糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理查房患者張某，女性，42歲，因“多飲、多尿加重3天，惡心嘔吐1天，意識(shí)模糊2小時(shí)”于2023年10月15日14:30由急診收入內(nèi)分泌科病房?；颊呒韧?型糖尿病史5年，近半年因自覺“血糖控制尚可”自行停用胰島素（原用門冬胰島素30早16U、晚14U皮下注射），未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖。3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲（每日飲水約4000ml）、多尿（每日排尿8-10次），未予重視；1天前出現(xiàn)惡心、非噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，共3次，量約500ml，伴乏力、食欲減退；2小時(shí)前家屬發(fā)現(xiàn)其呼之能應(yīng)但反應(yīng)遲鈍，遂急診就診。急診查指尖血糖35.2mmol/L，尿酮體（+++），血?dú)夥治觯簆H7.18，PaCO?28mmHg，HCO??12mmol/L，BE-10mmol/L；血生化：血鉀3.2mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯98mmol/L，血肌酐85μmol/L，血尿素氮7.8mmol/L；血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82%；胸部X線未見明顯異常；心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速（115次/分），T波低平。急診予生理鹽水2000ml快速輸注、小劑量胰島素（0.1U/kg·h）靜脈滴注、補(bǔ)鉀（10%氯化鉀30ml加入500ml生理鹽水中）后，患者意識(shí)稍轉(zhuǎn)清，收入病房進(jìn)一步治療。護(hù)理評(píng)估責(zé)任護(hù)士于14:45完成入院護(hù)理評(píng)估：意識(shí)狀態(tài)為嗜睡（呼之能應(yīng)，回答簡(jiǎn)單問(wèn)題但欠準(zhǔn)確），GCS評(píng)分13分（睜眼4分，語(yǔ)言4分，運(yùn)動(dòng)5分）；體溫36.8℃，脈搏110次/分（律齊），呼吸28次/分（深大呼吸），呼氣有爛蘋果味，血壓95/60mmHg；皮膚黏膜：顏面部潮紅，全身皮膚干燥，彈性差（取手背皮膚捏起后3秒恢復(fù)），口唇干裂，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率110次/分，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹部平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及；雙下肢無(wú)水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（左側(cè)較右側(cè)明顯）；四肢肌張力正常，病理征未引出；留置導(dǎo)尿管通暢，尿色深黃，尿量約150ml（入院后1小時(shí)）；患者對(duì)疾病認(rèn)知薄弱，主訴“以為不吃藥也能控制”，家屬表示“平時(shí)工作忙，沒督促她監(jiān)測(cè)血糖”，情緒焦慮（SAS評(píng)分52分）。護(hù)理問(wèn)題討論護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行病例討論，責(zé)任護(hù)士首先匯報(bào)評(píng)估結(jié)果及初步護(hù)理問(wèn)題：①體液不足與高血糖致滲透性利尿、嘔吐丟失液體有關(guān)；②潛在并發(fā)癥：低血糖、低血鉀、腦水腫；③營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與嘔吐、食欲減退、糖代謝紊亂有關(guān)；④知識(shí)缺乏與未接受系統(tǒng)糖尿病教育有關(guān)；⑤焦慮與病情危重及對(duì)預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)。護(hù)士A提問(wèn)：“患者血鉀3.2mmol/L，補(bǔ)鉀時(shí)需要注意哪些細(xì)節(jié)？”