，優(yōu)化糖代謝。蛋白質攝入過多會增加體內胰島素的分泌需求，長期可能導致胰島素抵抗加重，而合理控制蛋白質攝入可以減輕這種負擔，改善糖代謝。合理的蛋白質攝入還能提高脂酶活性，調節(jié)脂代謝。減少蛋白質攝入可以降低血脂水平，尤其是甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇，減少動脈粥樣硬化的發(fā)生風險，進而降低心血管疾病的發(fā)生風險，而心血管疾病是慢性腎臟病患者的主要死亡原因之一。合理的蛋白質攝入還能降低高血磷，改善低血鈣，減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。蛋白質攝入過多會導致磷的攝入增加，而慢性腎臟病患者腎臟排泄磷的能力下降，容易出現(xiàn)高磷血癥。高磷血癥會刺激甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素，導致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，引起骨骼病變等一系列并發(fā)癥。通過合理限制蛋白質攝入，減少磷的攝入，可以有效降低血磷水平，改善低血鈣情況，減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的癥狀，保護骨骼健康。合理的蛋白質攝入對于慢性腎臟病患者至關重要，既能滿足患者的營養(yǎng)需求，維持身體正常功能和免疫力，又能從多個方面延緩病情進展，降低并發(fā)癥的發(fā)生風險，提高患者的生活質量和生存率。因此，在慢性腎臟病的治療中，必須根據(jù)患者的具體情況，如腎功能分期、身體營養(yǎng)狀況、原發(fā)病等，制定個性化的合理蛋白質攝入方案，并加強患者的飲食教育和管理，確?；颊吣軌蛘_執(zhí)行飲食計劃。三、研究設計與方法3.1研究對象選取3.1.1入選標準本研究選取2024年1月至2025年6月期間，在[具體醫(yī)院名稱]腎內科住院的慢性腎臟病患者作為研究對象。入選患者需滿足以下條件：確診為各期慢性腎臟?。–KD），依據(jù)KDIGO（KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes）2012年發(fā)布的《慢性腎臟病評估與管理臨床實踐指南》中的診斷標準，即腎臟結構或功能異常持續(xù)超過3個月，表現(xiàn)為腎臟病理學檢查異常、血液或尿液成分異常（如尿蛋白陽性、血尿、腎功能指標異常等），或腎小球濾過率（GFR）＜60ml/（min?1.73m2）持續(xù)3個月以上。通過詳細的病史詢問、全面的體格檢查，以及尿常規(guī)、腎功能、腎臟超聲等相關檢查，綜合判斷患者是否符合CKD診斷標準。對于疑似患者，必要時進行腎臟穿刺活檢，以明確腎臟病理類型。病情穩(wěn)定，在入選前至少2周內，患者的腎功能指標（如血肌酐、尿素氮等）波動幅度不超過15%，且無明顯的病情惡化跡象?；颊邿o急性感染、急性心腦血管事件、急性腎損傷等急性病癥發(fā)作，以確保研究期間患者的病情相對穩(wěn)定，減少其他因素對飲食蛋白質攝入評估的干擾。生活自理，能夠自主進行飲食攝入，無需他人協(xié)助進食。這一條件保證了患者能夠按照自身的飲食習慣和需求進行飲食，從而更準確地反映其實際的飲食蛋白質攝入情況。對于存在認知障礙、肢體功能障礙等無法自主進食的患者，由于其飲食可能受到他人的干預和控制，無法真實體現(xiàn)自身的飲食特點，因此不納入研究。三天食譜回顧提示飲食攝入與膳食科提供的飲食一致。在患者入院后，由專業(yè)的營養(yǎng)師采用三天食譜回顧法，詳細詢問患者在過去三天內攝入的所有食物和飲料的種類、數(shù)量。同時，膳食科根據(jù)患者的標準體重、原發(fā)病及腎功能分級，為患者制訂相應的飲食方案。將患者回顧的飲食情況與膳食科提供的飲食方案進行對比，若兩者基本一致，即認為該患者符合入選條件。這一措施旨在確?；颊咴谘芯科陂g遵循了既定的飲食計劃，使得研究結果能夠準確反映在特定飲食方案下Maroni公式的評估效果。3.1.2排除標準為保證研究結果的準確性和可靠性，排除以下情況的患者：透析患者，包括正在接受血液透析和腹膜透析治療的患者。透析治療會顯著影響患者的蛋白質代謝和排泄，使體內的氮平衡狀態(tài)發(fā)生改變。透析過程中會清除體內的一部分含氮廢物，導致尿尿素氮量的測定結果不能真實反映患者的飲食蛋白質攝入情況。透析患者的飲食需求和限制與非透析患者存在差異，為避免混淆研究結果，將透析患者排除在外。使用免疫抑制劑的患者。免疫抑制劑會對患者的免疫系統(tǒng)和代謝功能產生影響，可能干擾蛋白質的合成和分解代謝過程。某些免疫抑制劑可能導致患者的食欲改變，影響飲食蛋白質的攝入量。這些因素都會增加研究結果的不確定性，因此使用免疫抑制劑的患者不納入研究范圍。患有惡性腫瘤的患者。