基層醫(yī)保政策知識(shí)培訓(xùn)課件20XX匯報(bào)人：XXXX有限公司目錄01醫(yī)保政策概述02醫(yī)保覆蓋范圍03醫(yī)?；疬\(yùn)作04醫(yī)保報(bào)銷流程05醫(yī)保違規(guī)與處罰06醫(yī)保政策更新與展望醫(yī)保政策概述第一章醫(yī)保政策定義覆蓋范圍醫(yī)保覆蓋城鄉(xiāng)居民，提供醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等保障。政策基本概念醫(yī)保是為補(bǔ)償疾病所帶來的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)。0102政策的起源與發(fā)展起源勞動(dòng)保險(xiǎn)發(fā)展歷程01醫(yī)保起源于勞保醫(yī)療，后逐步發(fā)展至全民覆蓋。02經(jīng)歷了從勞保、公費(fèi)醫(yī)療到城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保，再到整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的過程。政策的法律基礎(chǔ)01憲法規(guī)定憲法保障公民物質(zhì)幫助權(quán)02法律條例社保法與醫(yī)療法為核心醫(yī)保覆蓋范圍第二章參保人員類別包括在職職工、退休人員等。職工醫(yī)保人員覆蓋城鄉(xiāng)居民、學(xué)生兒童等未參保職工醫(yī)保者。居民醫(yī)保人員醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目覆蓋門診、門特、住院等費(fèi)用門診住院項(xiàng)目美容、體檢等非疾病項(xiàng)目不報(bào)銷非疾病不報(bào)銷感冒慢性病到癌癥均可按比例報(bào)銷常見慢性重病010203藥品與診療目錄含治療費(fèi)、檢查費(fèi)等，按政策報(bào)銷診療項(xiàng)目目錄含西藥、中成藥等，共2967種醫(yī)保藥品目錄醫(yī)?；疬\(yùn)作第三章基金籌集方式當(dāng)年籌集資金支付當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)收現(xiàn)付制長(zhǎng)期積累基金應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)積累制混合制結(jié)合現(xiàn)收現(xiàn)付與積累制基金支付流程醫(yī)院為患者開立費(fèi)用清單并提交審核開立費(fèi)用清單基金管理機(jī)構(gòu)審核清單，確認(rèn)費(fèi)用真實(shí)性審核費(fèi)用清單審核通過后，基金管理機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用支付醫(yī)療費(fèi)用基金監(jiān)管機(jī)制運(yùn)用大數(shù)據(jù)等技術(shù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金收支趨勢(shì)監(jiān)測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。數(shù)智化監(jiān)管多部門信息通報(bào)、案件移送，形成多方位監(jiān)管合力。協(xié)同化聯(lián)防醫(yī)保報(bào)銷流程第四章報(bào)銷條件與范圍費(fèi)用合規(guī)達(dá)起付線報(bào)銷條件藥品診療設(shè)施目錄報(bào)銷范圍報(bào)銷所需材料病歷本、發(fā)票等病歷本、費(fèi)用清單等門診報(bào)銷材料住院報(bào)銷材料報(bào)銷流程詳解持醫(yī)?？ň歪t(yī)，結(jié)算時(shí)直接或事后報(bào)銷。門診報(bào)銷入院登記，出院時(shí)結(jié)算，扣除醫(yī)保支付部分。住院報(bào)銷醫(yī)保違規(guī)與處罰第五章違規(guī)行為類型使用他人醫(yī)保憑證就醫(yī)、購(gòu)藥或借給他人使用。冒用醫(yī)保憑證偽造資料、票據(jù)作假等方式騙取醫(yī)保待遇。騙取醫(yī)保待遇處罰措施與力度違規(guī)視情節(jié)處1.5-5倍罰款，騙取醫(yī)保從重處罰。罰款倍數(shù)規(guī)定違規(guī)者暫停或終止醫(yī)保支付，信息全國(guó)共享。醫(yī)保支付資格罰防范與自我保護(hù)建立健全醫(yī)保管理制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。強(qiáng)化內(nèi)部管理提高醫(yī)護(hù)人員和參保人員醫(yī)?；鹗褂靡?guī)范意識(shí)。加強(qiáng)宣傳教育醫(yī)保政策更新與展望第六章最新政策動(dòng)態(tài)2025年首設(shè)商保創(chuàng)新藥目錄，聚焦高創(chuàng)新度、高臨床價(jià)值藥品。增設(shè)商保目錄01中成藥、中藥飲片納入調(diào)整，完善基本目錄凡例，規(guī)范藥品名稱劑型。目錄調(diào)整范圍02政策改革方向醫(yī)保個(gè)人賬戶未取消，改革強(qiáng)化門診共濟(jì)保障。個(gè)人賬戶改革新增商保創(chuàng)新藥目錄，構(gòu)建分層支付體系。商保目錄設(shè)立未來發(fā)展趨勢(shì)創(chuàng)新藥將納入商保目錄，形成基本醫(yī)保與商?；パa(bǔ)。