責(zé)任護(hù)士回答：“患者入院前已開始補(bǔ)鉀，目前尿量150ml/h（導(dǎo)尿后監(jiān)測(cè)），符合‘見尿補(bǔ)鉀’原則（尿量＞40ml/h可補(bǔ)鉀）。需監(jiān)測(cè)血鉀每2-4小時(shí)一次，目標(biāo)血鉀維持在4.0-5.0mmol/L。補(bǔ)鉀濃度不超過(guò)0.3%（即1000ml液體中加10%氯化鉀不超過(guò)30ml），速度不超過(guò)1.5g/h（相當(dāng)于10%氯化鉀15ml/h）。需選擇粗大靜脈輸注，避免外周靜脈刺激。同時(shí)觀察患者有無(wú)腹脹、腸鳴音減弱（低鉀腸麻痹表現(xiàn)）及心電圖變化（如U波、ST段壓低）?！弊o(hù)士B補(bǔ)充：“患者存在意識(shí)障礙，如何預(yù)防誤吸？”責(zé)任護(hù)士回應(yīng)：“已將患者頭偏向一側(cè)，床頭抬高15°，及時(shí)清理口腔分泌物。嘔吐時(shí)協(xié)助坐起或側(cè)臥位，嘔吐后予生理鹽水棉球清潔口腔。暫禁食，待嘔吐緩解、血糖下降（＜13.9mmol/L）后逐步過(guò)渡至糖尿病飲食（先予米湯、藕粉等流質(zhì)，無(wú)不適后改為半流質(zhì)）?！弊o(hù)士長(zhǎng)總結(jié)：“DKA的核心是胰島素缺乏導(dǎo)致的高血糖、酮癥、酸中毒。該患者誘因明確：自行停用胰島素+可能的潛在感染（白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高）。護(hù)理重點(diǎn)是補(bǔ)液糾酮、穩(wěn)定血糖、糾正電解質(zhì)紊亂，同時(shí)密切觀察并發(fā)癥。需注意老年患者或合并心腎疾病者補(bǔ)液速度需調(diào)整，但本例患者年輕、無(wú)基礎(chǔ)心腎疾病，可按標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)液方案執(zhí)行。”護(hù)理措施實(shí)施1.補(bǔ)液管理：遵循“先快后慢、先鹽后糖”原則。入院后前2小時(shí)予生理鹽水1000ml快速輸注（15ml/min），監(jiān)測(cè)血壓升至105/65mmHg，心率降至100次/分；第3-6小時(shí)予生理鹽水1000ml（約8ml/min），尿量增至200ml/h；6小時(shí)累計(jì)補(bǔ)液2500ml后，復(fù)查血鈉135mmol/L（正常），血糖降至16.8mmol/L（仍＞13.9mmol/L），繼續(xù)生理鹽水輸注；當(dāng)血糖≤13.9mmol/L時(shí)（入院8小時(shí)，血糖12.5mmol/L），將液體改為5%葡萄糖（含胰島素2-4U/h，葡萄糖:胰島素=4-6g:1U），維持血糖在8-12mmol/L直至酮體轉(zhuǎn)陰。全程監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），入院時(shí)CVP5cmH?O（偏低），補(bǔ)液后6小時(shí)CVP8cmH?O（正常范圍5-12cmH?O），提示血容量逐步恢復(fù)。2.胰島素治療護(hù)理：采用小劑量胰島素持續(xù)靜脈輸注（0.1U/kg·h），患者體重60kg，初始劑量6U/h（生理鹽水500ml+胰島素30U，輸注速度100ml/h）。每1小時(shí)監(jiān)測(cè)指尖血糖（使用快速血糖儀），入院時(shí)35.2mmol/L→2小時(shí)后28.6mmol/L→4小時(shí)后22.1mmol/L→6小時(shí)后16.8mmol/L→8小時(shí)后12.5mmol/L（調(diào)整為5%葡萄糖+胰島素）→10小時(shí)后10.2mmol/L→12小時(shí)后9.5mmol/L。同時(shí)每2小時(shí)檢測(cè)血酮（便攜式血酮儀），入院時(shí)血酮5.2mmol/L→4小時(shí)后4.1mmol/L→8小時(shí)后2.8mmol/L→12小時(shí)后1.2mmol/L→24小時(shí)后0.3mmol/L（正常＜0.6mmol/L）。密切觀察低血糖反應(yīng)（如出汗、心悸、手抖），本例患者未出現(xiàn)低血糖。3.電解質(zhì)紊亂糾正：入院時(shí)血鉀3.2mmol/L，予10%氯化鉀30ml加入生理鹽水500ml中（濃度0.3%），以50ml/h速度輸注（含鉀0.3g/h）。