燒傷合并休克護(hù)理查房記錄一、疾病介紹（一）燒傷的定義與分類燒傷是由熱力（火焰、熱水、蒸汽、高溫固體等）、電能、化學(xué)物質(zhì)、放射線等多種致傷因素作用于人體而引起的組織損傷。根據(jù)燒傷深度，可分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷。Ⅰ度燒傷僅傷及表皮淺層，表現(xiàn)為皮膚紅斑、干燥、燒灼感，3-7天可自愈，不留瘢痕；淺Ⅱ度燒傷傷及表皮生發(fā)層和真皮乳頭層，局部紅腫明顯，有大小不一的水皰形成，水皰皮如剝脫，創(chuàng)面紅潤、潮濕，疼痛劇烈，如無感染，1-2周內(nèi)愈合，一般不留瘢痕，但可有色素沉著；深Ⅱ度燒傷傷及真皮乳頭層以下，仍殘留部分真皮網(wǎng)狀層，創(chuàng)面可出現(xiàn)小水皰，皰皮較厚，去皰皮后，創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍，愈合需3-4周，常留有瘢痕；Ⅲ度燒傷又稱焦痂型燒傷，全層皮膚燒傷，可深達(dá)肌肉甚至骨骼、內(nèi)臟器官等，創(chuàng)面無水皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化，痛覺消失，局部溫度低，皮層凝固性壞死后形成焦痂，觸之如皮革，痂下可顯樹枝狀栓塞的血管，愈合緩慢，需植皮才能愈合，會(huì)留有嚴(yán)重瘢痕。（二）燒傷后休克的發(fā)生機(jī)制燒傷后休克主要為低血容量性休克，其發(fā)生與燒傷后大量體液滲出密切相關(guān)。燒傷后，局部血管通透性增加，大量血漿樣液體滲出到組織間隙和創(chuàng)面，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減。同時(shí)，燒傷產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)可引起全身炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步加重血管通透性，使體液丟失增多。此外，疼痛、應(yīng)激等因素也可導(dǎo)致神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，加重休克的發(fā)生和發(fā)展。燒傷面積越大、深度越深，休克發(fā)生的可能性越大，病情也越嚴(yán)重。（三）燒傷合并休克的臨床表現(xiàn)燒傷合并休克患者在早期可出現(xiàn)煩躁不安、口渴、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、尿量減少等癥狀。隨著休克的進(jìn)展，可出現(xiàn)意識(shí)模糊、昏迷、呼吸急促、代謝性酸中毒等嚴(yán)重表現(xiàn)。若不及時(shí)治療，可導(dǎo)致多器官功能衰竭，危及患者生命。二、病史簡介患者張某，男性，38歲，于2025年8月1日10時(shí)因操作不慎被工業(yè)火焰燒傷，傷后立即出現(xiàn)疼痛、皮膚破潰、水皰等癥狀，傷后2小時(shí)由家屬送至我院急診科就診，急診以“全身多處燒傷（45%TBSA，淺Ⅱ度15%、深Ⅱ度25%、Ⅲ度5%）、燒傷休克”收入我科?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。入院時(shí)查體：體溫36.0℃，脈搏135次/分，呼吸26次/分，血壓80/50mmHg，血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)）?；颊呱裰旧星澹裎遥砬橥纯?，煩躁不安，訴口渴明顯。全身多處皮膚燒傷，其中頭面部、頸部、雙上肢、胸腹部及背部可見不同程度燒傷創(chuàng)面。頭面部創(chuàng)面紅腫明顯，有大小不等水皰，部分水皰破潰，基底紅潤；雙上肢創(chuàng)面可見大片水皰，皰壁較厚，去皰皮后基底紅白相間；胸腹部及背部部分創(chuàng)面呈焦黃色，質(zhì)地堅(jiān)硬，痛覺消失。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞85%，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L；血生化檢查示血鈉130mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血氯95mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐110μmol/L；凝血功能檢查示凝血酶原時(shí)間13.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒；動(dòng)脈血?dú)夥治鍪緋H7.30，PaCO?35mmHg，PaO?80mmHg，BE-6mmol/L。入院后立即給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧（鼻導(dǎo)管吸氧，流量3L/min）、建立兩條靜脈通路快速補(bǔ)液，遵醫(yī)囑予以平衡鹽溶液和膠體液輸注，同時(shí)進(jìn)行創(chuàng)面簡單處理、止痛等治療。三、護(hù)理評估（一）身體評估生命體征入院后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，入院第1小時(shí)內(nèi)，體溫波動(dòng)在35.8-36.2℃，脈搏130-140次/分，呼吸25-28次/分，血壓75-85/45-55mmHg，血氧飽和度91%-93%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。入院第6小時(shí)，體溫36.1℃，脈搏120次/分，呼吸24次/分，血壓90/60mmHg，血氧飽和度95%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。燒傷創(chuàng)面情況頭面部：創(chuàng)面紅腫，部分水皰破潰，有少量滲出液，基底紅潤，觸痛明顯。雙上肢：大片水皰，部分水皰融合，皰液清亮，去皰皮后基底紅白相間，痛覺較遲鈍。胸腹部及背部：部分創(chuàng)面呈焦黃色焦痂，質(zhì)地堅(jiān)硬，無滲出，痛覺消失，焦痂下可見樹枝狀栓塞血管。意識(shí)狀態(tài)入院時(shí)神志尚清，精神萎靡，煩躁不安，對答尚切題。入院后第3小時(shí)，患者意識(shí)逐漸平穩(wěn)，煩躁減輕。液體出入量入院后前6小時(shí)，輸入平衡鹽溶液1500ml，膠體液800ml，總?cè)肓?300ml；尿量約300ml，顏色深黃，尿比重1.030。