甲狀腺癌術后病理診斷專家共識（2025版）解讀一、引言甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，近年來其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈顯著上升趨勢。2022年，我國甲狀腺癌發(fā)病率已躍居第3位，成為嚴重威脅民眾健康的常見腫瘤。雖然我國甲狀腺癌5年生存率已從84.3%提升至92.9%，但與歐美國家的98.0%仍存在差距。準確的術后病理診斷對于甲狀腺癌患者的預后評估、復發(fā)風險分層以及治療方案的制定起著至關重要的作用。然而，目前國內(nèi)甲狀腺癌手術切除標本的病理診斷在組織病理診斷標準、免疫組織化學應用和分子檢測等方面缺乏一致性。在此背景下，中華醫(yī)學會病理學分會和國家病理質控中心組織國內(nèi)相關專家，基于大量研究證據(jù)及循證醫(yī)學原則，充分考慮我國臨床實際需求，參考國內(nèi)外相關指南，共同制定了《甲狀腺癌術后病理診斷專家共識（2025版）》。本共識的發(fā)布，對于提升我國各地區(qū)甲狀腺癌術后病理診斷的規(guī)范化與同質化水平，推動甲狀腺癌的精準診斷和個體化治療具有重要意義。二、共識制定的背景與意義甲狀腺癌手術切除標本在國內(nèi)各級醫(yī)院病理科標本中占比較大，但不同地區(qū)、不同醫(yī)院之間的病理診斷水平參差不齊。一些基層醫(yī)院可能由于技術、設備和人員經(jīng)驗等方面的限制，在甲狀腺癌病理診斷上存在誤診、漏診的情況，這不僅影響患者的后續(xù)治療，還可能導致醫(yī)療資源的浪費。統(tǒng)一且規(guī)范的術后病理診斷標準能夠讓臨床醫(yī)生更準確地了解患者病情，從而制定出更合理的治療方案，提高治療效果，改善患者預后。此外，規(guī)范化的病理診斷還有助于開展多中心的臨床研究，為甲狀腺癌的基礎研究和臨床治療提供更可靠的數(shù)據(jù)支持，推動整個甲狀腺癌診療領域的發(fā)展。三、甲狀腺癌手術切除標本的組織病理學診斷3.1診斷核心要素病理報告應包含國際癌癥報告協(xié)作組織（ICCR）推薦的核心要素，這對于指導腫瘤TNM分期及臨床診療意義重大。手術切除標本病理診斷報告需依據(jù)實際送檢情況涵蓋多方面內(nèi)容，如標本類型、腫瘤部位及與被膜的比鄰關系等。甲狀腺被膜與甲狀腺腫瘤包膜需病理醫(yī)師明確區(qū)分，因為這關系到對特定腫瘤的準確診斷。甲狀腺外侵犯（ETE）是腫瘤復發(fā)和死亡風險相關的不良因素，可進一步分為顯微鏡下（微小）ETE和肉眼（廣泛）ETE，兩者在復發(fā)風險和對T分期的影響上存在差異，病理醫(yī)師若能確切判讀，應在病理報告中說明。淋巴結狀態(tài)的準確描述同樣關鍵，包括有無轉移、轉移數(shù)量、轉移淋巴結最大轉移灶的大小和有無淋巴結外侵犯（ENE）等，ENE在PTC中發(fā)生率為4.6%-11.9%，是PTC術后復發(fā)的獨立危險因素，轉移淋巴結相關指標可作為復發(fā)風險評估的依據(jù)。例如，在臨床實踐中，對于一個甲狀腺癌患者的病理報告，如果準確描述了腫瘤侵犯甲狀腺外組織的范圍以及淋巴結轉移的詳細情況，臨床醫(yī)生就能更精準地判斷患者的病情嚴重程度，從而制定合適的手術范圍和后續(xù)治療方案。3.2組織病理類型PTC不同亞型在臨床病理特征及基因變異上存在差異，區(qū)分PTC亞型，尤其是侵襲性亞型十分必要，這有助于臨床醫(yī)生判斷患者的預后并制定針對性的治療策略。例如，高細胞亞型PTC通常具有更強的侵襲性，其復發(fā)風險相對較高，在治療上可能需要更積極的手段。不建議應用甲狀腺微小乳頭狀癌的診斷，直徑≤1cm的PTC需診斷相應組織學亞型，這樣能更準確地反映腫瘤的生物學行為。