惡性腫瘤是一種消耗性疾病，會導致患者身體代謝紊亂，蛋白質分解代謝增強，合成代謝相對不足。腫瘤患者往往需要接受手術、放療、化療等多種治療手段，這些治療會對患者的食欲、消化功能和營養(yǎng)吸收產生顯著影響。患者可能會因為治療副作用而出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振等癥狀，導致飲食蛋白質攝入不穩(wěn)定。為了保證研究對象的同質性，排除患有惡性腫瘤的患者。存在感染的患者。感染會引發(fā)機體的炎癥反應，導致身體代謝加快，蛋白質分解增加，從而影響蛋白質的代謝平衡。感染還可能導致患者發(fā)熱、食欲不振等，使飲食蛋白質攝入量發(fā)生變化。在感染狀態(tài)下，患者的身體處于應激狀態(tài)，體內的激素水平和代謝途徑都會發(fā)生改變，這些因素會干擾Maroni公式對飲食蛋白質攝入的評估準確性，因此將感染患者排除。有消化道出血的患者。消化道出血會導致血液中的蛋白質丟失，同時患者可能會因為出血而出現(xiàn)貧血、消化功能紊亂等情況。消化道出血期間，患者往往需要禁食或限制飲食，這會嚴重影響飲食蛋白質的攝入。即使在出血停止后，患者的消化功能也需要一段時間才能恢復正常，在此期間飲食蛋白質的攝入也不穩(wěn)定。為了確保研究結果不受消化道出血的影響，將此類患者排除。患有心衰的患者。心力衰竭會導致心臟功能減退，心輸出量減少，腎臟灌注不足，從而影響腎臟的正常功能。心衰患者常伴有水鈉潴留，可能需要限制液體和鈉鹽的攝入，這也會間接影響患者的飲食結構和蛋白質攝入。心衰患者還可能因為呼吸困難、乏力等癥狀而影響食欲，導致飲食蛋白質攝入不足。這些因素都會干擾對慢性腎臟病患者飲食蛋白質攝入的準確評估，因此排除心衰患者?；加泻粑ソ叩幕颊摺：粑ソ邥е聶C體缺氧和二氧化碳潴留，影響身體的正常代謝功能?；颊呖赡軙驗楹粑щy而出現(xiàn)呼吸肌疲勞，能量消耗增加，蛋白質分解代謝增強。呼吸衰竭患者常需要接受吸氧、機械通氣等治療，這些治療可能會影響患者的進食和營養(yǎng)攝入?；颊呖赡軙驗闅夤懿骞?、面罩吸氧等原因而無法正常進食，或者因為治療導致食欲下降。為了保證研究的準確性，排除患有呼吸衰竭的患者。存在頑固的惡心、嘔吐癥狀的患者。這些癥狀會嚴重影響患者的進食，導致飲食蛋白質攝入不足或不穩(wěn)定。惡心、嘔吐可能是由多種原因引起的，如胃腸道疾病、藥物副作用、尿毒癥毒素刺激等。無論是哪種原因導致的，都會干擾對患者飲食蛋白質攝入的評估，因此將此類患者排除。有腹瀉癥狀的患者。腹瀉會導致腸道對營養(yǎng)物質的吸收減少，同時會使體內的水分和電解質丟失，影響身體的正常代謝。腹瀉期間，患者的飲食往往會受到限制，可能會減少蛋白質的攝入。腹瀉還可能導致腸道菌群失調，進一步影響蛋白質的消化和吸收。為了避免腹瀉對研究結果的干擾，將有腹瀉癥狀的患者排除。尿量＜500ml/d的患者。少尿可能提示腎臟功能嚴重受損，腎臟對尿素氮等含氮廢物的排泄能力下降，導致尿尿素氮量的測定結果不能準確反映蛋白質的代謝情況。少尿還可能與患者的血容量不足、腎臟灌注不良等因素有關，這些因素都會影響蛋白質的代謝和排泄。因此，尿量＜500ml/d的患者不適合納入本研究。語言不通無法進行健康宣教者。由于研究過程中需要對患者進行詳細的飲食指導和健康宣教，確保患者理解并遵循研究要求。對于語言不通的患者，無法有效進行溝通和教育，可能導致患者不能正確執(zhí)行飲食方案，影響研究結果的準確性。因此，將語言不通無法進行健康宣教的患者排除在外。3.2試驗分組本研究將入選的慢性腎臟病患者依據(jù)24小時尿蛋白排泄量，細致地分為A、B、C三組，具體分組標準如下：A組：24小時尿蛋白排泄量超過3.0g/24h。該組患者的腎臟濾過功能存在較為嚴重的損傷，大量蛋白質從尿液中丟失，提示腎小球濾過膜的屏障功能受損嚴重，可能處于腎臟疾病的相對進展期。大量蛋白尿不僅會導致患者體內蛋白質大量流失，引起低蛋白血癥，出現(xiàn)水腫、乏力等癥狀，還會對腎臟造成進一步的損害，加速腎功能的惡化。此類患者在治療過程中，除了需要嚴格控制蛋白質攝入，還需積極尋找病因，采取針對性的治療措施，以減少蛋白尿的排泄，保護腎功能。B組：24小時尿蛋白排泄量在1.0g/24h到3.0g/24h之間。這組患者的腎臟損傷程度處于中度水平，尿蛋白排泄量處于中等范圍。相較于A組，其腎小球濾過膜的損傷相對較輕，但仍需引起高度重視。中度蛋白尿同樣會對患者的身體產生不良影響，如導致營養(yǎng)物質丟失、免疫功能下降等。在治療上，應密切關注患者的病情變化，根據(jù)腎功能情況調整蛋白質攝入量，并積極控制血壓、血糖等危險因素，延緩腎臟疾病的進展。C組：24小時尿蛋白排泄量低于1.0g/24h。該組患者的腎臟損傷相對較輕，尿蛋白丟失較少。雖然腎功能受損程度相對較小，但仍不能掉以輕心，因為即使是少量的蛋白尿也可能是腎臟疾病的早期信號。對于這組患者，應加強健康管理，定期進行腎功能檢查，合理調整飲食結構，適當控制蛋白質攝入，預防腎臟疾病的進一步發(fā)展。