門診病歷書寫與督導管理方案一、總則（一）制定目的為規(guī)范門診病歷書寫行為，提高門診病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護醫(yī)患雙方合法權益，根據(jù)醫(yī)療行業(yè)相關法律法規(guī)及規(guī)范，結合醫(yī)院門診工作實際，制定本方案。（二）適用范圍本方案適用于醫(yī)院所有門診科室（含專科門診、專家門診、急診門診等）及從事門診診療工作的醫(yī)務人員（醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員等）。（三）依據(jù)文件1.《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》2.《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）3.《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號）4.《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕8號）5.醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理核心制度》二、門診病歷書寫規(guī)范（一）基本要求1.客觀真實：記錄患者病情及診療過程應實事求是，不得虛構、隱瞞或篡改。2.準確規(guī)范：使用醫(yī)學術語，語法正確，字跡清晰（電子病歷需規(guī)范錄入），避免歧義。3.及時完整：就診結束后及時完成病歷書寫，不得遺漏關鍵信息（如主訴、現(xiàn)病史、診斷、處理意見等）。4.修改規(guī)范：紙質(zhì)病歷修改需用紅筆標注修改時間及修改人，電子病歷需保留修改痕跡，不得刪除原始記錄。5.隱私保護：不得泄露患者個人信息及隱私內(nèi)容，電子病歷需設置權限管理。（二）內(nèi)容與格式規(guī)范門診病歷應包括以下核心內(nèi)容（電子病歷需符合《電子病歷應用管理規(guī)范》）：1.主訴定義：患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間，體現(xiàn)“癥狀+時間”邏輯。要求：簡潔明了（一般不超過20字），能準確反映病情核心，如“咳嗽、咳痰3天，發(fā)熱1天”。2.現(xiàn)病史核心要素：起病時間、誘因、主要癥狀特點（部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、緩解/加重因素）、病情演變（進展或好轉）、伴隨癥狀、診療經(jīng)過（外院/本院檢查、用藥情況及效果）、一般情況（飲食、睡眠、大便、小便、體重變化）。要求：按時間順序描述，重點突出，與主訴相關聯(lián)，避免無關信息。3.既往史內(nèi)容：既往疾病史（如高血壓、糖尿病）、手術外傷史、藥物/食物過敏史、預防接種史、輸血史等。要求：注明疾病診斷時間、治療情況（如“高血壓5年，口服硝苯地平控釋片1片/日，血壓控制可”）；過敏史需記錄過敏原及反應（如“青霉素過敏，表現(xiàn)為皮疹”）。4.體格檢查基本要求：全面、有重點，記錄陽性體征及有意義的陰性體征（如“體溫38.5℃，咽部充血，雙側扁桃體Ⅱ度腫大，未見膿性分泌物”）。?？茩z查：根據(jù)科室特點記錄（如骨科記錄關節(jié)活動度、神經(jīng)系統(tǒng)記錄肌力肌張力）。5.輔助檢查內(nèi)容：就診時已完成的檢查（如血常規(guī)、胸片）結果，注明檢查時間及機構（如“____本院血常規(guī)：白細胞12.0×10?/L，中性粒細胞百分比85%”）。要求：未做的檢查需注明“未查”，避免遺漏。6.診斷要求：明確、規(guī)范，分主要診斷（本次就診的主要原因）、次要診斷（伴隨疾?。?；避免使用“待查”“原因待查”等模糊診斷（確需使用時，需注明下一步計劃，如“發(fā)熱待查：肺炎？建議胸部CT檢查”）。7.處理意見內(nèi)容：藥物治療（藥名、劑量、用法、療程）、輔助檢查（需注明檢查項目及目的，如“血常規(guī)+C反應蛋白（明確感染情況）”）、專科會診（如需）、隨訪要求（時間、內(nèi)容，如“1周后復查血常規(guī)，若咳嗽加重及時就診”）。要求：具體、可操作，符合醫(yī)療規(guī)范。（三）時限要求1.門診病歷（紙質(zhì)/電子）應在就診結束后30分鐘內(nèi)完成并簽名。2.急診病歷需在就診結束后1小時內(nèi)完成（特殊情況可延長至2小時，但需注明原因）。3.電子病歷需及時保存，避免未完成病歷丟失。三、督導管理機制（一）組織架構與職責分工1.醫(yī)院質(zhì)控管理委員會：職責：統(tǒng)籌制定門診病歷書寫與督導制度，審核督導標準，定期聽取質(zhì)控匯報，協(xié)調(diào)解決重大問題。組成：分管醫(yī)療副院長、醫(yī)務科主任、病案管理科主任、各臨床科室主任。2.