甲狀腺濾泡癌（FTC）、嗜酸細胞癌（OCA）、浸潤性包裹性濾泡亞型PTC（IEFVPTC）3種腫瘤血管和包膜浸潤判讀標準一致，區(qū)分相應亞型并計數(shù)血管浸潤數(shù)量，對疾病的診斷和預后評估有重要價值。在診斷低分化甲狀腺癌（PDTC）時，推薦根據(jù)Turin標準進行，而對于高級別分化型甲狀腺癌（HGDTC），則依據(jù)第5版WHO甲狀腺腫瘤分類進行診斷。此外，鑒別甲狀腺髓樣癌（MTC）、甲狀腺間變性癌等不同類型的甲狀腺癌，也有助于選擇合適的治療方法，如MTC的治療與其他類型甲狀腺癌有所不同，其對一些靶向治療藥物可能有獨特的反應。四、免疫組織化學檢查在甲狀腺癌診斷中的應用4.1免疫組化指標的選擇及意義免疫組織化學檢查在甲狀腺癌的診斷和鑒別診斷中發(fā)揮著重要作用。例如，甲狀腺球蛋白（Tg）是甲狀腺濾泡上皮細胞產(chǎn)生的一種糖蛋白，在甲狀腺癌中，Tg的表達情況有助于判斷腫瘤是否來源于甲狀腺濾泡上皮。甲狀腺轉錄因子-1（TTF-1）在甲狀腺癌的診斷中也具有重要價值，它主要表達于甲狀腺濾泡上皮細胞和肺的上皮細胞，在甲狀腺癌中高表達，可用于與其他部位轉移至甲狀腺的腫瘤進行鑒別診斷。降鈣素（CT）是甲狀腺髓樣癌的特異性標志物，檢測CT的表達可以幫助確診MTC，并且其表達水平還與腫瘤的分期和預后相關。此外，癌胚抗原（CEA）在部分甲狀腺癌中也會升高，尤其是在MTC中，聯(lián)合檢測CT和CEA能提高MTC的診斷準確性。在實際臨床工作中，當遇到難以鑒別的甲狀腺腫瘤時，合理選擇這些免疫組化指標進行檢測，能夠為病理診斷提供有力的支持。比如，對于一個形態(tài)學表現(xiàn)不典型的甲狀腺腫瘤，通過檢測Tg、TTF-1等指標，可判斷其是否為甲狀腺來源；若懷疑為MTC，檢測CT和CEA則有助于明確診斷。4.2免疫組化結果的判讀要點在判讀免疫組化結果時，需要注意多種因素。首先，要考慮抗體的特異性和敏感性，不同的抗體在檢測同一抗原時可能存在差異，因此需要選擇質量可靠的抗體試劑。其次，要注意腫瘤細胞的異質性，同一腫瘤組織中不同區(qū)域的細胞可能表達不同的抗原，所以在取材和檢測時要盡量全面。此外，還要結合腫瘤的形態(tài)學特征進行綜合判斷，不能僅僅依據(jù)免疫組化結果進行診斷。例如，在判斷一個腫瘤是否為甲狀腺癌時，若免疫組化結果顯示TTF-1陽性，但腫瘤的形態(tài)學表現(xiàn)與甲狀腺癌差異較大，此時就需要進一步分析，排除其他可能的診斷。同時，要注意免疫組化結果的陽性強度和陽性細胞比例，一般來說，陽性強度越強、陽性細胞比例越高，對于診斷的支持力度就越大，但也有一些特殊情況需要具體分析。五、分子檢測在甲狀腺癌診療中的作用5.1分子檢測的基因靶點及臨床意義基因檢測在甲狀腺癌的診療中發(fā)揮著越來越重要的作用，它能深入到腫瘤細胞的DNA層面，找出導致細胞癌變的驅動基因。BRAFV600E突變在甲狀腺乳頭狀癌中較為常見，該突變與腫瘤的侵襲性、淋巴結轉移以及復發(fā)風險密切相關。具有BRAFV600E突變的PTC患者，其腫瘤往往具有更強的侵襲性，更容易發(fā)生淋巴結轉移和復發(fā)，因此在治療上可能需要更激進的手術方式和更密切的隨訪。RAS基因突變在甲狀腺濾泡癌和部分PTC中可見，它與腫瘤的分化程度和預后相關，不同的RAS基因突變亞型可能對治療的反應有所不同。TERT啟動子突變與甲狀腺癌的不良預后相關，常與其他基因改變同時存在，檢測TERT啟動子突變有助于評估腫瘤的復發(fā)風險和患者的預后。對于晚期、侵襲性強、危及生命的甲狀腺癌，如未分化癌，檢測ALK、NTRK、RET等基因融合，能夠為靶向治療提供依據(jù)，這些基因融合往往對應著效果顯著的靶向藥，早檢測就能早用上救命藥。例如，對于一個確診為未分化甲狀腺癌的患者，若檢測到RET基因融合，就可以使用針對RET靶點的靶向藥物進行治療，可能會顯著延長患者的生存期和提高生活質量。