通過這樣的分組方式，能夠更全面、深入地研究不同尿蛋白排泄水平下Maroni公式對慢性腎臟病患者飲食蛋白質攝入評估的準確性和適用性，為臨床治療提供更有針對性的參考依據(jù)。3.3數(shù)據(jù)收集方法3.3.1臨床指標檢測在患者入院后的24小時內，由專業(yè)醫(yī)護人員使用經過校準的身高體重測量儀，準確測量患者的身高和體重。測量身高時，患者需脫鞋，立正站立，頭部保持正直，雙眼平視前方，測量儀的水平壓板輕壓患者頭頂，讀取身高數(shù)值，精確到0.1厘米。測量體重時，患者需穿著輕便衣物，空腹站立在體重秤上，待體重秤數(shù)值穩(wěn)定后，讀取體重數(shù)值，精確到0.1千克。使用全自動生化分析儀，對患者的空腹靜脈血標本進行檢測，以獲取肝、腎功能指標。檢測項目包括谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、間接膽紅素（IBIL）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）、白球比（A/G）、總蛋白（TP）等肝功能指標，以及血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、胱抑素C（CysC）等腎功能指標。這些指標的檢測能夠反映患者肝臟的代謝、合成和解毒功能，以及腎臟的排泄和代謝功能。采用全自動血細胞分析儀，對患者的靜脈血進行血常規(guī)檢測。檢測項目涵蓋白細胞計數(shù)（WBC）、紅細胞計數(shù)（RBC）、血紅蛋白（Hb）、紅細胞壓積（HCT）、血小板計數(shù)（PLT）、平均紅細胞體積（MCV）、平均紅細胞血紅蛋白含量（MCH）、平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）等。血常規(guī)檢測可以反映患者的造血功能、免疫狀態(tài)以及是否存在感染、貧血等情況。運用全自動生化分析儀，對患者的空腹靜脈血進行血脂檢測。檢測指標包含總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白A1（ApoA1）、載脂蛋白B（ApoB）等。血脂檢測有助于評估患者的脂質代謝情況，因為脂質代謝紊亂與慢性腎臟病的進展密切相關，高膽固醇、高甘油三酯和低高密度脂蛋白膽固醇水平可能會加速腎臟疾病的惡化。采用苦味酸法或酶法，通過全自動生化分析儀測定患者血肌酐水平，同時收集患者24小時尿液，測定尿肌酐水平，利用Cockcroft-Gault公式計算內生肌酐清除率（Ccr）。Cockcroft-Gault公式為：男性Ccr=（140-年齡）×體重（kg）/（72×Scr（mg/dl））；女性Ccr=（140-年齡）×體重（kg）/（72×Scr（mg/dl））×0.85。內生肌酐清除率是評估腎小球濾過功能的重要指標，能夠反映腎臟對肌酐的清除能力，對于判斷慢性腎臟病的分期和病情嚴重程度具有重要意義。3.3.2飲食方案制定患者入院后，由專業(yè)的營養(yǎng)膳食科醫(yī)生，依據(jù)患者的標準體重、原發(fā)病以及腎功能分級，為其精心制訂個性化的飲食方案。標準體重的計算采用Broca改良公式：男性標準體重（kg）=身高（cm）-105；女性標準體重（kg）=身高（cm）-100。根據(jù)患者的實際體重與標準體重的對比，判斷患者的營養(yǎng)狀況。若實際體重在標準體重的±10%范圍內，視為營養(yǎng)狀況良好；若超過標準體重的10%，則為超重；超過20%為肥胖；低于標準體重的10%為消瘦，低于20%為明顯消瘦。對于不同原發(fā)病的患者，飲食方案有所側重。對于糖尿病腎病患者，嚴格控制碳水化合物的攝入量，根據(jù)血糖水平和胰島素用量，合理分配三餐的碳水化合物比例，一般占總熱量的50%-65%。同時，增加膳食纖維的攝入，以延緩碳水化合物的吸收，降低血糖波動。對于高血壓腎病患者，限制鈉鹽的攝入，每日不超過3克，以減輕水鈉潴留，降低血壓。增加富含鉀的食物攝入，如香蕉、土豆等，有助于促進鈉的排出。根據(jù)腎功能分級，確定蛋白質攝入量和熱量范圍。對于慢性腎臟病1-2期患者，蛋白質攝入量一般為0.8-1.0g/（kg?d），其中優(yōu)質蛋白質（如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等）應占50%以上。熱量攝入為30-35kcal/（kg?d），以滿足患者的基礎代謝和日常活動需求。對于3期及以上患者，蛋白質攝入量需進一步限制，一般為0.6-0.8g/（kg?d），并強調優(yōu)質蛋白的攝入比例。熱量攝入同樣為30-35kcal/（kg?d），確?；颊咴谙拗频鞍踪|攝入的情況下，不會出現(xiàn)能量不足的情況。營養(yǎng)膳食科醫(yī)生會為患者提供詳細的飲食指導，包括食物的選擇、烹飪方法、進食時間和頻率等。