臨床科室質(zhì)控小組：職責：負責科室內(nèi)部病歷質(zhì)量檢查（每日自查），督促醫(yī)務人員整改問題，向醫(yī)院質(zhì)控部門上報檢查結果。組成：科室主任（組長）、質(zhì)控員（1-2名，由高年資醫(yī)師擔任）。3.病案管理部門：職責：負責門診病歷的歸檔、保存（紙質(zhì)病歷保存期≥15年，電子病歷保存期≥30年），每月抽查門診病歷（抽查比例≥10%），匯總質(zhì)量問題并反饋。（二）督導方式與頻率督導方式頻率內(nèi)容定期全面檢查每月1次覆蓋所有門診科室，檢查病歷書寫規(guī)范、時限、內(nèi)容完整性等隨機抽查每周1次抽取當天/近期門診病歷（每科室≥5份），重點檢查診斷準確性、處理意見合理性專項督查每季度1次針對突出問題（如主訴不規(guī)范、現(xiàn)病史遺漏）開展專項檢查（三）督導內(nèi)容與標準督導內(nèi)容需對照《病歷書寫基本規(guī)范》及醫(yī)院《門診病歷書寫細則》，具體標準如下：項目合格標準不合格示例主訴簡潔（≤20字），體現(xiàn)“癥狀+時間”“感冒發(fā)燒”（未提時間）、“咳嗽3天，伴發(fā)熱、乏力、鼻塞”（冗余）現(xiàn)病史包含起病誘因、癥狀特點、診療經(jīng)過、一般情況“患者咳嗽，來院就診”（未提時間、誘因、診療經(jīng)過）診斷明確（主要診斷+次要診斷），避免模糊表述“發(fā)熱待查”（未注明下一步計劃）、“肺炎”（未區(qū)分社區(qū)獲得性/醫(yī)院獲得性）處理意見藥物治療（藥名、劑量、用法）、檢查（項目、目的）、隨訪（時間、內(nèi)容）具體“給予止咳藥”（未寫藥名）、“建議復查”（未寫復查時間/項目）時限門診病歷≤30分鐘完成，急診≤1小時就診后2小時未完成病歷，未注明原因簽名醫(yī)務人員親筆簽名（電子病歷需電子簽名）代簽名、未簽名、電子病歷無簽名四、質(zhì)量持續(xù)改進（一）反饋與整改機制1.即時反饋：督導中發(fā)現(xiàn)的問題（如病歷未及時完成、內(nèi)容遺漏），需當場告知醫(yī)務人員并要求立即整改。2.定期反饋：每月5日前，病案管理部門將上月門診病歷質(zhì)量檢查結果匯總，以書面形式反饋至各科室（內(nèi)容包括：科室合格率、主要問題、典型案例）。3.整改跟蹤：科室收到反饋后，需在3個工作日內(nèi)制定整改措施（如針對“主訴不規(guī)范”問題，開展科室內(nèi)部培訓），并報醫(yī)務科備案。醫(yī)務科需在1個月內(nèi)跟蹤整改效果，未達標者需重新整改。（二）培訓與教育1.崗前培訓：新入職醫(yī)務人員（醫(yī)師、護士）需完成“門診病歷書寫規(guī)范”崗前培訓（時長≥4小時），考核合格后方可上崗。2.定期培訓：每年開展2次全院性門診病歷書寫培訓（采用“講座+案例分析”模式），重點講解最新規(guī)范（如電子病歷修改要求）及常見問題（如現(xiàn)病史采集技巧）。3.個性化指導：針對多次出現(xiàn)病歷質(zhì)量問題的醫(yī)務人員，由科室質(zhì)控員進行一對一指導（如現(xiàn)場示范主訴書寫）。（三）考核與激勵1.考核指標：將門診病歷質(zhì)量納入醫(yī)務人員績效考核，占比≥10%（指標包括：病歷合格率、整改及時性、投訴率）。2.激勵措施：年度“病歷書寫優(yōu)秀個人”：評選10名（占門診醫(yī)師總數(shù)5%），給予獎金獎勵（≥1000元）及證書。年度“病歷質(zhì)量優(yōu)秀科室”：評選3個科室，給予科室獎金（≥5000元）及錦旗。3.處罰措施：病歷合格率＜80%的科室，扣減科室當月績效的5%；個人病歷合格率＜70%的，扣減當月獎金的10%，并取消當年評優(yōu)資格；因病歷書寫不規(guī)范導致醫(yī)療糾紛或事故的，按照《醫(yī)療質(zhì)量安全責任追究辦法》嚴肅處理。五、保障措施（一）制度保障1.修訂完善《醫(yī)院門診病歷書寫細則》《門診病歷督導管理辦法》，明確書寫規(guī)范、督導流程及考核標準。2.將門診病歷質(zhì)量納入《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》考核，與科室主任任期目標掛鉤。（二）技術保障1.優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)：設置規(guī)范模板（如主訴、現(xiàn)病史模板），避免遺漏核心要素；增加“時限提醒”功能（如就診后25分鐘提醒“請及時完成病歷”）；保留修改痕跡（電子病歷修改需顯示修改人、修改時間及修改內(nèi)容）。2.推廣“結構化電子病歷”：采用模塊式錄入（如主訴模塊、現(xiàn)病史模塊），提高書寫效率及規(guī)范性。（三）人員保障1.配備專職質(zhì)控人員：病案管理科需配備2-3名專職質(zhì)控員（要求：中級以上職稱，具有5年以上臨床經(jīng)驗），負責門診病歷督導工作。2.加強質(zhì)控員培訓：每年開展1次質(zhì)控員業(yè)務培訓（時長≥8小時），內(nèi)容包括：病歷書寫規(guī)范更新、督導技巧提升。六、附則1.