5.2不同檢測方法的特點與選擇目前常用的基因檢測方法有即時PCR和二代測序（NGS）。即時PCR速度快，能夠針對特定基因進行檢測，對于已知常見基因突變的篩查具有優(yōu)勢，成本相對較低，在一些基層醫(yī)院也能夠開展。但它只能檢測有限的幾個基因位點，無法進行全面的基因分析。二代測序（NGS）則可以同時檢測多個基因，甚至全外顯子組或全基因組，能夠發(fā)現(xiàn)一些罕見的基因突變和基因融合，為腫瘤的精準診斷和治療提供更全面的信息。不過，NGS技術要求高，檢測成本也較高，且數(shù)據(jù)分析復雜，需要專業(yè)的生物信息學知識。在臨床實踐中，醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況和醫(yī)院的檢測條件來選擇合適的檢測方法。對于高度懷疑為常見基因突變類型的甲狀腺癌患者，且醫(yī)院具備即時PCR檢測條件，可先采用即時PCR進行常見基因突變的篩查；而對于那些診斷困難、需要全面了解基因改變情況的患者，或者晚期難治性甲狀腺癌患者，可能更適合選擇NGS進行檢測。此外，如果術前穿刺（FNA）已經(jīng)做了基因檢測并發(fā)現(xiàn)了重要結果，術后是否需要再做，要看手術切下來的腫瘤和穿刺看到的是否存在異質性，或者手術標本是否為檢測的“主力軍”，若存在上述情況，建議根據(jù)最終的組織類型再做一次基因檢測。六、甲狀腺癌術后病理報告的規(guī)范與解讀6.1病理報告的內(nèi)容要求一份規(guī)范的甲狀腺癌術后病理報告應全面、準確地涵蓋多方面信息。除了前文提到的組織病理學診斷的核心要素、免疫組化結果和分子檢測結果外，還應包括標本的大體描述，如腫瘤的顏色、質地、形狀等，這些信息有助于直觀了解腫瘤的形態(tài)特征。對于手術切緣的描述要明確是否有腫瘤累及，手術切緣陽性提示腫瘤殘留的風險較高，可能需要進一步的治療，如再次手術或輔助放療。背景甲狀腺病變情況也不容忽視，例如慢性淋巴細胞性甲狀腺炎與甲狀腺癌的發(fā)生可能存在一定關聯(lián)，了解背景甲狀腺病變有助于綜合評估患者的病情。此外，報告中還應提及甲狀旁腺狀態(tài)，因為甲狀腺手術可能會影響甲狀旁腺功能，若術中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺異常，應在病理報告中注明，以便臨床醫(yī)生及時采取相應措施，如監(jiān)測血鈣水平、補充鈣劑等。6.2臨床醫(yī)生對病理報告的解讀要點臨床醫(yī)生在解讀甲狀腺癌術后病理報告時，需要綜合分析各項信息。首先，要明確腫瘤的組織學類型和亞型，不同類型和亞型的甲狀腺癌在治療方法和預后上存在差異。例如，PTC的不同亞型，其侵襲性和治療策略不同，經(jīng)典型PTC相對預后較好，而高細胞亞型、柱狀細胞亞型等侵襲性較強，治療可能更激進。其次，關注腫瘤的侵犯范圍，包括甲狀腺外侵犯、血管和淋巴管浸潤等情況，這與腫瘤的分期和復發(fā)風險密切相關。再次，重視淋巴結轉移情況，轉移淋巴結的數(shù)量、大小以及是否存在淋巴結外侵犯等信息對于判斷病情和制定治療方案至關重要。對于分子檢測結果，臨床醫(yī)生要了解不同基因突變與腫瘤生物學行為和治療反應的關系，以便為患者選擇合適的治療方法，如對于存在BRAFV600E突變的患者，在手術方式和術后輔助治療的選擇上可能會有所不同。同時，要結合患者的臨床表現(xiàn)、影像學檢查結果等進行全面評估，制定個體化的治療和隨訪計劃。七、甲狀腺癌病理診斷的質量控制7.1實驗室質量控制措施實驗室質量控制是保證甲狀腺癌病理診斷準確性的關鍵環(huán)節(jié)。在標本采集環(huán)節(jié)，要確保標本的代表性，對于甲狀腺腫瘤，應從不同部位多點取材，避免遺漏腫瘤的異質性區(qū)域。標本的固定要及時、規(guī)范，使用合適的固定液和固定時間，以保證組織形態(tài)和抗原的保存。