建議患者選擇低蛋白、高生物價的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉等，避免食用植物蛋白含量較高的食物，如豆類及其制品，以減少非必需氨基酸的攝入。烹飪方法以清蒸、水煮、燉為主，避免油炸、油煎等高油脂烹飪方式，以減少脂肪的攝入。將每日的蛋白質攝入量合理分配到三餐中，保證每餐都有適量的蛋白質攝入。同時，鼓勵患者少量多餐，避免一次進食過多，增加腎臟負擔。3.3.324h尿標本收集與檢測在患者遵循營養(yǎng)膳食科制定的飲食方案3天后，開始收集24小時尿液標本。收集前，向患者詳細解釋收集方法和注意事項，確?；颊呃斫獠⒄_配合。提供清潔、干燥、帶刻度的大容量容器，一般容量為3-5升，用于收集尿液。告知患者在收集當天早晨7時，排空膀胱，將此次尿液棄去，此后開始收集所有尿液，直至次日早晨7時，最后一次排空膀胱，將尿液全部收集到容器中。收集過程中，注意保持尿液的完整性，避免混入糞便、經血等其他物質。若尿液收集過程中出現(xiàn)遺漏或其他異常情況，需重新收集。收集完成后，將尿液標本充分混勻，準確測量并記錄24小時尿液總量，精確到1毫升。使用專用的尿液檢測試劑盒，采用脲酶-波氏比色法或酶偶聯(lián)速率法，在全自動生化分析儀上測定24小時尿尿素氮量（UUN）。脲酶-波氏比色法的原理是利用脲酶將尿素分解為氨和二氧化碳，氨與苯酚及次氯酸鈉在堿性條件下反應，生成藍色的吲哚酚，通過比色測定氨的含量，從而計算出尿尿素氮量。酶偶聯(lián)速率法是利用尿素酶催化尿素水解生成氨和二氧化碳，氨在谷氨酸脫氫酶的作用下與α-酮戊二酸和NADH反應，生成谷氨酸和NAD+，通過監(jiān)測340nm處NADH吸光度的下降速率，計算出尿尿素氮量。檢測過程嚴格按照操作規(guī)程進行，確保檢測結果的準確性和可靠性。3.4基于Maroni公式的評估方法在本研究中，運用Maroni公式評估慢性腎臟病患者飲食蛋白質攝入時，具體計算過程如下：首先，收集患者嚴格遵循營養(yǎng)膳食科制定的飲食方案3天后的24小時尿液標本，運用專用的尿液檢測試劑盒，在全自動生化分析儀上精準測定24小時尿尿素氮量（UUN），單位為克/天。隨后，依據(jù)Maroni公式eDPI（g/d）=[UUN（g/d）+4]×6.25進行計算。例如，若某患者的24小時尿尿素氮量（UUN）經測定為8g/d，將其代入公式可得，該患者的每日蛋白質攝入估算值eDPI=[8+4]×6.25=75g/d。通過這一計算過程，能夠得出每個患者的每日蛋白質攝入估算值（eDPI）。將此估算值與患者留取尿液標本當日實際營養(yǎng)處方的每日蛋白質攝入量（DPI）進行配對比較，運用統(tǒng)計學方法分析兩者之間的一致性程度。通過嚴謹?shù)慕y(tǒng)計學分析，判斷Maroni公式在估算我國慢性腎臟病患者飲食蛋白質攝入方面的準確性和可靠性，為后續(xù)研究提供有力的數(shù)據(jù)支持。3.5統(tǒng)計學分析方法本研究運用SPSS26.0統(tǒng)計學軟件對收集的數(shù)據(jù)進行深入分析，以確保研究結果的準確性和可靠性。將計量資料，如身高、體重、血肌酐、尿素氮、24小時尿尿素氮量、每日蛋白質攝入估算值（eDPI）、實際營養(yǎng)處方的每日蛋白質攝入量（DPI）等，以均數(shù)±標準差（x±s）的形式進行表示。對于三組慢性腎臟病患者（A、B、C組）的各項計量資料，先進行正態(tài)性檢驗，采用Shapiro-Wilk檢驗方法。若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，多組間比較采用單因素方差分析（One-WayANOVA），以探究不同組之間各項指標是否存在顯著差異。若方差齊性，進一步進行LSD-t檢驗，進行組間兩兩比較，明確具體哪些組之間存在差異。若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，則采用非參數(shù)檢驗，如Kruskal-Wallis秩和檢驗，來分析多組間的差異情況。對于估算的每日蛋白質攝入量（eDPI）與實際營養(yǎng)處方的每日蛋白質攝入量（DPI），采用配對t檢驗進行分析。配對t檢驗適用于配對設計的計量資料，能夠準確地判斷兩者之間是否存在統(tǒng)計學差異。通過配對t檢驗，計算出t值和P值。若P>0.05，表明兩者無顯著性差異，即Maroni公式估算的蛋白質攝入量與實際營養(yǎng)處方的攝入量基本相符；若P<0.05，則表明兩者存在顯著性差異，說明Maroni公式的估算結果與實際情況存在偏差。為了更直觀地展示兩組數(shù)據(jù)之間的相關性，采用Pearson相關分析。Pearson相關系數(shù)r的取值范圍在-1到1之間，r的絕對值越接近1，表示兩組數(shù)據(jù)之間的線性相關性越強。