每2小時(shí)復(fù)查血鉀：入院2小時(shí)3.5mmol/L→4小時(shí)3.8mmol/L→6小時(shí)4.2mmol/L（目標(biāo)范圍達(dá)標(biāo)），調(diào)整補(bǔ)鉀速度為25ml/h（含鉀0.15g/h）。同時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖，入院時(shí)T波低平，4小時(shí)后T波恢復(fù)正常；觀察腸鳴音（入院時(shí)2次/分，4小時(shí)后4次/分），腹脹緩解。4.酸中毒監(jiān)測(cè)與處理：入院時(shí)血?dú)鈖H7.18，HCO??12mmol/L，未予補(bǔ)堿（指南推薦僅當(dāng)pH＜7.0或HCO??＜5mmol/L時(shí)考慮小劑量碳酸氫鈉）。每4小時(shí)復(fù)查血?dú)猓喝朐?小時(shí)pH7.22，HCO??14mmol/L；8小時(shí)pH7.28，HCO??16mmol/L；12小時(shí)pH7.32，HCO??18mmol/L（接近正常）；24小時(shí)pH7.35，HCO??20mmol/L（正常）。5.并發(fā)癥觀察：①腦水腫：密切觀察意識(shí)變化（GCS評(píng)分入院13分→4小時(shí)14分→8小時(shí)15分），瞳孔大小及對(duì)光反射（始終等大等圓），有無(wú)頭痛、嘔吐加劇（入院后嘔吐未再發(fā)生）。②低血糖：除常規(guī)血糖監(jiān)測(cè)外，患者意識(shí)轉(zhuǎn)清后詢問(wèn)有無(wú)饑餓感，未訴不適。③深靜脈血栓（DVT）：因脫水血液高凝，予氣壓治療（每日2次，每次30分鐘），指導(dǎo)家屬被動(dòng)活動(dòng)雙下肢（每2小時(shí)1次），未出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛。6.基礎(chǔ)護(hù)理：①口腔護(hù)理：每日2次（生理鹽水棉球清潔），口唇涂石蠟油防干裂；②皮膚護(hù)理：每2小時(shí)翻身1次，骨突處（骶尾部、足跟）予軟枕墊高，觀察皮膚有無(wú)壓紅（無(wú)異常）；③尿管護(hù)理：每日消毒尿道口2次，保持引流通暢，觀察尿液顏色（始終澄清），24小時(shí)尿量3500ml（補(bǔ)液后尿量正常）；④體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)1次，均在36.5-37.2℃之間（排除感染性發(fā)熱）。7.心理與健康指導(dǎo)：患者意識(shí)轉(zhuǎn)清后（入院8小時(shí)），責(zé)任護(hù)士與其及家屬溝通，使用焦慮自評(píng)量表（SAS）復(fù)評(píng)得40分（輕度焦慮）。通過(guò)“共情+教育”模式緩解焦慮：“您現(xiàn)在的情況我們理解，突然生病確實(shí)讓人擔(dān)心，但經(jīng)過(guò)治療，您的血糖和酮體都在好轉(zhuǎn)，接下來(lái)我們一起努力控制好糖尿病。”同時(shí)進(jìn)行糖尿病教育：①用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)胰島素不可自行停用，演示胰島素筆注射方法（部位選擇臍周5cm外，輪換注射），指導(dǎo)記錄注射時(shí)間及劑量；②監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：教會(huì)使用血糖儀（每日4次：空腹+三餐后2小時(shí)），尿酮試紙（出現(xiàn)多飲多尿或感染時(shí)檢測(cè)）；③飲食指導(dǎo)：制定個(gè)體化飲食方案（總熱量1600kcal/d，碳水化合物50%、蛋白質(zhì)20%、脂肪30%），舉例說(shuō)明“1兩米飯≈250ml牛奶≈1個(gè)中等蘋果”的交換份；④誘因預(yù)防：強(qiáng)調(diào)感染（如感冒）、應(yīng)激（如手術(shù)）時(shí)需增加血糖監(jiān)測(cè)頻率，及時(shí)就醫(yī)調(diào)整胰島素；⑤隨訪計(jì)劃：出院后1周門診復(fù)查血糖、糖化血紅蛋白，3個(gè)月復(fù)查眼底及尿微量白蛋白。護(hù)理效果評(píng)價(jià)入院24小時(shí)后，患者意識(shí)清楚（GCS15分），呼吸頻率20次/分（規(guī)則），呼氣無(wú)爛蘋果味；皮膚彈性恢復(fù)（捏起后1秒平復(fù)），口唇濕潤(rùn)；血壓110/70mmHg，心率85次/分；血糖8.2mmol/L（空腹），血酮0.3mm