免疫組化和分子檢測過程中，要嚴格按照操作規(guī)程進行，使用標準化的試劑和儀器。定期進行室內(nèi)質量控制，通過檢測已知陽性和陰性的對照樣本，監(jiān)控檢測結果的準確性和重復性。例如，在免疫組化檢測中，每次實驗都應設置陽性和陰性對照切片，若陽性對照無染色或陰性對照出現(xiàn)非特異性染色，則說明實驗可能存在問題，需要查找原因并重新檢測。同時，要積極參加室間質量評價活動，與其他實驗室進行比對，了解本實驗室的檢測水平在全國或地區(qū)范圍內(nèi)的情況，發(fā)現(xiàn)問題及時改進。7.2病理醫(yī)師的培訓與能力提升病理醫(yī)師的專業(yè)水平和經(jīng)驗直接影響甲狀腺癌病理診斷的質量。定期組織病理醫(yī)師參加專業(yè)培訓課程和學術研討會，學習最新的病理診斷標準、技術和研究成果。開展病例討論和會診活動，讓病理醫(yī)師在實踐中積累經(jīng)驗，提高對疑難病例的診斷能力。例如，通過多中心的疑難病例會診，不同地區(qū)的病理醫(yī)師可以分享各自的診斷思路和經(jīng)驗，共同提高對復雜甲狀腺癌病例的診斷準確性。鼓勵病理醫(yī)師參與科研項目，深入研究甲狀腺癌的病理特征和發(fā)病機制，這不僅有助于提升個人的專業(yè)素養(yǎng)，還能為臨床診斷提供更深入的理論支持。此外，建立病理醫(yī)師的考核評價機制，對其診斷準確性、報告規(guī)范性等進行定期考核，激勵病理醫(yī)師不斷提升自身能力。八、共識在臨床實踐中的應用與挑戰(zhàn)8.1應用案例分析在實際臨床應用中，《甲狀腺癌術后病理診斷專家共識（2025版）》為醫(yī)生提供了明確的指導。某患者因甲狀腺結節(jié)行手術治療，術后病理報告按照共識要求，詳細描述了腫瘤為PTC高細胞亞型，直徑1.5cm，侵犯甲狀腺被膜，伴2枚淋巴結轉移，BRAFV600E突變陽性。臨床醫(yī)生根據(jù)這些信息，判斷患者腫瘤具有較高的復發(fā)風險，遂制定了甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結清掃的手術方案，并在術后給予放射性碘131治療，同時加強隨訪監(jiān)測。經(jīng)過一段時間的觀察，患者病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)復發(fā)跡象。這一案例充分體現(xiàn)了共識指導下的精準病理診斷對臨床治療的重要性，通過準確的病理診斷，醫(yī)生能夠制定出合理的治療方案，改善患者的預后。8.2面臨的挑戰(zhàn)及應對策略盡管共識為甲狀腺癌術后病理診斷提供了規(guī)范，但在臨床實踐中仍面臨一些挑戰(zhàn)。一方面，部分基層醫(yī)院可能缺乏先進的檢測設備和專業(yè)的技術人員，難以開展一些復雜的免疫組化和分子檢測項目，導致病理診斷的準確性受限。另一方面，對于一些罕見的甲狀腺癌亞型或疑難病例，不同病理醫(yī)師之間可能存在診斷差異。針對這些挑戰(zhàn)，應加強基層醫(yī)院的設備投入和人員培訓，通過遠程醫(yī)療、區(qū)域病理會診中心等方式，讓基層醫(yī)院能夠獲得上級醫(yī)院的技術支持。對于疑難病例，建立多學科協(xié)作的診斷模式，邀請病理、臨床、影像等多學科專家共同討論，綜合分析患者的病情，提高診斷的準確性。同時，定期對共識進行更新和完善，以適應不斷發(fā)展的醫(yī)學技術和臨床需求。九、未來研究方向與展望未來，甲狀腺癌病理診斷領域仍有許多研究方向值得探索。在分子檢測方面，需要進一步挖掘新的基因靶點和生物標志物，以提高甲狀腺癌的早期診斷率和預后評估的準確性。例如，研究一些與甲狀腺癌發(fā)生發(fā)展密切相關的非編碼RNA的作用，探索其作為診斷和預后標志物的潛力。此外，隨著人工智能技術的發(fā)展，將其應用于甲狀腺癌