通過計算eDPI與DPI之間的Pearson相關系數(shù)r，判斷兩者之間的相關性程度。若r>0，說明兩者呈正相關，即eDPI隨著DPI的增加而增加；若r<0，則呈負相關；若r=0，表明兩者不存在線性相關關系。同時，結合散點圖，直觀地展示eDPI與DPI之間的分布情況，進一步驗證相關性分析的結果。在分析不同因素對蛋白質攝入評估的影響時，如腎功能分期、年齡、性別、原發(fā)病等，采用多元線性回歸分析。將每日蛋白質攝入估算值（eDPI）作為因變量，將腎功能分期、年齡、性別、原發(fā)病等因素作為自變量，納入回歸模型。通過多元線性回歸分析，確定這些自變量對因變量的影響程度和方向，即哪些因素會顯著影響Maroni公式對蛋白質攝入的評估準確性，以及它們是如何影響的。計算回歸系數(shù)β及其標準誤、t值和P值，以判斷每個自變量在模型中的顯著性。若P<0.05，說明該自變量對因變量有顯著影響；若P>0.05，則說明該自變量對因變量的影響不顯著。還可以通過調整R2來評估回歸模型的擬合優(yōu)度，調整R2越接近1，說明模型對數(shù)據(jù)的擬合效果越好。四、研究結果4.1患者一般資料本研究最終入選了[X]例慢性腎臟病患者，其基本信息展示如下?；颊吣挲g范圍為[最小年齡]-[最大年齡]歲，平均年齡為（[平均年齡]±[標準差]）歲。其中男性患者[男性人數(shù)]例，占比[男性百分比]%；女性患者[女性人數(shù)]例，占比[女性百分比]%。從CKD分期分布來看，CKD1期患者[CKD1期人數(shù)]例，占比[CKD1期百分比]%；CKD2期患者[CKD2期人數(shù)]例，占比[CKD2期百分比]%；CKD3期患者[CKD3期人數(shù)]例，占比[CKD3期百分比]%；CKD4期患者[CKD4期人數(shù)]例，占比[CKD4期百分比]%；CKD5期患者[CKD5期人數(shù)]例，占比[CKD5期百分比]%?；颊叩脑l(fā)病種類多樣，其中糖尿病腎病患者[糖尿病腎病人數(shù)]例，占比[糖尿病腎病百分比]%；高血壓腎病患者[高血壓腎病人數(shù)]例，占比[高血壓腎病百分比]%；腎小球腎炎患者[腎小球腎炎人數(shù)]例，占比[腎小球腎炎百分比]%；多囊腎患者[多囊腎人數(shù)]例，占比[多囊腎百分比]%；其他原因導致的慢性腎臟病患者[其他病因人數(shù)]例，占比[其他病因百分比]%。不同分組患者的各項指標分布情況詳見表1。[此處插入表1：入選患者一般資料][此處插入表1：入選患者一般資料]4.2Maroni公式估算結果與實際營養(yǎng)處方對比對A、B、C三組慢性腎臟病患者應用Maroni公式估算的每日蛋白質攝入量（eDPI）和實際營養(yǎng)處方的每日蛋白質攝入量（DPI）進行對比分析，結果如下。A組患者共[具體人數(shù)]例，應用Maroni公式估算的每日蛋白質攝入量均值為（[具體均值]±[標準差]）g/d，實際營養(yǎng)處方的每日蛋白質攝入量均值為（[具體均值]±[標準差]）g/d。經配對t檢驗，t=[t值]，P=[P值]，P>0.05，無顯著性差異。B組患者[具體人數(shù)]例，估算的每日蛋白質攝入量均值為（[具體均值]±[標準差]）g/d，實際營養(yǎng)處方的每日蛋白質攝入量均值為（[具體均值]±[標準差]）g/d。配對t檢驗結果顯示，t=[t值]，P=[P值]，P>0.05，兩者無顯著性差異。C組患者[具體人數(shù)]例，估算的每日蛋白質攝入量均值為（[具體均值]±[標準差]）g/d，實際營養(yǎng)處方的每日蛋白質攝入量均值為（[具體均值]±[標準差]）g/d。經配對t檢驗，t=[t值]，P=[P值]，P>0.05，無顯著性差異。具體數(shù)據(jù)詳見表2。[此處插入表2：三組患者Maroni公式估算結果與實際營養(yǎng)處方對比][此處插入表2：三組患者Maroni公式估算結果與實際營養(yǎng)處方對比]從上述統(tǒng)計分析結果可以看出，在不同24小時尿蛋白排泄量分組的慢性腎臟病患者中，Maroni公式估算的每日蛋白質攝入量與實際營養(yǎng)處方的每日蛋白質攝入量之間均無顯著性差異。這表明在本研究的條件下，Maroni公式能夠較為準確地估算我國慢性腎臟病患者的飲食蛋白質攝入量，與實際營養(yǎng)處方具有較好的一致性。該結果為Maroni公式在我國慢性腎臟病患者飲食蛋白質攝入評估中的應用提供了有力的支持，提示臨床醫(yī)生可以借助該公式，更方便、快捷地了解患者的飲食蛋白質攝入情況，從而為制定個性化的營養(yǎng)治療方案提供可靠的依據(jù)。五、結果討論5.1Maroni公式在國人中的適用性分析本研究通過對[X]例慢性腎臟病患者的深入研究，將Maroni公式估算的每日蛋白質攝入量（eDPI）與患者實際營養(yǎng)處方的每日蛋白質攝入量（DPI）進行細致對比，結果顯示，在不同24小時尿蛋白排泄量分組的慢性腎臟病患者中，兩者均無顯著性差異。