皮膚黏膜口唇干燥，黏膜蒼白，四肢末梢濕冷，甲床發(fā)紺，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長至3秒。疼痛評估采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），患者入院時(shí)疼痛評分為8分，經(jīng)止痛治療后，入院第4小時(shí)疼痛評分降至5分。（二）心理社會(huì)評估患者因突發(fā)嚴(yán)重?zé)齻?，對病情預(yù)后擔(dān)憂，擔(dān)心容貌及肢體功能受到影響，出現(xiàn)明顯的焦慮、恐懼情緒。家屬也表現(xiàn)出焦慮不安，迫切希望得到有效的治療和護(hù)理。患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，對治療費(fèi)用存在一定顧慮。（三）實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查評估血常規(guī)入院第1天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞14.0×10?/L，中性粒細(xì)胞88%，血紅蛋白125g/L，血小板190×10?/L。白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞較入院時(shí)升高，提示可能存在應(yīng)激性炎癥反應(yīng)。血生化入院第1天復(fù)查血生化：血鈉132mmol/L，血鉀3.5mmol/L，血氯98mmol/L，尿素氮7.8mmol/L，肌酐100μmol/L。血鈉、血鉀較入院時(shí)有所回升，腎功能指標(biāo)略有改善，提示補(bǔ)液治療有效。動(dòng)脈血?dú)夥治鋈朐旱?天復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.35，PaCO?38mmHg，PaO?90mmHg，BE-3mmol/L。酸堿失衡情況較入院時(shí)改善。創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)入院時(shí)取創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果尚未回報(bào)。四、護(hù)理問題（一）體液不足：與燒傷后大量體液滲出有關(guān)?；颊邿齻娣e達(dá)45%，屬于大面積燒傷，體液丟失量大，入院時(shí)血壓低、尿量少、口唇干燥等均提示體液不足。（二）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與皮膚屏障功能破壞、創(chuàng)面暴露、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。燒傷后皮膚完整性受損，創(chuàng)面易被細(xì)菌污染，且患者處于休克狀態(tài)，機(jī)體免疫功能降低，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。（三）急性疼痛：與燒傷創(chuàng)面組織損傷有關(guān)?；颊邿齻疃容^深，創(chuàng)面疼痛明顯，NRS評分較高。（四）焦慮與恐懼：與突發(fā)嚴(yán)重?zé)齻?、?dān)心預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)。（五）潛在并發(fā)癥：多器官功能衰竭、應(yīng)激性潰瘍、創(chuàng)面出血等。燒傷休克可導(dǎo)致組織灌注不足，引發(fā)多器官功能損害；應(yīng)激狀態(tài)下易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍；創(chuàng)面處理不當(dāng)可能導(dǎo)致出血。五、護(hù)理措施（一）體液復(fù)蘇護(hù)理建立有效的靜脈通路：入院后立即建立兩條以上大口徑靜脈通路，首選上肢靜脈，避免在燒傷創(chuàng)面或下肢靜脈穿刺，以防影響液體回流和增加感染風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格按照補(bǔ)液計(jì)劃補(bǔ)液：根據(jù)患者燒傷面積、體重及入院時(shí)間，計(jì)算第一個(gè)24小時(shí)和第二個(gè)24小時(shí)的補(bǔ)液量。第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量=燒傷面積（%）×體重（kg）×1.5ml（晶體液和膠體液）+2000ml（生理需要量），其中晶體液和膠體液的比例為2:1（廣泛深度燒傷為1:1）。該患者體重60kg，燒傷面積45%，第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量為45×60×1.5+2000=4050+2000=6050ml，其中晶體液3050ml，膠體液1000ml（因存在Ⅲ度燒傷，晶體液與膠體液比例調(diào)整為3:1左右），生理需要量2000ml。補(bǔ)液速度遵循“先快后慢”的原則，第一個(gè)8小時(shí)輸入總量的一半，即3025ml，其余一半在后16小時(shí)內(nèi)輸入。第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量為第一個(gè)24小時(shí)晶體液和膠體液總量的一半，再加上生理需要量2000ml，即（3050+1000）÷2+2000=2025+2000=4025ml。密切觀察補(bǔ)液效果：每小時(shí)監(jiān)測尿量，維持尿量在0.5-1ml/（kg?h），該患者體重60kg，尿量應(yīng)維持在30-60ml/h。若尿量過少，提示補(bǔ)液不足或休克未糾正；尿量過多，可能是補(bǔ)液過多或腎功能異常。同時(shí)觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚黏膜色澤及溫度、中心靜脈壓等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量。記錄液體出入量：準(zhǔn)確記錄每小時(shí)輸入液體的種類、量及尿量、嘔吐量、創(chuàng)面滲出量等，確保出入量平衡。（二）感染預(yù)防與控制護(hù)理創(chuàng)面護(hù)理：保持創(chuàng)面清潔干燥，根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料。