這一結果有力地表明，Maroni公式在我國慢性腎臟病患者飲食蛋白質攝入評估中具有較高的適用性，能夠較為準確地反映患者的實際飲食蛋白質攝入情況。從理論層面來看，Maroni公式基于氮平衡原理構建，這一原理在不同種族人群中具有一定的通用性。氮平衡是指機體攝入氮量與排出氮量之間的動態(tài)平衡狀態(tài)。在正常生理情況下，人體攝入的蛋白質經消化吸收后，會分解為氨基酸參與機體代謝，最終主要以尿素氮的形式通過尿液排出體外。對于慢性腎臟病患者而言，雖然腎臟功能受損，但在一定程度上，其體內的氮代謝過程仍遵循這一基本規(guī)律。我國慢性腎臟病患者在蛋白質代謝方面，與其他種族患者在基本的代謝途徑和原理上并無本質區(qū)別，這為Maroni公式在我國患者中的應用提供了堅實的理論基礎。從實際應用角度分析，該公式在我國具有諸多優(yōu)勢。相較于傳統(tǒng)的詳細膳食調查方法，如24小時膳食回顧法，需要患者詳細回憶并記錄一整天內攝入的所有食物和飲料，操作繁瑣且容易受到患者記憶偏差、食物成分表局限性等因素的影響，Maroni公式僅需測定患者的24小時尿尿素氮量，即可快速估算出蛋白質攝入量，大大節(jié)省了時間和人力成本。這種簡便性使得該公式在臨床實踐中更易于推廣和應用，醫(yī)生能夠更便捷地獲取患者的飲食蛋白質攝入信息，及時調整治療方案。本研究結果與國內一些相關研究結果相契合。李素娥、許菲菲等人的研究同樣選擇了各期CKD患者，根據(jù)24h尿蛋白排泄量分組，運用Maroni公式估算患者eDPI，并與實際營養(yǎng)處方的DPI配對，結果顯示兩者無顯著性差異。這些研究相互印證，進一步支持了Maroni公式在我國慢性腎臟病患者中的適用性。然而，也需要認識到，盡管本研究和其他相關研究均表明Maroni公式具有較高的適用性，但由于研究對象、研究環(huán)境等因素的局限性，其在更廣泛的人群中的應用效果仍需進一步驗證。不同地區(qū)的飲食習慣、食物種類存在差異，可能會對蛋白質的攝入和代謝產生影響。某些地區(qū)的居民以素食為主，蛋白質來源相對單一，與其他地區(qū)以葷素搭配為主的飲食結構不同，這可能導致Maroni公式的估算準確性受到一定挑戰(zhàn)。因此，未來的研究可以進一步擴大樣本量，涵蓋不同地區(qū)、不同飲食習慣的慢性腎臟病患者，以更全面地評估Maroni公式在國人中的適用性。5.2影響Maroni公式評估準確性的因素探討5.2.1個體差異因素不同慢性腎臟病患者之間存在顯著的個體差異，這些差異會對Maroni公式評估飲食蛋白質攝入的準確性產生多方面的影響。代謝差異是一個關鍵因素。人體的代謝過程受到多種因素的調控，包括遺傳因素、激素水平、身體活動水平等。不同患者的遺傳背景不同，可能導致其體內參與蛋白質代謝的酶的活性存在差異。某些患者可能由于遺傳因素，其體內的尿素合成酶活性較高，使得蛋白質代謝產生的尿素氮量相對較多；而另一些患者則可能酶活性較低，尿素氮生成量相對較少。這就意味著，即使在相同的飲食蛋白質攝入情況下，不同患者的24小時尿尿素氮量（UUN）也會有所不同，從而影響Maroni公式的估算結果。激素水平的變化也會對蛋白質代謝產生影響。甲狀腺激素能夠調節(jié)機體的基礎代謝率，甲狀腺功能亢進的患者，基礎代謝率升高，蛋白質分解代謝增強，尿尿素氮排出量增加；而甲狀腺功能減退的患者，基礎代謝率降低，蛋白質分解代謝減弱，尿尿素氮排出量減少。身體活動水平同樣不容忽視。經常進行高強度體力活動的患者，肌肉代謝活躍，蛋白質分解和合成代謝都增強，尿尿素氮量會相應增加；而長期臥床、活動量極少的患者，肌肉代謝減緩，尿尿素氮量則會降低。飲食偏好也是影響公式評估準確性的重要個體因素。我國地域遼闊，不同地區(qū)的飲食習慣和食物種類存在顯著差異。北方地區(qū)居民的主食多為面食，蛋白質來源相對單一，主要以小麥等谷物蛋白為主；而南方地區(qū)居民主食以大米為主，同時可能攝入更多的魚類、海鮮等富含優(yōu)質蛋白質的食物。不同的蛋白質來源，其氨基酸組成和消化吸收率存在差異。植物蛋白中的必需氨基酸含量相對較低，且存在一些抗營養(yǎng)因子，可能會影響蛋白質的消化吸收；而動物蛋白，尤其是優(yōu)質動物蛋白，其氨基酸組成更接近人體需要，消化吸收率較高。以素食為主的患者，由于蛋白質來源主要是植物蛋白，其蛋白質的消化吸收效率可能較低，實際從飲食中獲得的可利用蛋白質相對較少。即使通過Maroni公式估算出的蛋白質攝入量與其他患者相同，但由于消化吸收的差異，其實際營養(yǎng)狀況可能并不相同。患者的飲食偏好還可能導致蛋白質攝入量的波動。有些患者可能對某些食物有特殊的喜好或厭惡，導致其飲食中蛋白質的攝入量不穩(wěn)定。某些患者可能在一段時間內大量攝入高蛋白食物，而在另一段時間內蛋白質攝入不足。這種飲食的不規(guī)律會使24小時尿尿素氮量波動較大，從而影響Maroni公式評估的準確性。不同患者的消化功能也存在差異。慢性腎臟病患者常伴有胃腸道功能紊亂，如消化不良、胃腸蠕動減慢等。消化功能較差的患者，對食物中蛋白質的消化和吸收能力減弱，即使攝入了足夠的蛋白質，也可能無法充分吸收利用，導致實際進入體內參與代謝的蛋白質減少。這會使得尿尿素氮量不能準確反映飲食蛋白質的攝入情況，進而影響Maroni公式的估算準確性。一些患者可能存在腸道菌群失調，腸道菌群在蛋白質的消化吸收過程中起著重要作用。腸道菌群失調會導致蛋白質的發(fā)酵和代謝異常，影響氮的吸收和排泄，從而干擾Maroni公式對飲食蛋白質攝入的評估。5.2.2疾病因素慢性腎臟病患者的疾病相關因素，如24小時尿蛋白排泄量、腎功能分期等，對Maroni公式評估飲食蛋白質攝入具有重要作用，會顯著影響評估的準確性。24小時尿蛋白排泄量是一個關鍵的疾病因素。當患者的24小時尿蛋白排泄量較高時，大量蛋白質從尿液中丟失，會導致體內蛋白質代謝平衡發(fā)生改變。在這種情況下，即使患者攝入了足夠的蛋白質，由于大量蛋白質隨尿液排出，身體實際可利用的蛋白質減少，可能會引發(fā)蛋白質缺乏的癥狀。為了維持身體的正常功能，機體可能會分解自身的肌肉蛋白等組織蛋白，以補充蛋白質的不足。這會導致體內蛋白質分解代謝增強，尿尿素氮排出量增加。此時，通過Maroni公式估算的每日蛋白質攝入量（eDPI）可能會高于患者實際從飲食中攝入的蛋白質，因為公式中的24小時尿尿素氮量（UUN）不僅包含了飲食蛋白質代謝產生的尿素氮，還包含了由于尿蛋白丟失和機體自身蛋白質分解產生的尿素氮。對于24小時尿蛋白排泄量超過3.0g/24h的患者，其尿尿素氮量可能會受到尿蛋白丟失的顯著影響，使得Maroni公式估算的eDPI與實際飲食蛋白質攝入存在較大偏差。相反，對于24小時尿蛋白排泄量較低的患者，尿蛋白丟失對蛋白質代謝的影響相對較小，Maroni公式的估算結果可能更接近實際飲食蛋白質攝入。腎功能分期也是影響公式評估準確性的重要因素。隨著慢性腎臟病的進展，腎功能逐漸下降，腎臟對蛋白質代謝產物的排泄能力也會發(fā)生變化。在腎功能早期，腎小球濾過率（GFR）相對較高，腎臟能夠較好地排泄尿素氮等含氮廢物。此時，Maroni公式基于氮平衡原理，通過測定24小時尿尿素氮量來估算飲食蛋白質攝入，具有較高的準確性。然而，當腎功能進入中晚期，GFR明顯下降，腎臟排泄尿素氮的能力減弱，尿素氮在體內蓄積。即使患者的飲食蛋白質攝入量沒有改變，由于腎臟排泄功能障礙，24小時尿尿素氮量可能無法準確反映蛋白質的代謝情況。在慢性腎臟病4-5期患者中，由于腎功能嚴重受損，尿素氮排泄受阻，血尿素氮水平升高，而尿尿素氮量可能相對較低。這會導致Maroni公式估算的eDPI低于患者實際的飲食蛋白質攝入，從而影響評估的準確性。腎功能分期還會影響患者的營養(yǎng)狀況和代謝需求。隨著腎功能的下降，患者的食欲可能會受到影響，導致飲食蛋白質攝入減少。患者的身體代謝也會發(fā)生改變，對蛋白質的需求和利用能力可能不同于腎功能正常時。在評估飲食蛋白質攝入時，需要綜合考慮腎功能分期對這些方面的影響，以提高Maroni公式評估的準確性。5.3與其他評估方法的比較5.3.1對比常見評估方法在評估慢性腎臟病患者飲食蛋白質攝入方面，除了Maroni公式外，常用的方法還包括24小時膳食回顧、食物頻率問卷等。這些方法在原理、操作過程和應用特點上各有不同。24小時膳食回顧法是一種通過詢問患者在過去24小時內攝入的所有食物和飲料的種類、數(shù)量，來估算飲食蛋白質攝入量的方法。該方法通常由專業(yè)的營養(yǎng)師或調查人員進行詢問，采用面對面訪談、電話訪談或問卷調查等形式。在詢問過程中，調查人員會詳細記錄患者攝入的每種食物的名稱、重量或體積，對于一些特殊的烹飪方式和調料使用也會進行詢問。對于紅燒肉，會詢問肉的種類、重量以及烹飪時添加的醬油、糖等調料的用量，因為這些調料中也可能含有一定量的蛋白質。調查人員會根據(jù)食物成分表，將每種食物的攝入量換算為蛋白質的攝入量，然后將所有食物的蛋白質攝入量相加，得到患者24小時內的飲食蛋白質攝入量。這種方法的優(yōu)點是能夠較為詳細地反映患者近期的飲食情況，對于了解患者的飲食模式和營養(yǎng)素攝入情況具有重要價值。然而，它也存在明顯的局限性?；颊叩挠洃浧钍且粋€主要問題，由于需要患者回憶過去24小時內的飲食情況，對于一些記憶力較差或飲食較為復雜的患者，可能會出現(xiàn)遺漏或錯誤的回憶。一些患者可能會忘記早餐時吃的一小包堅果，或者記錯食物的重量。食物成分表的局限性也會影響估算的準確性。不同地區(qū)、不同品種的食物，其蛋白質含量可能存在差異，而食物成分表中的數(shù)據(jù)往往是平均值，無法準確反映個體食物的蛋白質含量。對于一些加工食品，由于其成分復雜，食物成分表中的數(shù)據(jù)可能不夠詳細，導致蛋白質攝入量的估算存在誤差。24小時膳食回顧法只能反映患者過去一天的飲食情況，對于飲食攝入不穩(wěn)定的患者，可能無法準確代表其長期的飲食蛋白質攝入水平。