對于淺Ⅱ度燒傷水皰，小水皰可不予處理，大水皰用無菌注射器抽出皰液，保留皰皮；對于深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷創(chuàng)面，予以暴露療法或包扎療法，每日觀察創(chuàng)面情況，有無紅腫、滲液、異味等感染跡象。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，換藥時(shí)戴無菌手套、口罩、帽子，換藥器械嚴(yán)格滅菌。環(huán)境管理：保持病室清潔，定時(shí)通風(fēng)換氣，每日紫外線消毒2次，每次30分鐘。限制探視人員，避免交叉感染。病室溫度保持在28-32℃，相對濕度50%-60%，以利于創(chuàng)面干燥和愈合。營養(yǎng)支持：鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量的飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。對于不能經(jīng)口進(jìn)食者，遵醫(yī)囑給予胃腸內(nèi)營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)支持。合理使用抗生素：遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。待創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整抗生素。監(jiān)測感染指標(biāo)：定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等感染指標(biāo)，觀察體溫變化，若出現(xiàn)體溫升高、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，提示可能存在感染，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（三）疼痛護(hù)理評估疼痛：采用NRS評分法每4小時(shí)評估患者疼痛程度，記錄疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如嗎啡、哌替啶等，注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如呼吸抑制、惡心、嘔吐等。對于疼痛劇烈者，可采用靜脈持續(xù)泵入止痛藥物的方式。非藥物止痛：保持病室安靜、舒適，減少不良刺激。通過與患者交談、聽音樂、看電視等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解疼痛。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、肌肉放松等。（四）心理護(hù)理建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動(dòng)與患者及家屬溝通，耐心傾聽他們的訴說，了解他們的需求和擔(dān)憂，給予情感支持和安慰。提供疾病相關(guān)信息：向患者及家屬介紹燒傷的治療過程、預(yù)后及護(hù)理要點(diǎn)，讓他們了解病情，增強(qiáng)治療信心。幫助解決實(shí)際問題：針對患者及家屬的經(jīng)濟(jì)顧慮，可協(xié)助聯(lián)系相關(guān)部門或社會(huì)救助機(jī)構(gòu)，減輕他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（五）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理多器官功能衰竭：密切監(jiān)測生命體征、意識(shí)狀態(tài)、尿量、血生化指標(biāo)等，維持有效的循環(huán)血量和組織灌注，避免缺氧和缺血。一旦出現(xiàn)多器官功能衰竭的跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，配合治療。應(yīng)激性潰瘍：遵醫(yī)囑給予抑酸藥物（如奧美拉唑）和胃黏膜保護(hù)劑（如硫糖鋁），觀察患者有無嘔血、黑便等上消化道出血癥狀。若出現(xiàn)出血，立即禁食，遵醫(yī)囑給予止血藥物和輸血治療。創(chuàng)面出血：觀察創(chuàng)面有無滲血、出血，尤其是焦痂脫落期。對于出血較多的創(chuàng)面，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取止血措施，如壓迫止血、縫合止血等。（六）健康教育創(chuàng)面護(hù)理指導(dǎo)：向患者及家屬講解創(chuàng)面護(hù)理的重要性和方法，如保持創(chuàng)面清潔、避免摩擦和抓撓、正確使用敷料等。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，保證營養(yǎng)均衡，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。功能鍛煉指導(dǎo)：根據(jù)患者的燒傷部位和恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。心理調(diào)適指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者保持樂觀的心態(tài)，積極面對疾病，參與社會(huì)活動(dòng)，提高生活質(zhì)量。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因全身多處燒傷（45%TBSA，淺Ⅱ度15%、深Ⅱ度25%、Ⅲ度5%）合并休克入院，入院后給予了積極的補(bǔ)液復(fù)蘇、創(chuàng)面處理、止痛、抗感染、營養(yǎng)支持及心理護(hù)理等措施。目前患者生命體征趨于平穩(wěn)，血壓維持在100-110/60-70mmHg，脈搏90-100次/分，呼吸20-22次/分，血氧飽和度96%-98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）；尿量維持在50-60ml/h，顏色淡黃；創(chuàng)面滲出減少，無明顯感染跡象；疼痛評分降至3分；患者焦慮、恐懼情緒有所緩解，能配合治療和護(hù)理。但患者燒傷面積較大，深度較深，病情仍較嚴(yán)重，仍需繼續(xù)密切觀察和治療。（二）醫(yī)囑