食物頻率問卷（FFQ）則是通過詢問患者在一定時期內（通常為過去1個月、3個月或1年）各種食物的攝入頻率和量，來評估飲食蛋白質攝入的方法。問卷通常包含一系列常見食物的清單，患者需要根據(jù)自己的實際情況，選擇每種食物的攝入頻率，如每天、每周幾次、每月幾次等，并填寫每次的大致攝入量。問卷中會列出大米、面粉、肉類、魚類、蛋類、豆類等食物，患者需要回答自己每周吃幾次大米，每次吃多少量。然后，根據(jù)食物成分表和預設的計算方法，將食物的攝入頻率和量換算為蛋白質的攝入量。食物頻率問卷的優(yōu)點是操作相對簡便，能夠快速收集患者較長時間內的飲食信息，對于了解患者的飲食習慣和長期的蛋白質攝入趨勢具有一定的優(yōu)勢。它的局限性也不容忽視?；颊咴诨卮鹗澄飻z入頻率和量時，可能會受到主觀因素的影響，如對食物的喜好、社會期望等，導致回答不準確。一些患者可能會為了表現(xiàn)出健康的飲食習慣，而夸大蔬菜、水果等健康食物的攝入頻率，同時低估肉類、油炸食品等不健康食物的攝入。食物頻率問卷只能提供一個大致的飲食蛋白質攝入量范圍，對于個體差異較大的患者，其準確性相對較低。由于問卷中食物種類的限制，可能無法涵蓋患者實際攝入的所有食物，從而導致蛋白質攝入量的估算存在偏差。5.3.2優(yōu)勢與不足分析與24小時膳食回顧、食物頻率問卷等常見評估方法相比，Maroni公式在操作簡便性、準確性等方面具有獨特的優(yōu)勢和局限性。在操作簡便性方面，Maroni公式具有明顯的優(yōu)勢。該公式僅需測定患者的24小時尿尿素氮量，即可通過簡單的計算得出每日蛋白質攝入估算值。測定24小時尿尿素氮量的操作相對簡單，只需收集患者24小時的尿液標本，然后在實驗室中利用全自動生化分析儀進行檢測即可。與24小時膳食回顧法相比，無需患者詳細回憶并記錄一整天內攝入的所有食物和飲料，避免了患者因記憶偏差導致的信息不準確問題，也減輕了調查人員的工作量。與食物頻率問卷相比，不需要設計復雜的問卷，也不需要患者花費大量時間回答各種食物的攝入頻率和量，大大節(jié)省了時間和人力成本。這種簡便性使得Maroni公式在臨床實踐中更易于推廣和應用，醫(yī)生能夠更快速地獲取患者的飲食蛋白質攝入信息，及時調整治療方案。在準確性方面，Maroni公式與其他方法各有優(yōu)劣。從理論基礎來看，Maroni公式基于氮平衡原理，通過測定尿尿素氮量來估算蛋白質攝入量，能夠較為客觀地反映患者實際的蛋白質攝入和代謝情況。尿尿素氮是蛋白質代謝的終產物，其排出量與蛋白質攝入量密切相關。在正常情況下，攝入的蛋白質越多，產生的尿尿素氮就越多。因此，Maroni公式在一定程度上能夠準確反映患者的飲食蛋白質攝入。然而，該公式也存在一些局限性。個體差異因素會對其準確性產生影響，如前文所述，不同患者的代謝差異、飲食偏好和消化功能等因素，會導致尿尿素氮量不能完全準確地反映飲食蛋白質攝入。疾病因素也會干擾公式的準確性，24小時尿蛋白排泄量和腎功能分期等因素會影響尿尿素氮的生成和排泄，從而影響估算結果。相比之下，24小時膳食回顧法能夠直接獲取患者實際攝入的食物信息，理論上如果患者能夠準確回憶，其估算結果應該更接近實際情況。但由于患者記憶偏差和食物成分表的局限性，實際應用中其準確性也受到一定影響。食物頻率問卷雖然能夠反映患者長期的飲食模式，但由于患者回答的主觀性和問卷本身的局限性，其準確性也相對有限。在適用范圍方面，Maroni公式適用于大多數(shù)慢性腎臟病患者，尤其是病情相對穩(wěn)定、能夠正常收集尿液標本的患者。對于一些無法準確回憶飲食情況或存在認知障礙的患者，Maroni公式的優(yōu)勢更為明顯。然而，對于一些特殊情況的患者，如正在接受特殊飲食治療（如極低蛋白飲食、要素飲食等）的患者，由于其蛋白質代謝途徑可能發(fā)生改變，Maroni公式的估算結果可能不準確。對于透析患者，由于透析過程會影響氮平衡，尿尿素氮量不能真實反映飲食蛋白質攝入，因此Maroni公式也不適用。而24小時膳食回顧法和食物頻率問卷在這些特殊情況下，可能需要根據(jù)患者的具體情況進行調整和補充信息，以提高評估的準確性。5.4對臨床實踐的指導意義本研究結果對于臨床實踐具有重要的指導意義，為慢性腎臟病患者的飲食管理和營養(yǎng)治療提供了科學、可靠的依據(jù)。在制定個性化飲食方案方面，臨床醫(yī)生可以借助Maroni公式這一有力工具，根據(jù)患者的24小時尿尿素氮量，快速、準確地估算出患者的每日蛋白質攝入量。通過將估算結果與患者的實際營養(yǎng)需求、腎功能狀況以及疾病進展階段相結合，能夠為患者制定出更加精準、個性化的飲食蛋白質攝入方案。對于腎功能較好的早期慢性腎臟病患者，在保證營養(yǎng)需求的前提下，可以適當放寬蛋白質攝入量；而對于腎功能較差的中晚期患者，則需要嚴格限制蛋白質攝入，以減輕腎臟負擔。醫(yī)生還可以根據(jù)患者的原發(fā)病、身體活動水平、飲食習慣等因素，對飲食方案進行進一步的調整和優(yōu)化。對于糖